环状软骨上喉部分切除术与全喉切除术对中晚期喉癌患者血清let-7a CK18水平及无瘤生存期的影响对比

李志勇, 杨荃荃, 马 鹏, 冯 俊

(四川省南充市中心医院耳鼻咽喉头颈外科, 四川 南充 637000)

喉癌为常见的头颈恶性肿瘤,其发病因素较为复杂,涉及饮酒、吸烟、有害化学气体接触等多种因素,喉癌侵袭能力较强、易复发和转移,且发病率逐年升高。目前,临床治疗中晚期喉癌的方法中,仍以外科手术切除为主,传统全喉切除术虽然能完全清除病灶,但手术切除了整个喉部,创伤严重,使患者喉功能丧失,严重影响患者的吞咽、呼吸功能,保留良好的吞咽及发声功能对中晚期喉癌患者的预后极为重要[1]。随着外科技术的不断进步,保护喉部功能的切除术逐渐成为治疗喉癌的首选方法。环状软骨上喉部分切除术(supracricoid partial laryngectomies,SCPL)在彻底清除肿瘤的情况下,亦能够保留部分环状软骨,可有效改善患者生活质量,近年来逐渐成为中晚期喉癌患者外科治疗的主要方式之一[2]。本研究比较了经SCPL和全喉切除术治疗中晚期喉癌患者的围手术期指标、并发症、血清指标、吞咽功能及无瘤生存期,现将其报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料:选取2016年2月至2019年6月期间收治的105例中晚期喉癌患者,回顾性分析其临床资料,根据手术方案的不同分为对照组(全喉切除术)和观察组(SCPL)。两组基线资料经检验差异不显著(P>0.05),见表1。本研究经过伦理委员会批准。

1.2纳入、排除标准:纳入标准:①符合中晚期喉癌诊断标准[3],临床表现为声嘶等喉部不适,喉镜、CT/MRI或B超提示喉部病变,病理活检可见核仁红染,细胞核分裂象,癌巢中央角化等鳞癌表现,喉癌分期为Ⅲ、Ⅳ期;②符合手术适应症:SCPL,T3期单侧杓状软骨病变,同侧声带固定或T4期仅累及双侧声室带前端、甲状软骨前半,至少有一侧杓状软骨活动正常;全喉切除术,局部晚期喉癌、复发性喉癌患者;③患者均知情同意。排除标准:①严重器官疾病者;②神经肌肉功能异常者;③精神病患者,治疗依从性差者;④严重血液系统疾病者。

1.3方法:对照组行全喉切除术,患者全身麻醉后平卧,自舌骨大角外上方向环状软骨下缘做U型切口,颈阔肌下分离皮瓣,游离胸舌骨肌、肩胛舌骨肌,自舌骨附着端切断,向下翻转肌肉,切除周围淋巴结,游离胸骨甲状肌、甲状舌骨肌,自甲状软骨附着处切断,翻开肌肉暴露手术视野,结扎喉上动、静脉、环甲动脉后切断,切断甲状腺峡部,分离双侧甲状腺叶,切断甲状软骨上角,沿翼板后缘切断咽缩肌,分离梨状窝外壁黏膜,切开舌甲膜进入咽腔,切开会厌根至梨状窝前内壁,明确肿瘤浸润情况,沿环状软骨下缘切开气管,在气管后壁分离并切除咽喉体,插入鼻饲管后缝合咽腔,放置引流管,逐层缝合切口。观察组行SCPL,麻醉方法及体位与对照组一致,切口、分离颈前肌层、切断甲状腺峡部、低位气管切开与全喉切除术相同,在环状软骨上缘切开并切断环甲肌,对行环状软骨-舌骨固定术患者,分离甲状软骨和舌骨,并切断甲状舌骨肌、咽缩肌以及舌骨下肌群,分离甲状软骨膜,拉出会厌,进入咽腔,在距肿瘤边缘5mm以上的边界,将喉部肿瘤完整切除,并切除喉室、声带、会厌等组织,保留单侧杓状软骨,将环状软骨与舌骨对位吻合;对行环状软骨舌骨会厌固定术患者,同样分离甲状软骨,切断甲状舌骨肌、咽缩肌,于甲状软骨上缘切开,切断会厌根部进入咽腔,切除肿瘤以及喉室、声带等,保留单侧杓状软骨和部分会厌,将环状软骨与舌骨、会厌软骨缝合,放置引流管,逐层缝合肌肉、皮肤。术后对两组患者行鼻饲、抗感染、维持电解质平衡等营养支持及其他对症支持治疗,根据临床症状3～5d后拔除引流管。手术及病理检查图片见图1。

图1 手术及病理检查图片

1.4观察指标:①围手术期指标:包括术中出血量、术后引流量、鼻饲时间、试吃开始时间、住院时间;②并发症发生情况比较:观察记录并比较两组患者术后并发症发生率,包括感染、气管黏膜出血、咽漏等;③吞咽功能:从患者术后训练进食起,观察患者进食不同黏度食物的咳呛反应,评估患者的吞咽功能,该标准分为0～3级4个等级,等级越高表示吞咽功能越差;④血清指标变化:术前及术后7d,早晨采集患者空腹静脉血,采用实时荧光定量PCR(quantitative real-time fluorescence,qRT-PCR)两步法检测患者血清let-7a表达水平,分析荧光值,采用2-△△Ct法计算let-7a表达量;采用酶联免疫法检测细胞角蛋白18(cytokeratin ,CK18)水平;⑤观察记录两者患者总生存期、无瘤生存期、3年总生存率、无瘤生存率,无瘤生存期为行手术起到发现肿瘤复发、转移的时间。

