三维超声引导下经房间隔穿刺消融左心室前乳头肌室性早搏

龙德勇 孙莉萍 王琎 喻荣辉 汤日波 桑才华 蒋晨曦 李松南 胡宇才 杜昕 董建增 马长生



·临床研究·

三维超声引导下经房间隔穿刺消融左心室前乳头肌室性早搏

龙德勇 孙莉萍 王琎 喻荣辉 汤日波 桑才华 蒋晨曦 李松南 胡宇才 杜昕 董建增 马长生

目的 探讨左心室前乳头肌起源的室性早搏(premature ventricular contraction, PVC)消融特征。方法 纳入2015年1月至2016年6月北京安贞医院收治的10例左心室前乳头肌起源的PVC/室性心动过速(ventricular tachycardia，VT)，采用三维电解剖标测系统联合三维心腔内超声技术，术中经三维超声证实有效靶点位于左心室前乳头肌，完成电生理标测和消融。分析该部位起源的PVC/VT的心电图特征、腔内靶点图特点、解剖结构等消融特点。结果 10例患者均成功消融，随访12个月1例复发，均未出现相关并发症。靶点分别位于乳头肌近腱索处1 例、中段4例及基底部5例;7例位于间隔前乳头肌，3例位于游离壁乳头肌;1例穿刺右侧股动脉，9例经右侧股静脉入径，穿刺房间隔顺行法消融成功。早搏QRS波时限(152.80±11.72)ms，其中6 例患者在PVC/VT时靶点处可记录到提前的高频电位。结论 左心室前乳头肌起源PVC/VT心电图有别于左前分支起源PVC/VT的特征，经房间隔穿刺途径容易到达靶点位置，应用三维超声可准确定位左心室前乳头肌起源室性心律失常消融靶点。

前乳头肌； 三维超声； 房间隔穿刺

室性早搏/室性心动过速(premature ventricular contraction/ventricular tachycardia， PVC/VT)是近年心脏电生理研究的热门领域，起源于乳头肌这一特殊结构的室性心律失常因其解剖结构和独特的电生理特征，逐渐受到关注。本文旨在探讨左心室前乳头肌(left anterior papillary muscle，LAPM)起源的PVC/VT消融特征和应用三维电解剖标测系统(CARTO3，biosense webster)联合三维超声技术(cartosound)在治疗这一心律失常方面的优势。

1 对象与方法

1.1 研究对象

纳入2015年1月至2016年6月北京安贞医院所有三维超声证实为LAPM起源的PVC/VT患者共10例。9例患者为初次手术，1例曾在外院于二维X线指导下采用非盐水灌注导管消融失败。10例患者均完善常规术前检查、心电图和心脏超声。术前停用抗心律失常药物至少5个半衰期。

1.2 电生理研究

1.2.1 模型构建 经左股静脉穿刺，置入11 F Cordis短鞘，经短鞘送三维超声导管(SoundStar导管，强生公司，美国)至中位右心房，在贴近间隔峡部进行呼吸门控训练，训练完成后构建心室模型。构建右心室：足位(INF)下超声扇面1点钟方向，此扇面为Homeview扇面，构建超声下Homeview扇面、间隔扇面、游离壁扇面下的右心室及右心室流出道解剖结构，初步构建右心室及右心室流出道。构建左心室及乳头肌：超声扇面显示右心室流出道长轴扇面，旋转超声导管扇面由左心室顶部下压至左心室底部，选取乳头肌清晰扇面，构建左心室前乳头肌、后乳头肌长轴解剖模型(长轴扇面)。将超声导管卡于右心室流出道下His束附近。顺时钟方向旋转超声导管手柄，可见扇面由心尖至基底部，选取清晰扇面构建LAPM、后乳头肌短轴解剖模型(短轴扇面)。长轴、短轴结合，构建左心室及乳头肌解剖模型(图1)。超声下建立LAPM模型后，分析靶点解剖学特征。

