麻痹性斜视的中医治疗研究进展

孙浩楠，胡鑫，白世淼

河北中医药大学第一附属医院 河北省中医院中医眼科，石家庄 054000

麻痹性斜视是由于神经核、神经或眼外肌本身的病变而引起的单条或多条眼外肌完全性或部分性麻痹所致的眼位偏斜，多急性发作，主要表现为眼位偏斜、代偿头位；患者症状包括自觉复视、混淆视、眼性眩晕、定位失误等［1-2］。西医认为麻痹性斜视的病因与神经退行性病变、代谢性疾病、脑血管疾病、感染、外伤、肿瘤压迫等密切相关。中医学上，麻痹性斜视属于“风牵偏视”“视歧”“神珠将反”“视一为二”的范畴［3-4］。

对于该病的病因病机，中医多认为是正气虚、风邪乘虚而入所致；所谓邪之所凑，其气必虚，正虚主要责之脾虚。《眼科金镜》称：“因六气偏胜，风热搏击，其珠邪反倒转，白向外而黑向内也。”《太平圣惠方•治坠睛诸方》谓：“……由眼中贼风所吹故也……风寒入贯瞳人，攻于眼带，则瞳人牵拽向下。”《灵枢•大惑论》云：“故邪中于项，因逢其身之虚，其入深，则随眼系以入于脑，入于脑则转，转则引目系急，急则目眩以转矣。邪中其睛，所中者不相比，则睛散，睛散则视歧，故见两物。”《诸病源候论•目病诸候》云：“人脏腑虚而风邪入目，瞳子被风所射，睛不正则偏视。”《证治准绳•杂病》曰：“目珠不正，人虽要转而目珠不能转，乃风热攻脑，筋络被其牵缩紧急，吊偏珠子，是以不能运转……血分有滞者，目亦赤痛；失治者，有反背之患。”以上中医典籍多认为本病与肝、脾、肾三脏密切相关，然风牵偏视除五脏之病变外，必兼有风邪，或为内风，或为外风。同时，许多中医眼科名家对麻痹性斜视的病因病机有相似的认知，认为本病责之于风、痰、瘀、虚，与肝、脾、肾三脏密切相关。庞赞襄认为本病多因脾胃虚弱，阳气下陷，内有郁热，外受风邪，风邪客于眼睑而致眼球运动受限［5］；或因感受风邪，侵犯目络，脉络受阻；或因肾阳虚损，脉络不通导致本病。唐由之认为该病主要是由脾气虚、气血化生不足、血虚生风、痰湿阻络、血液瘀滞所引起［6］。近年来，随着科学技术的迅速发展，麻痹性斜视的医学诊治水平有了明显提高，临床多种中医、西医治疗均有显著效果。现将近年来中医治疗本病的研究进展综述如下。

1 麻痹性斜视的辨证分型治疗

辨证论治是中医学认识和治疗疾病的基本原则，是中医学的重要理论之一。根据患者的临床表现、病因、病程等信息对疾病进行分类，可实现个性化治疗。对于麻痹性斜视而言，中医辨证分型可将其分为脾胃虚弱、痰湿阻络、肝阳上亢等不同类型，通过调整这些脏腑的功能来达到治疗目的。对于肝肾不足型麻痹性斜视患者，可通过滋肝肾之精气、补肝肾之阴阳，以调节肝肾的功能；对于气血不足型麻痹性斜视患者，可通过益气养血、活血化瘀，以增强气血的供应，改善眼部血液循环；对于湿热内蕴型麻痹性斜视患者，则需清热利湿、解毒祛痰，以消除湿热内蕴的影响。张彬等［7］将麻痹性斜视分为4型辨证论治，共治疗80例，总有效率达98%。该4型辨证论治分别为：①脾胃虚弱、脉络失畅型 治宜健脾益气，养血疏络，方用培土健肌汤；②风邪较重、脉络受阻型 治宜健脾散风，疏通脉络，方用羌活胜风汤；③肾阴不足、津血亏损型 治宜滋阴益肾，平肝熄风，方用育阴潜阳熄风汤；④肾阳不足、脉络失畅型 治宜滋补肾阳，温化通络，方用桂附地黄汤加味。石慧君等［8］根据麻痹性斜视患者不同病因分为3型辨证论治，配合电针及西医对症治疗，共治疗77例，总有效率达96.10%。该3型辨证论治分别为：①风邪中络证：治宜疏风散邪通络，方用羌活胜风汤合牵正散；②风痰阻络证：治宜祛风散邪，化痰通络，方用正容汤合牵正散；③脉络瘀阻证：治宜活血化瘀，祛风通络，方用活血通络汤合牵正散。郭继援［9］将后天性麻痹性斜视分为4型，共治疗51例，总有效率达88.24%。该4型辨证论治分别为：①风伤筋脉证：治宜祛风通络，方选牵正散加；②风热上攻证：治宜辛凉解表，方选银翘散加；③痰湿阻络证：治宜祛风化痰，方选正容汤加；④肝阳上亢证：治宜平肝潜阳，方选镇肝熄风汤加减。无效5例。牟洪林［10］临床审证求因，将麻痹性斜视辨证分为4种：①感受风邪、侵犯目络、脉络受阻：治宜疏散风邪，解郁通络，方用羌活胜风汤加减；②脾失健运、聚湿生痰、痰湿阻络：治宜健脾祛痰，散风通络，方用正容汤加减；③脾胃虚弱、中气不足、脉络失畅：治宜健脾益气，养血通络，方用补中益气汤加减；④肾阴不足、精液亏损、脉络失畅：治宜滋阴养肝，壮水涵木，方用滋水生肝饮加减。

