氢吗啡酮联合腰方肌阻滞在老年腹腔镜结肠癌根治术患者术后镇痛中的应用效果观察

曾昭平，龙翔，谢晓燕，朱果，丁波，唐平

1 自贡市精神卫生中心麻醉科手术室，四川自贡 643020；2 西南医科大学附属医院麻醉科；3 成都医学院

结肠癌是临床常见的消化系统恶性肿瘤，呈息肉状和溃疡性病灶。结肠癌细胞随着肠壁环形发展，并可向患者的肠壁深层部位浸润，癌细胞会迅速转移至全身，病情迅速进展，危及患者的生命［1-2］。对于发病早期及未出现远端转移的结肠癌患者首选结肠癌根治术治疗，腹腔镜手术由于创伤性小、术后康复快、切除效果好等优点，已成为结肠癌根治术的首选治疗方式［3］。但结肠癌根治术作为胃肠外科复杂程度较高的手术，不可避免给患者造成较大创伤，患者术后出现剧烈的疼痛感和较强的应激反应，影响患者术后的预后效果。随着麻醉技术的发展，局部神经阻滞逐渐用于术后镇痛治疗中［4］。腰方肌阻滞是临床常用的一种局部神经阻滞方法，将局麻药注入患者的腰方肌平面，阻滞腹部皮神经侧支而发挥镇痛效果，但单纯的腰方肌阻滞对于腹腔镜结肠癌根治术患者术后的镇痛存在效果不足的问题［5］。氢吗啡酮是吗啡类衍生物，具有良好的镇痛镇静效果，可对各型手术术后镇痛发挥较好作用［6］。本研究以老年腹腔镜结肠癌根治术患者为对象，给予氢吗啡酮联合腰方肌阻滞治疗，评估对患者术后疼痛程度及应激反应的缓解效果。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2020年1月—2022年12月本院收治的120例老年结肠癌患者，纳入标准：①经肠镜、组织病理活检确诊为结肠癌患者，符合《中国结直肠癌诊疗规范》［7］中标准，年龄>60岁；②均接受腹腔镜结肠癌根治术治疗；③患者对腰方肌阻滞治疗能够耐受；④患者对氢吗啡酮镇痛药物无禁忌证；⑤手术方案和麻醉方案取得患者的知情同意。排除标准：① 手术禁忌证患者；② 术中及术后出现严重并发症；③ 严重的心、肝、肾功能不全患者；④患者术后意识模糊；⑤中途自愿退出的患者。将患者随机分为观察组、对照组各60例，观察组男33例、女27例，年龄60~85（71.27 ± 4.28）岁，肿瘤分期：Ⅰ期23例、Ⅱa期21例、Ⅱb期16例，美国麻醉医师协会（ASA）分级：Ⅰ级19例、Ⅱ级30例、Ⅲ级11例；对照组男31例、女29例，年龄60~85（72.80 ± 4.56）岁，肿瘤分期：Ⅰ期20例、Ⅱa期25例、Ⅱb期15例；ASA分级：Ⅰ级20例、Ⅱ级27例、Ⅲ级13例。两组一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），本研究获医院伦理委员会通过（2020004）。

1.2 镇痛方案 两组均采用腹腔镜结肠癌根治术治疗，患者入室后常规进行心电监护。麻醉诱导采取咪达唑仑注射液（江苏恩华药业股份有限公司，规格：2 mL∶10 mg，国药准字H10980025）0.05 mg/kg、枸橼酸芬太尼注射液（国药集团工业有限公司廊坊分公司，规格：2 mL∶0.1 mg，国药准字H20123298）0.5 μg/kg、丙泊酚注射液（AstraZeneca UK Limited，规格：20 mL∶200 mg，国药准字H20130535）3 mg/kg、苯磺酸阿曲库铵注射液（江苏恒瑞药业股份有限公司，规格：5 mL∶10 mg，国药准字H20070238） 0.15 mg/kg。麻醉诱导完成后进行机械通气插管，通气参数：潮气量10~12 mL/kg、氧气流量1.5 L/min。麻醉维持给药：枸橼酸芬太尼注射液0.3 μg/（kg•h）、丙泊酚注射液1 mg/（kg•h）、盐酸罗哌卡因注射液（齐鲁制药有限公司，规格：10 mL∶50 mg，国药准字H20153781）5 mg/（kg•h）。对照组以腰方肌阻滞术后镇痛，手术完成待患者苏醒后，患者取平卧位进行腰方肌阻滞操作，首先垫高患者的腰部，进行局部皮肤消毒，采用KR-E80型彩色多普勒超声诊断仪（徐州市凯尔医学仪器有限公司）对患者的肋下缘至髂嵴进行扫查，扫查完成后再将探头向尾倾斜继续探查，直至在L4平面可清晰显示患者的腰方肌，并能识别患者的腰大肌和脊旁肌。然后在确认的腰方肌平面进行穿刺，穿刺深度为进入患者的腰方肌筋膜平面。超声下确认穿刺达到目标深度后，先注入0.9%氯化钠注射液2 mL，回抽无气、无血液后，注入20 mL浓度为0.25%罗哌卡因注射液。观察组采用氢吗啡酮联合腰方肌阻滞术后镇痛，腰方肌阻滞操作方案同对照组，患者在穿刺后注入盐酸氢吗啡酮注射液（宜昌人福药业有限公司，国药准字H20120094，规格：5 mL∶5 mg）5 mL+0.25%罗哌卡因注射液20 mL组成的混合液，其他操作均同对照组。