图1 构建左心室乳头肌解剖模型 A：超声下可见乳头肌清晰形态；B：三维标测系统下直接以超声引导建立左心室和乳头肌模型

1.2.2 标测和消融 采用Navistar Smart Touch导管(强生公司，美国)，PVC/VT发作下进行激动标测，标记最早激动点，记录心电特征。于最早激动点消融至少60 s，至PVC不再出现或VT终止，由三维超声同步证实最终消融有效靶点的部位。静脉滴注异丙肾上腺素并观察10 min，确定PVC/VT消失，视为手术终点。分析心电特征并统计QRS波宽度和形态特征，起源部位的腔内电位特征。

1.3 随访

全部患者随访6个月。不同患者3个月、6个月、12个月时分别行24 h动态心电图(Holter)检查，结合症状，确认有无心律失常发作。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 消融情况

共收治10例起源于LAPM的PVC/VT患者，其中男性6例，平均年龄(47.1±10.59)岁(表1)。10例患者全部消融成功，消融靶点由三维超声同步证实位于LAPM(图2)。采用35 W、43℃、冷盐水灌注下消融，累积消融时间(106.7±23.9)s。所有患者随访12个月，1例患者复发，所有患者均无相关并发症发生。

2.2 解剖学分析

1例穿刺右侧股动脉，9例经右侧股静脉入径穿刺房间隔进入左心室达到消融靶点。消融靶点7例位于间隔前乳头肌，3例位于游离壁乳头肌；消融靶点5例位于乳头肌基底部，1例临近腱索端，4例位于乳头肌中段(图3)。

表1 患者基本信息

注：PVC，室性早搏；VT，室性心动过速；CAD，冠状动脉疾病；HP，幽门螺旋杆菌

图2 消融时超声同步观察消融导管位于乳头肌位置，贴靠良好

图3 前乳头肌分段示意图 前乳头肌从腱索到基底部均分为三段：腱索端、中段和基底部，图中分别标注了各部位心律失常的发生例数

2.3 心电图分析

10例体表心电图PVC/VT QRS波均呈右束支传导阻滞(RBBB)图型，伴电轴右偏且向下。肢体导联：Ⅰ与aVL导联呈rS型；Ⅱ、Ⅲ、aVF导联主波向上，Ⅱ导联rS或Rs型，Ⅲ导联呈qR型，aVF导联R波为主，正向波幅度高于窦性心律图；aVR导联呈qR型，aVL导联呈rS型。胸导联：V1、V2导联呈qR型，V2导联q波更小，V4～V6导联正负双向，负向波依次加深。QRS波时限(152.80±11.72)ms，下壁导联和V1、V2导联可见切迹(图4)。10例患者消融有效靶点处，4例记录不到高频电位，6例可记录到高频电位(图5)。

3 讨论

乳头肌起源的心律失常约占室性心律失常的5%。起源于前乳头肌的心律失常更少见[1-4]。LAPM位于左心室外侧壁，从腱索到心室壁等分为三段(图3)，靠近腱索处为腱索端，靠近游离壁侧为基底部。基底部宽广，覆盖前侧壁、侧壁和后侧壁。

图4 室性早搏、室性心动过速发作时体表心电图特征，并与对应窦性心律对比

图5 消融有效靶点的电位图，可见负向起始的高频电位

3.1 起源于LAPM的PVC/VT的电生理特点

LAPM与左前分支解剖位置临近，心电图有时相似难以区分，有将LAPM起源的PVC/VT当成左前分支VF反复在室间隔区标测浦肯野电位消融失败的情况发生[5]。Good等[3]研究结果表明，LAPM起源的PVC/VT体表心电图QRS波呈RBBB图形伴电轴右偏且朝下，较既往研究的临近左前分支起源PVC/VT的QRS波更宽大，这个可以作为心电图上区分二者的依据。