2 麻痹性斜视的专方治疗

中药专方治疗麻痹性斜视的机制是通过调整气血、通畅经络，恢复脉络正常运行，使眼部肌肉功能得到恢复，最终治愈麻痹性斜视。以口服正斜丸为例，该方由黄芪、川芎、赤芍、熟地黄、枸杞子、菊花、当归、鸡内金、丹参、天麻、白芍、茯苓、枳实等多种中药组成。其中，黄芪和熟地黄具有益气固表、滋阴养血的功效；川芎能够活血通经，舒筋止痛；当归、丹参、赤芍能够活血化瘀，通络止痛；天麻、枳实、白芍能够镇痛止痉，平肝潜阳；茯苓能够祛湿利水，健脾益气。这些中药相互配合，能够调节气血、活血化瘀、祛湿利水、平肝潜阳，改善麻痹性斜视患者的气血不足、经络阻滞等病理状态，从而达到治疗效果。谢立科等［11］将115例麻痹性斜视患者随机分为三组，38例口服正斜丸、34例采用针刺法、43例采用常规辨证分型治疗1个月，三组总有效率分别为97.36%、82.35%、81.39%，口服正斜丸观察组总有效率高于其他两组。张晓等［12］将126例后天性麻痹性斜视患者随机分为观察组和对照组各63例，观察组采用口服定风明视胶囊治疗，对照组采用能量合剂、血栓通等治疗；总有效率观察组93.65%、对照组77.78%，两组总有效率差异有统计学意义。王志强等［13］将56例后天性麻痹性斜视患者分为观察组和对照组，观察组以正珠笑容汤化裁治疗，对照组静脉滴注维生素C注射液+维生素B1、维生素B12注射液，同时两组患眼颞浅动脉旁注射复方樟柳碱注射液、口服胞磷胆碱钠胶囊。观察组总有效率96.34%，高于对照组75.00%。刘萍萍等［14］采用风牵偏视汤加减治疗后天性麻痹性斜视65例，总有效率达96.92%。杨瑛［15］采用祛风化痰、活血通络法自拟基础方（天麻、钩藤、僵蚕、白附子、羌活、防风、茯苓、党参、川芎）加减治疗，病程日久者加黄芪等扶正祛邪，外伤性者加桃仁、红花活血祛瘀，共治疗后天性麻痹性斜视患者31例，总有效率为87.10%。薛莉娜［16］将57例后天性眼外肌麻痹患者随机分为观察组29例和对照组28例；对照组采用复方樟柳碱穴位封闭，口服维生素B1、甲钻胺、激素等；观察组在对照组基础上给予正容汤随证加减治疗。观察组总有效率96.55%，对照组总有效率71.43%。王立芳等［17］将108例后天性麻痹性斜视患者随机分为观察组和对照组各54例，对照组予西医治疗（维生素B1、维生素B6、甲钴胺片、肌酐片、腺苷三磷酸），观察组予正容汤加减联合透穴法治疗；观察组总有效率94.45%，对照组总有效率83.33%。白世淼等［18］将60例后天性麻痹性斜视患者按随机数字表法分为观察组和对照组各30例，对照组予西医常规治疗（维生素B1、甲钴胺片），观察组予全蝎当归汤联合针刺治疗；观察组总有效率93.33%，对照组总有效率50.00%。

