后天性心脏瓣膜病患者手术前后心脏功能和心肌相关指标变化及与预后关系分析*

文小霞，魏高利，齐 茗

1.陕西省第四人民医院检验科(西安 710043)；2.陕西省第四人民医院心血管内科(西安 710043)； 3．延安大学附属医院东关心脑血管病区冠心病二病区(延安 716000)

后天性心脏瓣膜病是指出生后获得的单个或多个心脏瓣膜结构和(或)功能变化而造成瓣口狭窄、血流动力学障碍的心脏疾病，包括风湿性心脏瓣膜病、老年退行性心脏瓣膜病等，在临床中较为常见[1]。目前临床治疗后天性心脏瓣膜病以手术为主，具有一定效果，但其预后是否良好仍受多种因素影响。研究表示，后天性心脏瓣膜病患者心脏功能指标和血清指标水平对疾病发展产生重要影响[2-3]，但关于其与术后预后影响却的报道却极少。为提高后天性心脏瓣膜病患者术后生存质量，本次研究对其手术前后心脏功能、心肌相关指标[肌钙蛋白(Cardiac troponin I,cTnI)、可溶性细胞间黏附分子(Soluble intercellular adhesion molecules,sICAM-1)]水平进行检测，并研究上述指标与患者预后的关系，具体报告如下。

资料与方法

1 一般资料 选择2012年6月至2014年5月我院收治的86例后天性心脏瓣膜病患者为研究对象，病例纳入标准：①经影像学检查诊断为心脏瓣膜病；②均于我院进行心脏瓣膜置换术；③患者及家属均签署知情同意书。排除标准：①合并肝、肺、肾功能不全；②合并全身性疾病；③合并活动性感染。86例患者男41例，女45例；年龄40～73岁，平均(56.29±7.84)岁；体质量指数(BMI)20.85～28.43 kg/m2，平均(24.36±2.11) kg/m2；吸烟史29例，饮酒史24例。

2 研究方法 检测手术前1 d和手术后7 d所有患者心脏功能指标、血清cTnI、sICAM-1水平，其中心脏功能指标包括左心室射血分数(Left ventricular ejection fraction,LVEF)、心脏指数(Cardiac index,CI)。以患者术后5年内是否再次手术或死亡为结局指标(分为预后良好和预后不良)，比较预后良好组和预后不良组相关指标水平，并将存在统计学差异的指标与预后评估进行ROC曲线分析，根据ROC曲线判定最佳筛选点，以最佳筛选点为界限，比较相关指标高水平(≥最佳筛选点)与低水平(<最佳筛选点)预后不良发生率。

结 果

1 手术前后患者LVEF、CI、cTnI和sICAM-1水平比较 与术前1 d相比，术后7 d患者LVEF、CI水平明显上升，cTnI和sICAM-1水平明显下降，比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

2 随访结果 截止2019年6月，86例患者中有29例5年内需再次手术或死亡，即预后良好组57例，预后不良组29例。

3 预后良好组和预后不良组术前1 d相关指标水平比较 预后良好组术前1 d LVEF、CI水平显著高于预后不良组，cTnI和sICAM-1水平显著低于预后不良组(P<0.05)，见表2。

表1手术前后患者LVEF、CI、cTnI和sICAM-1水平比较

表2预后良好组和预后不良组术前1 d相关指标水平比较

4 术前1 d高相关指标水平组与低相关指标水平组预后不良发生率比较术前1 d LVEF最佳筛选点为45.76%，CI最佳筛选点为1.59 L/(min·m2)，cTnI最佳筛选点为0.32 μg/L，sICAM-1最佳筛选点为239.70 μg/L。根据最佳筛选点将各指标水平进行分组，术前LVEF≥45.76%组预后不良发生率低于术前LVEF<45.76%组，术前CI≥1.59 L/(min·m2)组预后不良发生率低于术前CI<1.59 L/(min·m2)组，术前cTnI<0.32 μg/L组预后不良发生率低于术前cTnI≥0.32 μg/L组，术前sICAM-1<239.70 μg/L组预后不良发生率低于术前sICAM-1≥239.70 μg/L组，比较差异均有统计学意义(P<0.05)，见表3。

