肾透明细胞癌的常规超声及超声造影声像图表现特征及鉴别诊断分析

王 磊, 何年安, 叶显俊, 胡 蕾, 崔亚云

(中国科学技术大学附属第一医院/安徽省立医院超声科, 安徽 合肥 230000)

肾透明细胞癌(clear cell renal cell carcinoma,CCRCC)在临床具有较高的发病率,占所有肾脏恶性肿瘤的70%以上,具有较高的病死率[1]。由于CCRCC患者早期没有显著的症状,当出现诸如血尿、腰痛、腹部肿块等明显症状时,往往已处于中晚期,错失最佳治疗时机,预后较差,因此早期确诊具有重要意义[2]。肾血管平滑肌脂肪瘤(renal angiomyolipoma,RAML)属于良性肿瘤,CCRCC在早期与RAML较难鉴别。临床研究发现,RCCRCC血管丰富,往往呈现低回声团块[3]。而RAML多呈乏血供、高回声团块等特征。但也有研究发现[4],CCRCC高回声,RAML低回声等不典型病例的存在是导致临床误诊的一个重要原因。单纯超声检查应用于CCRCC及RAML患者鉴别的效果不佳。超声造影技术具有无创、实时、便捷的优点,在临床被广泛使用。超声特征中的诸如肿瘤最大径、增强特点及假薄膜存在与否均能用于判断CCRCC病理分级,为临床治疗提供依据[5]。目前,临床上关于CCRCC的常规超声及超声造影声像图表现特征及鉴别诊断价值的报道尚属少见,缺乏可靠的临床参考依据。本研究基于此进行探讨,旨在为临床正确诊断CCRCC提供指导。

1 资料与方法

1.1一般资料:选取2020年9月至2022年8月在我院治疗的CCRCC患者76例(CCRCC组),其中男性患者53例(69.74%),女性患者23例(30.26%);年龄40～72岁,平均年龄(53.50±10.10)岁;Fuhrman分级:Ⅰ～Ⅱ级48例(63.16%),Ⅲ～Ⅳ级28例(36.84%)。同时选取同期治疗的肾血管平滑肌脂肪瘤(RAML)患者50例作为对照(RAML组),其中男性33例(66.00%),女性17例(34.00%);年龄40～70岁,平均年龄(51.98±11.40)岁。CCRCC组和RAML组患者性别、年龄比较差异无统计学意义(P>0.05)。纳入标准:①均经病理学确诊,CCRCC病理学表现为透明细胞在显微镜下可以表现为体积大、边缘清楚、呈多角形、核小且均匀、染色深;RAML病理学表现为镜下脂肪组织不均匀、梭形上皮样平滑肌细胞以及异常的厚壁血管,大体观察,肿瘤呈膨胀性生长,与周围肾组织边界清楚,无真包膜;②单病灶;③接受常规超声、超声造影检查;④患者及家属知情同意。排除标准:①有抗肿瘤治疗史;②年龄<18岁;③肿瘤最大长径<1cm;④合并有其他恶性肿瘤者。

1.2检查方法:常规超声检查:采用Mindray Resona70B超声诊断仪,使用SC5-1U探头,探头频率为1～5MHz。患者平卧,常规对肾脏进行扫描,观察病灶大小、部位、形态、边缘及内部回声,再以CDFI观察病灶血流信号:0级,未见血流,Ⅰ级,仅见周边血流,Ⅱ级,可见周边血流及≤2条内部血流,Ⅲ级,可见周边血流及3～5条内部血流。Ⅳ级,可见周边血流及>5条内部血流[6]。常规超声图像收集完毕后,选择低机械指数造影模式,经肘部浅静脉团注入造影剂声诺维1.5mL(意大利Bracco公司),观察灌注方式(快进,慢进)、消退方式、灌注强度(高灌注,低灌注)、灌注均匀性(均匀,不均匀)及是否存在周边环状增强。图像的分析由2名高资质超声科主治医师分别独立判断,记录结果数据。分析常规超声、超声造影及联合诊断肾肿瘤的价值。见图1、2。

图2 超声造影显示增强期低回声占位呈不均匀环形高增强,内见片状未增强区

2 结 果

2.1CCRCC组和RAML组影像特征比较:CCRCC组病灶直径明显高于RAML组(P<0.05);CCRCC组低回声、血流丰富、“快进”灌注、高灌注强度、不均匀灌注、有周边环状增强比例明显高于RAML组(P<0.05)。见表1。

表1 CCRCC组和RAML组影像特征比较

2.2CCRCC组不同Fuhrman分级影像特征比较:CCRCC组Ⅲ～Ⅳ级病灶直径明显高于Ⅰ～Ⅱ级病灶(P<0.05);CCRCC组Ⅲ～Ⅳ级病灶有周边环状增强比例明显高于Ⅰ～Ⅱ级病灶(P<0.05)。见表2。