3 麻痹性斜视的穴位注射治疗

穴位注射治疗麻痹性斜视的机制主要是通过药物作用于穴位及周围的神经、肌肉、血管等组织，改善眼肌功能和调节眼球运动，进而达到治疗的效果。根据不同的麻痹肌情况选择相应的穴位进行注射，可促进神经的再生和修复，增加神经肌肉接头的神经递质的释放，改善肌肉萎缩和无力的状况。同时，穴位注射的药物可以改善眼部血液循环，促进局部组织的营养和代谢，加速组织的修复和再生，从而缓解斜视症状。穴位注射常用的药物包括樟柳碱、丙酸卡巴肯、弥可保、神经生长因子等，常选择的穴位包括丝竹空穴、攒竹穴、球后穴、鱼腰穴等。治疗效果主要取决于所选药物的种类和剂量、注射部位和方法、患者的病情、年龄等因素。相较于内服中药治疗，穴位注射能使中药活性成分直接作用于组织，作用效力更强。但目前临床上使用穴位注射治疗麻痹性斜视相较于其他中医方法的研究报道较少，且安全性方面尚存在隐患。刘斌等［19］采用复方樟柳碱穴位注射治疗后天性麻痹性斜视患者共56例，其中，外展神经麻痹者给予丝竹空穴注射，滑车神经麻痹者给予丝竹空穴加攒竹穴注射，动眼神经麻痹者给予丝竹空穴加球旁注射，总有效率达98.21%。付景珂等［20］将麻痹性斜视患者分为穴位注射组34例和肌肉注射组48例，均采用弥可保进行注射，根据麻痹肌的不同可选择相关单个或多个穴位注射。穴位注射组总有效率为91.17%，肌肉注射组总有效率为83.33%。刘素江［21］将100例麻痹性斜视患者随机分为观察组和对照组各50例，两组均给予针刺透穴治疗，在此基础上观察组给予神经生长因子穴位注射（睛明、鱼腰、攒竹、球后穴）。结果观察组总有效率96.00%，对照组总有效率为78.00%。

4 麻痹性斜视针刺及电针疗法治疗

针刺及电针疗法在麻痹性斜视的治疗中取得较好效果，其机制主要包括以下方面。首先，针刺及电针疗法能改善眼肌组织的血液循环和代谢，提高局部氧气和营养供应，从而促进患眼肌组织的恢复和修复。其次，针刺及电针疗法能调节患者的神经系统功能，使得患者的眼肌协调性得到改善。此外，针刺及电针疗法还可促进患者的自身免疫系统功能，加速病情的好转。常选的穴位包括阳白、上明、睛明、攒竹、鱼腰、丝竹空、曲池、三阴交、足三里、外关、合谷、太冲等。张晓东等［22］采用电针刺治疗眼肌麻痹60例；取穴：上直肌、上斜肌、提上睑肌麻痹选阳白透鱼腰，下直肌、下斜肌麻痹选承泣透四白，内直肌麻痹选攒竹，外直肌麻痹选太阳、瞳子髎，必选穴为风池（双）、天柱（双）、翳明（双）、合谷（双）、百会，采用常规针刺手法；眼周主穴加6805-Ⅱ型电针仪治疗，并配合西医治疗；痊愈39例、有效13例、无效8例，总有效率为86.66%。吕明等［23］将后天性麻痹性斜视患者随机分为观察组和对照组，对照组行常规改善微循环、营养神经治疗，观察组在对照组基础上行复方樟柳碱颞浅动脉旁注射，同时行电针针刺治疗。根据眼外肌麻痹具体情况依据中医循经取穴法取睛明、太阳、四白、承泣、合谷、球后、足三里等穴位行电针针刺治疗。治疗时使用疏密波，强度以微感跳动，每次留针30 min。观察组总有效率为88.89%，对照组总有效率为62.82%。刘丹等［24］将60例外展神经麻痹患者随机分为观察组和对照组，每组30例。观察组采用电针配合七星针叩刺治疗，对照组采用普通针刺；观察组总有效率达87.50%，对照组为70.00%，两组总有效率差异有统计学意义。马朝廷等［25］将48例后天性单纯性外展神经麻痹患者随机分为观察组26例和对照组22例；观察组取穴：主穴为球后、合谷，配穴为攒竹、鱼腰、瞳子髎、足三里、三阴交、光明、太冲，患侧球后、合谷加电针；对照组口服甲钴胺片联合患侧颞浅静脉旁皮下注射复方樟柳碱注射液治疗。观察组总有效率为88.5%，对照组为63.6%，两组总有效率差异有统计学意义。

