新型冠状病毒感染后综合征的营养干预研究进展

郑春辉，刘飞，房晶，唐高钰，林静

1 济南护理职业学院，济南 250102；2 山东省卫生健康委员会医疗管理服务中心

自2019年末新型冠状病毒肺炎（COVID-19）暴发以来，疫情持续蔓延，截至2023年3月12日，WHO报告全球确诊病例7.6亿例，死亡病例680万例。2023年1月5日国家卫生健康委员会在《新型冠状病毒感染诊疗方案（试行第十版）》中，将疾病名称改为新型冠状病毒（新冠）感染［1］。随着治愈人数的增加，康复过程中部分患者出现了以呼吸功能障碍、躯体功能障碍及心理障碍为主要表现的症候群，并持续存在数周或数月，严重影响患者的正常生活和工作。2022年4月WHO将其命名为新型冠状病毒感染后综合征（PCS），又称长新冠。诊断标准：确诊新冠感染后3个月或更长时间出现一系列症状，持续时间至少2个月，不能用其他疾病来解释，对日常生活造成不利影响，且可能随着时间的推移而波动或复发［2-4］。PAVLI等［5］报道住院新冠患者PCS患病率可达85%，而门诊和居家治疗的患者患病率仅为10%~35%。PCS表现为多种症状的组合，主要表现为乏力、睡眠障碍等不适。另外，还会出现呼吸困难、情绪低落及焦虑、胸痛、关节痛、认知障碍和慢性肾病等。这些症状的出现与病毒直接损伤组织器官、免疫紊乱、持续炎症反应有关［6］。WULF HANSON等［7］评估120万例有症状新冠患者资料，发现至少有三分之一的患者在患病3个月后出现疲劳伴身体疼痛或情绪波动、认知问题或呼吸道症状，女性比男性更易出现。住院患者中这些症状可持续9个月，非住院患者可持续4个月。15.1%的PCS患者在12个月时仍有症状存在。WILLI等［8］研究发现，PCS症状表现可涉及全身，主要有疲劳（39%~73%）、呼吸困难（39%~74%）、生活质量下降（44%~69%）、肺功能损害及肺纤维化（39%~83%）、心肌炎或心肌周围炎（3%~26%）、嗅觉和味觉功能障碍等。PCS的特征是营养不良、瘦体组织丢失和持续轻度炎症。新冠感染会导致严重的分解代谢、肌肉蛋白合成减少、骨骼肌质量和功能丧失，同时机体能量和营养需求增加，但由于新冠感染引起的食欲下降、味觉和嗅觉丧失、情绪低落和肠道菌群紊乱等问题，患者营养素摄入不足，易发生营养不良［9］。PIRONI等［10］调查发现，新冠感染患者营养风险和营养不良患病率分别达77%和50%；国内学者报道，65岁以上新冠感染患者中营养风险和营养不良患病率分别为27.5%和52.7%［11］。患者的营养状况在很大程度上决定了新冠感染的演变。营养不良会加重炎症反应，损害免疫功能，导致患者预后不良。合并基础疾病的人群，可因营养不良（如蛋白质、维生素D、微量元素缺乏等）导致免疫功能降低，增加新冠患病风险，同时更易发生PCS［12］。因此，恰当的营养状况评估（评估饮食摄入量、人体测量学和身体组成）及合理的营养饮食干预是确保患者尽早康复的核心策略。现就PCS的营养干预研究进展综述如下。

1 营养干预对PCS患者的价值

1.1 有利于肌肉质量的恢复和肌肉减少症的改善 肌肉减少症是一种进行性的全身性疾病，会导致肌肉量和功能的丧失。急性肌少症可在新冠感染期间发生，特别是在老年患者中，这对新冠后的功能恢复有直接影响［13］。重症新冠患者中激素的应用会增加肌肉蛋白分解。因此，营养干预以恢复肌肉量是新冠后综合征管理的一个重要方面。一项荟萃分析评估了营养干预对老年人肌肉质量、肌肉力量和身体表现的改善作用，结论是在抗阻训练的基础上补充蛋白质可用于增加肌肉质量和肌肉力量［14］，建议健康老年人每日最低蛋白质需要量为0.83 g/kg体质量。此外，补充亮氨酸、β-羟基-β-甲基丁酸或肌酸也能促进PCS患者的肌肉量恢复，从而有利于更快的全身康复。