5 术前LVEF、CI、cTnI和sICAM-1水平与后天性心脏瓣膜病患者的二元Logistic多因素回归分析 以后天性心脏瓣膜病患者预后情况作为因变量(预后良好=1，预后不良=0)，将术前LVEF、CI、cTnI和sICAM-1水平作为因变量，纳入二元Logistic多因素回归分析，显示术前LVEF、CI、cTnI和sICAM-1水平是患者预后影响因素(P<0.05)，见表4。

表3术前1 d高相关指标水平组与低相关指标水平组预后不良发生率比较[例(%)]

表4术前LVEF、CI、cTnI和sICAM-1水平与后天性心脏瓣膜病患者的二元Logistic多因素回归分析

讨 论

后天性心脏瓣膜病为临床常见心脏疾病，外科手术为后天性心脏瓣膜病治疗首选方法。但调查显示，心脏瓣膜置换术后部分患者会发生严重并发症，需要进行二次手术，甚至死亡[4-5]。因此需对患者预后进行评估，以采取相关措施改善患者预后。众多临床研究显示，后天性心脏瓣膜病患者心功能指标和血清相关指标与正常人存在明显差异，且置换术前患者之间相关指标水平差异也较大[6-7]。故而本次研究对心功能指标和血清相关指标手术前后变化及与患者预后相关性进行分析。

对以往临床资料和相关文献进行查阅后，笔者选择以LVEF、CI、cTnI和sICAM-1为指标代表进行分析。LVEF和CI是判断心脏功能常用指标，LVEF水平会随着心肌收缩能力的增大而上升，正常情况下LVEF≥50%，当心功能受损时，LVEF水平亦会下降[8-9]。CI与心脏前负荷、后负荷及心肌收缩力相关，当患者前、后负荷或心肌收缩力不足时，CI水平会明显降低[10]。后天性心脏瓣膜病患者一般病程较长，心肌细胞受损，心腔扩大，易发生心肌与心室重构，而cTnI为心肌特异性肌钙蛋白，对心肌损伤敏感性和特异性高，其水平可在心肌受损后较短时间内大幅度升高[11-12]。sICAM-1是参与炎症反应的重要因子，相关研究表示，sICAM-1对心肌细胞具有损伤作用，会引起心功能降低，还会损伤血管内皮细胞而造成动脉血管功能异常[13-14]。本次结果显示，患者手术后LVEF、CI水平明显高于手术前，cTnI和sICAM-1水平明显低于手术前，表明手术治疗可以改善患者心功能，降低血清cTnI和sICAM-1水平。此外，预后良好组术前LVEF、CI水平显著高于预后不良组，cTnI和sICAM-1水平显著低于预后不良组，表明术前LVEF、CI、cTnI和sICAM-1水平与后天性心脏瓣膜病患者术后预后存在关联性。尽管LVEF、CI、cTnI和sICAM-1均有正常与异常参考值，但对于后天性心脏瓣膜病患者而言，上述指标水平多处于异常状态，若单纯以临床非正常状态参考值作为水平高低分界点，则结果判断误差较大，准确性不高。ROC曲线是选取预后不良组相对预后良好组的最佳阳性参考值，该工作点特异性和敏感性高，评估更准确，临床价值更高[15-16]。本次根据最佳筛选点将各指标水平进行分组，结果显示术前1 d LVEF≥45.76%组、CI≥1.59 L/(min·m2)组、cTnI<0.32 μg/L组和sICAM-1<239.70 μg/L组预后不良发生率依次低于LVEF<45.76%组、CI<1.59 L/(min·m2)组、cTnI≥0.32 μg/L组和sICAM-1≥239.70 μg/L组，且二元Logistic多因素回归分析显示术前LVEF、CI、cTnI和sICAM-1水平是患者预后影响因素(P<0.05)，表明术前LVEF、CI、cTnI和sICAM-1水平均对患者预后具有一定评估作用，可作为后天性心脏瓣膜病患者术后5年内再次手术或死亡重要评价指标。

综上所述，后天性心脏瓣膜病患者手术后LVEF、CI水平上升，cTnI和sICAM-1水平下降，术前LVEF>45.76%、CI>1.59 L/(min·m2)、cTnI<0.32 μg/L、sICAM-1<239.70 μg/L的患者预后不良发生率较低，其水平对患者预后具有重要评估价值。因本次研究条件有限，仅对上述四种指标进行分析，未探究更多可能影响因子以及随访时间更为长远的结果，以后会在此基础上扩大样本量并延长随访时间，进行更进一步的研究。