5 麻痹性斜视的中西医结合治疗

中西医结合治疗麻痹性斜视的机制是通过综合运用中药、针灸、物理疗法和西药等治疗手段，改善患者的病情，提高患者的生活质量。中药可调节患者体内阴阳失调、气血不畅、气滞血瘀等因素；针灸可刺激穴位，促进血液循环，加速组织修复；物理疗法可通过加热、按摩等方式促进患部血液循环和代谢；西药则可通过神经传导、兴奋神经肌肉等方式起到治疗作用。张薇［26］将84例动眼神经麻痹患者随机分为观察组和对照组各42例，对照组采用常规西医治疗（胞二磷胆碱、甲钴胺），观察组在西医治疗基础上加用正容汤加减及针刺穴位（主穴阳白、上明、睛明穴、攒竹、鱼腰、丝竹空，辅助穴曲池、三阴交、足三里、外关、合谷、太冲）治疗。观察组治愈率71.43%、总有效率90.48%，对照组治愈率38.10%、总有效率61.90%；两组治愈率、总有效率差异有统计学意义。李春林［27］将74例动眼神经麻痹患者随机分成对照组和观察组，对照组予以基础西药疗法（甲钴胺、胞二磷胆碱），观察组在对照组基础上服用正容汤加减，同时应用针刺疗法（主穴丝竹空、阳白、鱼腰、上明、攒竹、睛明穴，辅助穴太冲、曲池、合谷、三阴交、外关、足三里）治疗。观察组总有效率达94.60%，高于对照组的64.86%。马翠华等［28］将后天性麻痹性斜视患者80例分为两组，对照组40例应用三磷酸腺苷二钠、胞二磷胆碱纳注射液、维生素C注射液、维生素B6注射液、复方樟柳碱、甲钴胺、维生素B1等治疗，观察组30例在对照组治疗基础上加用愈目汤治疗。观察组总有效率87.50%，对照组总有效率70.00%。郝鑫波［29］将115例外伤性眼肌麻痹患者随机分为观察组58例与对照组57例，两组均采用20%甘露醇注射液、地塞米松、维生素B1、维生素B12、能量合剂、胞二磷胆碱、丹参注射液治疗，观察组在上述治疗方案基础上，配合补阳还五汤及针刺治疗（取穴以眼区周围腧穴太阳、攒竹、阳白、四白、睛明等为主穴，以远道腧穴风池、合谷为辅）；对照组总有效率为87.7%，观察组总有效率达100%。张政君［30］采用桃红四物汤加减联合布比卡因加地塞米松注射液球后封闭注射治疗后天性麻痹性斜视170例（175只眼），治愈147只眼，好转17只眼，未愈11只眼，总有效率达93.71%。郑海彦［31］将麻痹性斜视患者分为中西医组和对照组，对照组采用西医治疗（维生素B1、B12注射液、甲钴胺注射液；胞磷胆碱钠注射液、注射用辅酶A、三磷酸腺苷注射液、脑蛋白水解物注射液等），中西医组在西医治疗基础上，加用中药治疗（党参、云苓、白术、全蝎、僵蚕、秦艽、防风、羌活、甘草，风邪中络加天麻、白芷；脾虚湿盛加苍术、升麻；肝肾不足加熟地、当归、川芎、赤芍；脉络瘀阻加丹参、酒大黄；阴虚邪恋加沙参、天花粉），中西医组总有效率（84.31%）高于对照组（73.81%）。

综上所述，中医采取辨证分型、专方、穴位药物注射、针刺及中西医结合等方法治疗麻痹性斜视可取得较好疗效，以上多种方法联用可起到叠加疗效、缩短疗程的作用，临床尤以中西结合治疗应用最为广泛。尽管如此，中医治疗仍存在以下问题：①中医辨证分型较为复杂、用药不一，疗效判定存在困难，未来需要制定规范的治疗方案、统一疗效判定标准；②中医治疗麻痹性斜视虽然有良好疗效，但作用机制、作用部位尚不确切，且中西医结合治疗的叠加作用如何发挥，其作用机制仍需进一步探讨；③中医对麻痹性斜视仍缺乏特效的治疗方法，应进一步完善科研设计，确定更有效的治疗方案。