10例患者消融的有效靶点处，4例记录不到高频电位，6例可记录到高频电位。Doppalapudi等[6]认为左后分支VT，无论在窦性心律下还是VT时,其前面均有浦肯野电位，而乳头肌PVC，只在窦性心律下部分可记录到浦肯野电位，室性心律失常时则不能记录到浦肯野纤维，从而推测乳头肌PVC并非浦肯野纤维起源，是起源于肌肉组织。但Good等[3]认为部分可记录到类似浦肯野纤维的高频电位，Yokokawa等[7]则认为这种高频电位是消融成功的重要标志。本研究支持此观点，发现仍有部分PVC成功靶点处存在高频电位，但其与传统浦肯野纤维电位存在区别，振幅更低且碎裂，并非传统浦肯野纤维，可能是预测成功消融的特征性靶点，其成分可能为此处的肌肉组织异常兴奋所致[8]，但这个假说尚需进一步研究证实。

3.2 起源于LAPM的PVC/VT的消融特点

LAPM解剖学特点：LAPM为椎形肌肉组织，导管悬空难以稳定贴靠；前组乳头肌临近心室侧壁、心室中腱索、瓣膜等结构影响导管贴靠和到位，因此导致在该区域内导管操作困难，乳头肌之间、心室前侧壁缝隙样结构，仅凭电位和模糊解剖指示，导管到位后再次精确回到原始位置有难度。三维超声技术是二维影像和三维标测的结合，更重要在于超声直视乳头肌清晰可靠，而且可以在三维标测系统中将乳头肌三维结构准确地重建出来，同时三维模型和超声扇面下同步确认导管位置，明确标测和消融位点，到底是位于乳头肌的基底部还是其他部位，并且允许在三维和心脏超声切面上同时标定靶点位置，以便之后实现反复精确到位，实现尝试不同导管到位方式以寻求最佳稳定贴靠消融。这是三维超声导管优于普通二维超声的地方[5,9]。

已有报道显示，穿刺房间隔法导管贴靠更好，但到达乳头肌的中间及心尖段(左心室乳头肌的基底段)时需使用逆行穿刺动脉进入法[5,10]。前乳头肌PVC/VT的射频消融多采用动脉逆行法。逆行法即时成功率100%，但存在40%的复发率[11]。本研究，多数采用顺行穿刺房间隔法完成，提示该途径可能是消融此类心律失常的重要方法。考虑到前乳头肌更靠近左侧游离壁，顺行后经过二尖瓣环结构支撑导管，更有利于导管的稳定。

相比于左前分支起源的PVC，LAPM PVC/VT时QRS波更宽且存在顿挫。LAPM PVC/VT发生心律失常时靶点图部分存在不同于浦肯野电位的高频电位，可能是消融成功的指示电位。三维超声技术有助于展示乳头肌构型，确认消融靶点和到位。前乳头肌PVC顺行穿刺房间隔到位消融贴靠稳定，推荐采用此入径消融此处心律失常。

本研究的样本量有限，但心电图特征的共性较为明显，具有参考意义；由于样本量少且随访时间不长，目前未发现乳头肌功能不良、房室瓣反流、血栓栓塞等并发症，但仍需更长期的随访和观察更多的病例。

[1] Kim YH, Xie F, Yashima M, et al. Role of papillary muscle in the generation and maintenance of reentry during ventricular tachycardia and fibrillation in isolated swine right ventricle. Circulation, 1999, 100(13): 1450-1459.

[2] Yamada T, Doppalapudi H, McElderry HT, et al. Electrocardiographic and electrophysiological characteristics in idiopathic ventricular arrhythmias originating from the papillary muscles in the left ventricle: relevance for catheter ablation. Circ Arrhythm Electrophysiol, 2010, 3(4): 324-331.

[3] Good E, Desjardins B, Jongnarangsin K, et al. Ventricular arrhythmias originating from a papillary muscle in patients without prior infarction: a comparison with fascicular arrhythmias. Heart Rhythm, 2008, 5(11): 1530-1537.

[4] Keating VP, Cooley R, Jackman WM. Anterolateral papillary muscle ventricular tachycardia. Heart Rhythm, 2014, 11(5): 907-908.