表2 CCRCC组不同Fuhrman分级影像特征比较

2.3常规超声及超声造影诊断CCRCC的价值:常规超声+超声造影并联诊断CCRCC的灵敏性明显高于常规超声、超声造影(P<0.05);常规超声+超声造影并联诊断CCRCC的准确性、阴性预测值明显高于常规超声(P<0.05);超声造影诊断CCRCC的准确性明显高于常规超声(P<0.05)。见表3。

表3 常规超声及超声造影诊断CCRCC的价值

3 讨 论

肾细胞癌中以CCRCC的发病率及恶性程度较高,CCRCC的诊断方式主要有组织穿刺活检、CT、MRI等,但上述检查方法的诊断敏感性易受影响[7]。一直以来,超声可为肾脏肿瘤的诊断及治疗提供指导,大多数肾脏肿瘤患者在手术前都采用超声检查进行病情评估。超声造影可以将血流灌注情况实时地显示出来,进而获取肿瘤血管生成的生物学特征,该技术在CCRCC筛查中具有较好的应用价值。有学者认为采用超声造影鉴别RAML和CCRCC时,在灌注强度上没有显著差异;也有学者发现RAML的灌注强度较CCRCC低[8]。既往研究多通过一种或几种典型影像特点进行分析,本研究对可能有鉴别价值征象进行了详细分析,以期为临床提供更多依据。

本研究结果显示:CCRCC组病灶直径明显高于RAML组;CCRCC组低回声、血流丰富、“快进”灌注、高灌注强度、不均匀灌注、有周边环状增强比例明显高于RAML组。本研究中CCRCC病灶血供丰富,常呈低回声,RAML则与其相反。但是CCRCC呈高回声及RAML呈低回声的现象也存在,这也是肾脏良恶性肿瘤不典型超声表现之一,是超声鉴别诊断的难点。呈现“快进”造影征象的肿瘤一般恶性程度较大,这是由于肿瘤内血管管径、密度大,新生小血管分布杂乱,造影剂在血管内循环加快所致。结合本研究结果,CCRCC病灶中存在大量新生血管,肿瘤内径变大,血管被破坏后会生成动静脉瘘,血供由此变得丰富,造影剂灌注速度明显增大。RAML病灶内部血管较CCRCC少,管壁中的弹力层也较少,致使RAML灌注速率较慢、灌注强度低。

研究称[9],CCRCC病灶内血供跟不上恶性肿瘤增殖的需求,肿瘤发生缺血,进而发生变性、坏死,这是造成CCRCC等恶性病变出现不均匀灌注的原因。不均匀灌注在RAML与CCRCC的鉴别诊断中具有较好的效果,与以往研究一致[10]。肾癌周围出现环状增强,被称为“假包膜征”,其是肿瘤生长过程中压迫周围肾实质所形成的纤维膜状结构。已有研究显示[11],病灶周围环状增强这一影像学特征在诊断CCRCC与RAML中具有较高的特异度,但灵敏度较低,本研究将其与其他征象共同进行分析,以期提高诊断效果。

本研究结果显示:CCRCC组Ⅲ～Ⅳ级病灶直径明显高于Ⅰ～Ⅱ级病灶;CCRCC组Ⅲ～Ⅳ级病灶有周边环状增强比例明显高于Ⅰ～Ⅱ级病灶。CCRCC是血供丰富的实体肿瘤,随着肿瘤的生长,其内部的微血管数量逐渐增多。肿瘤直径越大,病理分级越高,恶性程度越高。有学者认为,在造影图像上,CCRCC多出现坏死灶,周边环状增强,且与瘤体恶性程度高有关[12]。周边环状增强能预测出高级别的CCRCC,周边环状增强比例越高,恶性程度越高,病理级别越高。

本研究结果显示:常规超声+超声造影并联诊断CCRCC的灵敏性明显高于单独诊断;常规超声+超声造影并联诊断CCRCC的准确性、阴性预测值也较常规超声高;超声造影诊断CCRCC的准确性明显高于常规超声。提示超声造影的特征能更加有效地诊断CCRCC。超声造影可以反映瘤周高增强环征象,显示环绕瘤体周围的血管。周边环状高强化可以作为鉴别CCRCC的征象,同时也是鉴别肾良恶性病变的重要作证。超声造影可以很好地诊断CCRCC,但易受患者呼吸的影响,故将其联合常规超声诊断更加有效,有利于提高准确性。

综上所述,与RAML相比,CCRCC的常规超声及超声造影图像特征有一定差异,常规超声+超声造影并联诊断CCRCC有较好的应用价值。