1.3 效果评价 ①术后镇痛效果：采用视觉模拟评分量表（VAS）对术后2、6、12、24 h的疼痛程度进行评估对比，该量表得分0~10分，0分为无痛，10分为剧烈无法忍受的疼痛感，分值越低疼痛程度越轻［8］。②血气指标：在术后1、24 h采用BG-800型血气分析仪（梅州康立医疗器械公司）检测患者血氧分压（PO2）、血二氧化碳分压（PCO2）、血氧饱和度（SpO2）水平。③术后应激反应指标：于术后1、24 h采集患者空腹静脉血3 mL，以TH-L05型实验室高速离心机（上海拓赫仪器设备有限公司）离心分离，参数：离心时间15 min、转速3 500 r/min、半径5 cm，分离后的血清学标本以酶联免疫吸附试验法检测患者的去甲肾上腺素（NE）、皮质醇（Cor）、儿茶酚-O-甲基转移酶（CMOT）水平，检测仪器为SuPerMax 3000FA型多功能酶标仪（上海闪普科学仪器厂），试剂盒购置于广州奥瑞达生物科技有限公司。④术后预后效果评分：于术后1、24 h采用简易精神状态量表（MMSE）、舒适状况量表（GCQ）及日常生活活动能力量表（ADL）评估患者的术后预后效果，MMSE量表得分0~30分，分值越高患者的精神状态越好［9］。GCQ量表得分范围0~100分，分值越高患者的舒适状况越好［10］。ADL得分范围0~100分，分值越高患者的日常活动功能越好［11］。⑤不良反应发生率：观察不良反应，比较两组不良反应发生率。

1.4 统计学方法 采用SPSS26.0统计软件。计量资料符合正态分布以表示，组间比较行t检验，重复测量数据比较用重复测量方差分析；计数资料以例（%）表示，比较行χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术后疼痛程度评分比较 观察组术后2、6、12、24 h的VAS低于对照组（P均<0.05），见表1。

表1 两组术后疼痛程度评分比较（）

表1 两组术后疼痛程度评分比较（）

注：与对照组同时点比较，*P<0.05。

组别观察组对照组VAS（分）术后24 h 1.09 ± 0.38*1.64 ± 0.49 n 术后12 h 1.77 ± 0.49*2.52 ± 0.61术后2 h 6.78 ± 1.56*7.79 ± 1.64术后6 h 4.36 ± 1.01*5.25 ± 1.19 60 60

2.2 两组血气指标比较 术后24 h，两组各项血气指标均显著改善，观察组PO2、SpO2水平高于对照组，PCO2水平低于对照组（P均<0.05），见表2。

表2 两组术后血气指标比较（）

表2 两组术后血气指标比较（）

注：与对照组同时点比较，*P<0.05。

组 别观察组术后1 h术后24 h对照组术后1 h术后24 h n PO2（mmHg）PCO2（mmHg）SpO2（%）60 52.39 ± 6.02 83.12 ± 9.28*55.67 ± 6.17 31.83 ± 4.95*85.05 ± 3.93 96.73 ± 2.97*60 85.73 ± 3.76 92.42 ± 3.18 53.19 ± 6.18 75.72 ± 8.27 55.08 ± 6.92 39.92 ± 5.54

2.3 两组术后应激反应水平比较 术后24 h，两组应激反应指标均降低，观察组氧化应激指标NE、Cor、CMOT水平低于对照组（P均<0.05），见表3。

表3 两组术后应激反应指标比较（）

表3 两组术后应激反应指标比较（）

注：与对照组同时点比较，*P<0.05。

组 别观察组术后1 h术后24 h对照组术后1 h术后24 h n NE（μmol/L）Cor（ng/mL）CMOT（ng/mL）60 7.98 ± 1.65 3.22 ± 0.69*75.12 ± 8.93 42.25 ± 5.95*124.47 ± 15.38 69.42 ± 8.07*60 123.30 ± 14.93 82.15 ± 9.26 7.90 ± 1.68 4.15 ± 0.85 74.18 ± 8.87 50.37 ± 6.24

2.4 两组预后效果评分比较 术后24 h，观察组MMSE、GCQ、ADL评分均高于对照组（P均<0.05），见表4。

表4 两组术后预后效果评分比较（分，）

表4 两组术后预后效果评分比较（分，）

注：与对照组同时点比较，*P<0.05。

组 别观察组术后1 h术后24 h对照组术后1 h术后24 h n MMSE GCQ ADL 60 19.01 ± 3.78 27.02 ± 2.62*65.12 ± 6.28 89.15 ± 9.15*60.35 ± 7.23 83.21 ± 8.92*60 60.95 ± 7.72 77.24 ± 8.26 19.53 ± 3.65 25.22 ± 2.90 66.29 ± 6.39 80.23 ± 9.03