[5] Yamada T, McElderry HT, Okada T, et al. Idiopathic focal ventricular arrhythmias originating from the anterior papillary muscle in the left ventricle. J Cardiovasc Electrophysiol, 2009, 20(8): 866-872.

[6] Doppalapudi H, Yamada T, McElderry HT, et al. Ventricular tachycardia originating from the posterior papillary muscle in the left ventricle: a distinct clinical syndrome. Circ Arrhythm Electrophysiol, 2008, 1(1): 23-29.

[7] Yokokawa M, Kim HM, Baser K, et al. Predictive value of programmed ventricular stimulation after catheter ablation of post-infarction ventricular tachycardia. J Am Coll Cardiol, 2015, 65(18): 1954-1959.

[8] Sun L, Dong JZ, Du X, et al. Prophylactic atropine administration prevents vasovagal response induced by cryoballoon ablation in patients with atrial fibrillation. Pacing Clin Electrophysiol, 2017，40(5)：551-558.

[9] Seiler J, Lee JC, Roberts-Thomson KC, et al. Intracardiac echocardiography guided catheter ablation of incessant ventricular tachycardia from the posterior papillary muscle causing tachycardia--mediated cardiomyopathy. Heart Rhythm, 2009, 6(3): 389-392.

[10] Liu XK, Barrett R, Packer DL, et al. Successful management of recurrent ventricular tachycardia by electrical isolation of anterolateral papillary muscle. Heart Rhythm, 2008, 5(3): 479-482.

[11] Rubino AS, Onorati F, Serraino GF, et al. Transmitral approach to monopolar radiofrequency ablation of inferior papillary muscle for refractory ischemic ventricular tachycardia. Tex Heart Inst J, 2010, 37(3): 371-372.

Three-dimensional ultrasound guided catheter ablation of premature ventricular components originating from left anterior ventricular papillary muscles via transspetal puncture

LONGDe-yong,SUNLi-ping,WANGJin,YURong-hui,TANGRi-bo,SANGCai-hua,JIANGChen-xi,LISong-nan,HUYu-cai,DUXin,DONGJian-zeng,MAChang-sheng.

DepartmentofCardiology,BeijingAnzhenHopital,CapitalMedicalUniversity,Beijing100029,China

Objective To investigate ablation characteristics of PVC/VT originating from left ventricle anterior papillary muscles. Methods This study included 10 patients of PVC/VT originating from left ventricle anterior papillary muscles from January 2015 to June 2016 in Beijing Anzhen Hospital. Electrophysiological mapping and radiofrequency ablation were completed using three-dimensional anatomical mapping system combined with three-dimensional intracardiac ultrasound technology. ECG and abaltion target diagram characteristics as well as the special anatomy were explored. Results All the 10 patients were successfully ablated and followed up for 12 months.One patient had recurrence within 12 months and no complications were recorded. The target sites localized at the tip (n=1),middle portion(n=4)or the base(n=5)of the LV-APM.Among 7 patients, the target sites were located at the anterior septal papillary muscle and in 3 patients were located in the free papillary muscle.9 patients were successfully ablated via anterograde trans-septal catheterization after the failure of retrograde approach. Premature QRS wave time were 152.80±11.72 ms and 6 patients presented sharp potential at the targets during PVC/VT.Conclusions PVC/VT originating from left ventricle anterior papillary muscles have similar ECG and diagram characteristics that is different from which originating from left anterior fascicle. It is recommended to get the target via transseptalpuncure approach. Ablation target could be clearly positioned by three-dimensional intracardiac ultrasound technology.

Papillary Muscles； Cartosound； Transseptal puncture

10.3969/j.issn.1004-8812.2017.06.004

北京市博士后基金支持(2015ZZ-64)

100029 北京，首都医科大学附属北京安贞医院心内科

龙德勇与孙莉萍对本文具有同等贡献

R541.7 R654.2

2017-03-18)