1.2 调节肠道菌群 病毒直接侵犯肠黏膜及抗病毒抗感染等治疗药物的影响，可导致新冠患者的肠道菌群构成发生改变，表现为肠道的乳酸杆菌、双歧杆菌等有益菌减少。肠道菌群失调可导致肠道细菌异位，导致继发感染。ZUO等［15］研究发现，“长新冠”患者消化道症状很可能与肠道菌群失调有关。因此要重视微生态制剂和营养干预在维持肠道微生态平衡中的作用。

1.3 减轻新冠后疲劳综合征 新冠患者治愈后，部分患者可出现慢性疲劳综合征（CFS），且持续时间较长，对生活质量影响很大。有研究发现，某些营养素（如B族维生素、维生素C、钠、镁、锌、叶酸、左色氨酸、必需脂肪酸和辅酶Q10）的缺乏可能通过增加氧化应激在CFS症状的严重程度和进展中发挥重要作用［16］。补充糖磷脂、抗氧化剂及维生素可改善CSF患者的整体疲劳评分。因此，适当的营养补充，包括必需脂肪酸和抗氧化剂，或以平衡饮食形式给予这些营养素，有助于控制或缓解新冠后疲劳综合征。

1.4 改善心理健康 PCS对心理健康的影响常见，如焦虑、抑郁、创伤后应激障碍（PTSD）和认知障碍等。近年来，营养和心理健康的关系受到极大关注。研究发现，健康志愿者食用高升糖指数食物会增加抑郁症的发生率［17］。过量摄入饱和脂肪酸、反式脂肪酸和精制碳水化合物会引起认知能力和海马功能障碍，致使心理健康受损。富含ω-3脂肪酸的饮食上调了参与维持动物突触功能的可塑性基因，并增强了人类的认知功能。因此，富含水果和蔬菜以及鱼油等生物活性物质成分、低反式脂肪酸和精制碳水化合物的整体健康饮食，可增强心理健康，在新冠后综合征的康复中发挥重要作用。

2 PCS的营养干预策略

2.1 积极进行营养筛查与评估 对新冠感染及PCS患者应积极进行营养筛查，以便尽早发现营养问题，这是进行营养干预的基础。国内新冠感染营养方案中推荐采用NRS2002或NUTRIC评分来进行营养筛查。NRS2002≥3分或NUTRIC评分≥5分表明患者存在营养风险［18-19］。对有营养风险的患者要进行营养评定。营养评定应当从基础疾病状况、应激程度、炎症反应、能量消耗、消化道功能、器官代谢状况等多维度进行。传统的营养评定手段如病史和查体、人体测量、实验室检测是基础，部分新技术也可选择，如生物电阻抗人体成分分析、CT、MRI、超声测量骨骼肌含量等。这些技术在临床已得到较广泛应用，并取得较好效果，如人体成分分析可测定瘦体组织、脂肪含量和体液分布情况，较传统的体质量和BMI测定更具价值。PCS患者发生肌肉减少症的风险较高［13，20］。通过对助行、力量、爬楼梯和跌倒这些特征进行评分，确定是否存在肌肉减少症。SARC-F问卷可准确识别老年人肌肉减少症，该工具被证明具有中高特异性。另一个被广泛使用的指标是握力，握力较低表明活动能力较差，可较好地预测患者的临床结局。

2.2 合理进行营养干预 PCS的特征是营养不良、去脂体质量减少和低级别炎症。因此，PCS营养干预目标应侧重于纠正营养不足，以支持身体和功能状况以及心理健康的充分恢复。