2 结 果

2.1围手术期指标比较:观察组术中出血量、术后引流量以及鼻饲、试吃开始、住院时间均低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 围手术期指标比较

2.2并发症发生情况比较:观察组并发症总发生率为3.64%,显著低于对照组的16.00%(P<0.05)。见表3。

表3 并发症发生情况比较n(%)

2.3吞咽功能比较:观察组术后观察组吞咽功能等级优于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者吞咽功能等级比较n(%)

2.4血清指标:术后7d,两组患者血清let-7a显著高于治疗前(P<0.05),CK18显著低于治疗前(P<0.05),观察组let-7a显著高于对照组(P<0.05),CK18显著低于对照组(P<0.05)。见表5。

表5 两组血清let-7a CK18水平比较

2.5生存期比较:Kaplan-Meier生存曲线分析显示,两组3年总生存率比较,差异无统计学意义(Log-rank χ2=0.005,P>0.05)。见图2。

图2 两组患者Kaplan-Meier生存曲线

3 讨 论

喉癌早期症状不明显,发现时可能已发展至中晚期,预后较差[4]。因此,积极的干预治疗有助于缓解患者病情。目前仍以外科手术切除为主要方法治疗中晚期喉癌,全喉切除术需行颈部气管造瘘,对喉部功能造成较大损伤,易出现咽漏、感染等并发症,影响患者术后康复[5]。SCPL术在对肿瘤有较好的控制效果的同时保留了患者发声功能,术后并发症较少,因此经常用于治疗喉癌患者[6]。

本文对比SCPL术与全喉切除术治疗中晚期喉癌,研究发现,观察组围术期指标均优低对照组,这说明SCPL手术后患者恢复情况优于全喉切除术。分析原因,SCPL术易于操作,术中保留的喉部组织相对较多,部分发声功能、吞咽功能得以保留,术后鼻饲管拔管率较高,不需要永久气管造瘘,对患者造成的负担较小,有利于患者恢复喉部的代偿能力[7],因此相比传统全喉切除术,SCPL术治疗后,患者恢复更快,术后引流量、住院时间等进而减少。对比两组并发症情况发现,观察组术后并发症总发生率低于对照组,说明SCPL术治疗中晚期喉癌患者并发症少,安全性更高。具体分析可知,全喉切除术创伤大,术中颈部气管造瘘,术后患者永久丧失喉部,易引发患者咽漏、气管黏膜出血等并发症;而SCPL减轻了对喉部的创伤,术中环状软骨得以保留,可作为新喉支架,促进喉部功能恢复,避免了永久性气管造瘘引发的并发症,有利于患者恢复,因此SCPL治疗中晚期喉癌患者并发症少。

吞咽过程是一种复杂的反射过程,涉及咽部感受器、咽缩肌运动、会厌、声带、声门等结构的一系列协调运动过程,术后患者喉部组织器官功能受损,吞咽功能下降,容易出现误呛误咽,导致营养不良,严重影响患者的生存质量[8]。本文研究发现,观察组吞咽功能等级优于对照组,与李新龙等[9]的研究结果相近,说明SCPL术后患者吞咽功能恢复优于全喉切除术。分析原因,全喉切除术明显改变喉部肌肉结构和运动方向,对吞咽运动过程影响较大,术后吞咽功能恢复较差;而SCPL保留了相对多喉部组织,残留的喉腔代偿能力较好,此外,SCPL术中将会厌与软骨固定在一起,拉近了会厌与新喉的距离来减少误吸,环杓软骨对梨状窝起到支撑作用,梨状窝的保留可扩大咽腔面积防止误吸[10],因此SCPL组喉部吞咽功能恢复较好。

let-7a是一种肿瘤抑制基因,属于microRNAs家族的一员,可下调c-MYC、HMGA2基因和蛋白的表达,抑制喉癌细胞的增殖,在肿瘤癌症患者中的表达量下降,可作为一种新型喉癌诊断的标志物[11]。CK18在多种肿瘤中呈高水平表达,是喉癌发生的高危因素,CK18水平升高表示上皮细胞恶变,可作为中晚期喉癌诊断的标志物[12]。本文研究发现,术后7d,观察组let-7a显著提高,CK18显著降低,说明SCPL术可显著改善肿瘤血清因子水平。分析原因,SCPL术不仅较完整切除了病灶,癌细胞的生长增殖受到抑制,且手术创伤小,随着治疗的推进,恶性肿瘤的浸润转移均受到抑制,相比全喉切除术,患者恢复更快,病情有效缓解,因此let-7a水平明显较术前升高,CK18水平明显降低。CK18表达下降,影响癌细胞信号传导,下调上皮性肿瘤细胞的表达,从而减少癌细胞的侵袭和转移。

术后3年,两组生存期比较无显著差异,说明SCPL与全喉切除术治疗中晚期喉癌患者,对预后结局的影响效果相当。本文也存在一定不足,如获得样本量相对偏少,观察时间不足等,后续还需扩大样本进一步研究。

综上所述,环状软骨上喉部分切除术治疗中晚期喉癌患者,可显著改善患者围手术期指标、血清指标及吞咽功能,并发症少,可延长患者生存期,值得推广。