2.5 两组不良反应发生率比较 观察组出现头晕恶心2例，口干2例，心律失常2例，低血压2例，不良反应发生率为13.33%（8/60）；对照组分别为2、1、1、1例，不良反应发生率为8.33%（5/60），两组不良反应发生率差异无统计学意义（P>0.05）。

3 讨论

随着社会工作压力的增加，不良生活习惯的养成，以及各种基础疾病的影响，结肠癌在临床上的发病率逐年升高，且以老年人群最为常见，已成为胃肠外科最常见的恶性肿瘤之一。对于有手术治疗指征的结肠癌患者，采取手术治疗是最为有效的手段，以腹腔镜结肠癌根治术最为常用［12］。虽然腹腔镜手术的微创程度高，术后康复快，但作为复杂的外科手术，仍不可避免对患者造成较剧烈的疼痛感，随着麻醉药效的消退，患者术后疼痛感愈发剧烈，应激反应水平升高，影响患者术后的康复效果和舒适度［13］。腰方肌阻滞是新型局部神经阻滞方法，通过超声引导定位，在患者的腰方肌平面注入局麻药物，药物通过腰方肌筋膜间向四周扩散，阻断患者腹部神经传导功能，进而可减少患者手术区域的痛觉传导，降低患者的术后疼痛感［14］。为了获得更好的术后镇痛效果，以腰方肌阻滞治疗为基础结合相应的镇痛药物干预，是目前腹腔镜结肠癌根治术术后镇痛治疗的新思路。

本研究观察组在腰方肌阻滞治疗同时给予氢吗啡酮进行镇痛治疗干预，取得良好效果，表现为患者在术后2、6、12、24 h的VAS评分均低于对照组，表明氢吗啡酮的辅助应用能降低患者术后的疼痛程度。这是因为氢吗啡酮是吗啡的衍生物，给药后能在体内迅速发挥药效，并能强效作用于患者的中枢神经系统，发挥临床满意的镇痛镇静效果［15］。氢吗啡酮作为阿片受体激动剂，对μ及κ阿片受体均有高亲和力，其镇痛效果比吗啡强5~10倍，还可诱导激活中枢副交感神经，使患者进入轻度的拟睡眠状态，降低患者对痛觉刺激的敏感性，由此患者术后的VAS评分降低［16］。因此，通过氢吗啡酮与腰方肌阻滞的联用进一步提升腹腔镜结肠癌根治术患者术后镇痛镇静效果，且氢吗啡酮的使用可有效弥补单纯腰方肌阻滞治疗的镇痛效果不足问题。在患者的血气指标比较中，观察组PO2、SpO2高于对照组，PCO2低于对照组，表明氢吗啡酮可改善患者血气指标。氢吗啡酮的辅助应用获得更好镇痛镇静效果，减少患者术后应激反应对血液系统和呼吸系统的影响，改善患者的血气指标［17］。

手术创伤、疼痛刺激和手术局部炎症介质的释放均会导致患者的应激反应上调，导致患者的各项生理指标如血压、心率、血糖等出现异常，影响患者预后。NE是经典的应激反应指标，在应激反应发生的早期阶段，NE即可快速上升，并导致血管收缩和血压升高［18］。Cor是由肾上腺皮质合成的一种类固醇激素，在机体糖代谢和应激反应发生过程中扮演重要作用，当应激反应上调导致Cor升高后，会使患者的血压、体温、心率等出现异常［19］。CMOT是参与儿茶酚胺类物质代谢降解的重要酶类物质，可调节机体的多巴胺、肾上腺素、去甲肾上腺素水平，在应激反应发生过程中呈现高表达［20］。本研究中观察组治疗后的NE、Cor、CMOT水平低于对照组，表明氢吗啡酮的联合应用能够有效降低患者的应激反应，可能与氢吗啡酮对阿片μ受体的激动作用，进而抑制机体的痛觉感受器敏感化，减少各种疼痛刺激的神经传导过程，进而降低应激反应强度［21］。在术后预后效果评分对比中，观察组的MMSE、GCQ、ADL评分均高于对照组，表明氢吗啡酮的应用能够提高患者精神状态、舒适度和日常活动能力，得益于氢吗啡酮良好的镇痛效果，降低患者术后应激反应，提高患者预后康复效果。观察组增加氢吗啡酮治疗，不良反应未明显增加，提示该镇痛治疗方案的安全性良好。由于研究时间及纳入样本量的限制，本研究尚有不足之处，如在氢吗啡酮联合腰方肌阻滞治疗过程中氢吗啡酮不同剂量的选择对镇痛效果及患者康复效果的影响尚未进行深入研究，今后的临床实践中可继续开展相关研究，以弥补不足。

综上所述，氢吗啡酮联合腰方肌阻滞对老年腹腔镜结肠癌根治术患者有较好效果，可减轻术后疼痛，提升患者血气指标，下调应激反应水平，改善患者术后预后效果，且较为安全。