2.2.1 合理选择膳食模式 中国营养学会建议，对于普通型或康复期患者，要补充足够的能量和优质蛋白质，并适当增加优质脂肪摄入，脂肪供能比达到总能量的25%~30%，多吃新鲜蔬菜和水果，保证充足饮水量。进食不足者、老年人及慢性病患者，可以通过营养强化食品、特殊医学用途配方食品或营养素补充剂补充［21］。研究表明，饮食模式可调节机体炎症反应和免疫系统功能。将特性不同食物组合在一个完整的膳食模式中，可作为PCS患者一种有价值的营养方式。地中海饮食的特点是含有许多具有抗炎和抗氧化活性的生物活性物质（如单不饱和脂肪酸和ω-3脂肪酸以及维生素、矿物质和植物化学物质等）。研究证实，地中海饮食对慢性低度炎症相关的疾病具有抗炎和免疫调节作用，坚持地中海饮食者患新冠后有更好临床结局［22］。因此，建议饮食中摄入更多植物性食物（如水果、蔬菜、全谷物和豆类）、优质动物蛋白（如鱼、瘦肉、家禽、鸡蛋和低脂奶酪）和以橄榄油为主要来源的脂肪。

2.2.2 适当供给能量 对于新冠感染患者，依据病情程度应给予20~30 kCal/（kg•d）能量，并尽快达到目标量［23］。多数患者在新冠感染期间有体质量下降，原因是由于味觉/嗅觉障碍、食欲不振、消化系统症状、炎症反应、发热等所致的摄入减少和消耗增加，因此恢复能量消耗和能量摄入之间的不平衡很重要。个体能量需求要依据年龄、性别、体质量、疾病状态来评估。增加能量供给可通过多种策略来实现，如增加每餐摄入量、少食多餐及口服营养补充剂等。能量供给时要注意碳水化合物和脂肪的比例。碳水化合物是机体主要的供能物质，但摄入过量会增加呼吸系统负担，还可引起高碳酸血症。对于感染新冠前超重或肥胖者，以及新冠后体质量增加的PCS患者，应控制能量摄入，进行有效减重干预。研究表明，超重/肥胖患者更易发生病毒感染，且感染后出现不良临床结局的风险更大［24］。

2.2.3 补充蛋白质 新冠病毒感染期间，可发生全身炎症反应综合征，从而影响肌肉蛋白合成，导致肌肉减少、功能减弱，重症患者使用激素也会增加肌肉蛋白分解。PCS患者应提高蛋白质供给量［建议1.0~1.5 g/（kg•d）］，以避免肌肉质量减少，以改善肌肉减少症。GIELEN等［25］荟萃分析发现，补充蛋白质有助于改善患者的肌肉质量、肌肉力量和身体机能。建议患者摄入植物和动物来源的优质蛋白质。进食不足时可通过口服营养补充剂（蛋白粉等）增加补充。优质蛋白质是抗炎饮食的重要成分，足够的优质蛋白质摄入有利于机体抗体产生。此外，某些氨基酸，如支链氨基酸、精氨酸和谷氨酰胺等，具有免疫调节作用，应充分补充。另有研究表明，白天摄入蛋白质可阻止机体自噬现象发生［26］。

2.2.4 补充脂肪酸 增加不饱和脂肪酸、ω-3脂肪酸摄入、减少反式脂肪酸的摄入量 研究发现，缺乏不饱和脂肪酸会增加机体对新冠病毒的易感性［27］。每天摄入1.5~3.0 g的ω-3脂肪酸，可以改善炎症。ω-3脂肪酸可抑制包膜病毒（如COVID-19）的病毒复制，从而可能降低新发感染的风险。含ω-3脂肪酸的肠内营养制剂能显著缩短患者ICU住院时间、机械通气时间，并降低死亡率。此外，应增加压榨橄榄油的食用，以提供足够的单不饱和脂肪酸、生育酚和多酚，这些脂肪酸已被证明具有抗炎和抗氧化特性［28］。LASSLE等［29］研究发现，高升糖指数饮食会增加抑郁发生率，摄入过量饱和脂肪酸、反式脂肪酸以及精制碳水化合物可引起认知能力降低和海马功能障碍。因此，减少反式脂肪酸的摄入量，有利于改善PCS患者心理健康状况。

2.2.5 供给适量微量元素和维生素 微量元素和维生素在调节免疫反应中起重要作用，缺乏微量元素和维生素会影响疾病的进程。新冠患者可发生多种微量营养素和维生素缺乏，如硒、铜、锌、维生素A、维生素C、维生素D、维生素E、叶酸等。这些微量营养素具有免疫调节、抗氧化、减轻炎症反应等作用，缺乏时对新冠的治疗和康复不利［30］。有研究调查了新冠住院患者的微量营养素状况，结果显示多种微量营养素缺乏，特别是维生素D和硒缺乏较为明显，发生率分别为76%和42%［31］。硒具有抗氧化、调节氧自由基平衡的作用。低硒含量的人群，新冠死亡率增加。维生素D可减少病毒的存活和复制，保持上皮细胞不受损伤，减轻新冠患者促炎因子的释放、增加ACE2水平。SEAL等［32］在队列研究中观察到，血液25（OH）D浓度与新冠相关的住院和病死率独立相关。对于PCS患者，B族维生素、维生素C、钠、钾、镁、锌、叶酸、必需脂肪酸等营养素缺乏可加重慢性疲劳症状，补充微量元素、维生素等营养素，有助于缓解疲劳相关症状。ESPEN指南建议患者应摄入100%的推荐日摄入量（RDA）。对于微量营养素缺乏的患者，建议每天至少补充1次复合维生素和矿物质。

2.2.6 补充特殊营养素 除一般营养素外，部分减轻炎症或改善免疫反应的特殊生物活性物质在新冠治疗和康复过程起到重要作用。多酚（槲皮素、白藜芦醇、儿茶素）、N-乙酰半胱氨酸（NAC）和棕榈酰乙醇酰胺（PEA）已显示出抗病毒活性，主要涉及抑制炎症通路和病毒复制［33］。肌醇可能减少细胞因子风暴。补充谷胱甘肽可改善组织的氧化损伤。因此，肌醇和谷胱甘肽的联合应用，可能是改善PCS患者炎症和氧化状态的有效策略。牛奶蛋白和肽类（如牛乳铁蛋白、乳过氧化物酶、血清白蛋白、β-乳球蛋白和α-乳白蛋白）已被认为是有效的免疫增强剂。糖磷酸肽（AM3）是一种葡聚糖糖磷酸肽，可调节固有免疫和适应性免疫［34］。谷氨酰胺是一种条件必需氨基酸，在新冠感染“细胞因子风暴”调节中发挥重要作用［35］。此外，益生元和益生菌制剂可调节肠道菌群，对PCS患者可能有益。益生菌（即乳酸菌和双歧杆菌）可能改善免疫反应，有利于与病原体竞争肠道定植，并维持肠道屏障的完整性，从而降低病原体及其微生物代谢产物的通透性［36］。益生元（包括低聚半乳糖、反式低聚半乳糖和低聚果糖）为肠道微生物提供营养基质并促进短链脂肪酸的产生。具有维持肠道有益生菌株的数量，调节健康宿主的抗病毒免疫反应。

综上所述，PCS是新冠感染后的一种新被认识的疾病，对新冠后患者全面康复是一种巨大挑战。目前对PCS的认识还很粗浅，治疗方法不多。诸多研究证明，营养干预有利于感染后患者肌肉质量的恢复和肌肉减少症的改善、调节肠道菌群、减轻新冠后疲劳综合症、改善心理健康等，在新冠治疗和康复过程中发挥重要作用。因此强化对PCS患者的营养饮食干预，包括及时的营养筛查、评估，调整饮食结构，恰当的营养素补充，将对PCS的治疗和尽快康复起到积极作用。