急性ST段抬高心肌梗死患者血管开通时间延迟的影响因素分析

胡永奎, 周春光

广元市第一人民医院心血管内科,四川广元 628000

急性心肌梗死包括ST段抬高型和非ST段抬高型,其中ST段抬高心肌梗死(ST segment elevation myocardial infarction,STEMI)患者中,大部分均具有缺血性胸痛表现,且心肌坏死指标显著升高,心电图显示ST段抬高[1]。STEMI可引发心律失常、休克等[2]。目前,STEMI患者主要通过溶栓手段、经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention,PCI)。美国及欧洲心脏病协会建议,STEMI早期灌注应控制在发病后12 h内[3]。相关研究显示,再灌注时间每延迟30 min,患者1年病死率可增加7.5%[4]。因此,如何缩短再灌注时间成为了救治STEMI患者的重点。指南文献[5]强调了应加强对患者延迟时间、系统延迟时间、院内延迟时间的管理,缩短3个时间段的延迟时间是缩短STEMI患者血管开通时间,改善患者预后的关键。基于此,本文分别从患者延迟、系统延迟、院内延迟方面,分析STEMI患者血管再通时间延迟的影响因素。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取2020年11月—2022年8月本院204例STEMI行PCI手术治疗患者,其中男性117例,女性87例;年龄39～82岁,平均(65.48±7.87)岁。犯罪血管:左冠状动脉主干(left main coronary artery,LM)11例,左前降支(left anterior descending,LAD)86例,左回旋支动脉(left circumflex artery,LCX)22例;右冠状动脉(right coronary artery,RCA)85例;栓塞数量:1支113例,2支42例,3支49例。本研究经医院伦理委员会批准,伦理批号:GYYYKY2020102301。

纳入标准:①符合STEMI诊断[6];②年龄≥18岁;③于本院接受PCI手术治疗;④患者及家属同意。排除标准:①已在院外接受PCI手术治疗;②不同意行急诊PCI,或自行选择静脉溶栓治疗;③合并严重出血倾向,或近期存在活动性出血;④患者或家属不能配合调查,或不能明确发病具体时间;⑤医学接触时已心脏骤停或死亡;⑥合并肝、肾衰竭或重大肿瘤疾病;⑦合并血液、免疫、感染性疾病;⑧临床资料不全。

1.2 资料收集

收集患者基础资料,调查员均经规范培训合格后担任,调查采用一对一形式,在调查员的协助下,由患者监护人代替完成问卷,问卷完成后,由调查员现场审核,对漏填或错填项及时予以补充更正,确保原始资料有效性。问卷包括:性别、年龄、高血压病史、糖尿病病史、付款方式、文化程度、居住地、到院距离、入院方式[紧急救援系统(emergency medical service,EMS)、自行入院、乡镇转院]、发病时间(正常工作时间、非正常工作时间,非正常工作时间指除周一到周五工作日8:00—17:30以外的时间及法定节假日)、发病时有无陪护者等。

1.3 延迟因素及分组

患者延迟时间为发病至首次医疗接触时间;系统延迟时间为首次医疗接触至球囊扩张时间;院内延迟时间为入院至导丝通过时间。根据患者延迟时间分为≤90 min组与>90 min组;根据系统延迟时间分为≤120 min组与>120 min组;根据院内延迟时间分为≤90 min组与>90 min组。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0统计软件。组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法,多因素分析采用Logistic回归分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 影响急性STEMI患者延迟时间的单因素分析

两组性别、年龄、付费方式、文化程度、居住地、到院距离、入院方式、发病时间、发病时有无陪护者比较,差异有显著性(P<0.05;表1)。

表1 影响急性STEMI患者延迟时间单因素分析 例(%)

2.2 影响急性STEMI患者延迟时间的Logistic回归分析

将差异有统计学意义项纳入Logistic回归模型,以患者延迟时间作为因变量,以上述差异有统计学意义项为自变量,Logisitic回归分析显示,女性、高龄、付费方式为自费、城郊或农村、到院距离为>10 km、非正常工作时间是患者延迟时间的危险因素,文化程度高、EMS、发病时有陪护者是患者延迟时间的保护因素(表2)。

表2 影响急性STEMI患者延迟时间的Logistic回归分析

2.3 影响急性STEMI患者系统延迟时间、院内延迟时间的单因素分析

患者延迟时间及院内延迟时间,两组发病时间、EMS、乡镇转院比较,差异均有显著性(P<0.05;表3)。

表3 影响急性STEMI患者系统延迟时间、院内延迟时间的单因素分析 例(%)

2.4 影响急性STEMI患者系统延迟时间或院内延迟时间的Logistic回归分析

将差异有统计学意义项纳入Logistic回归模型,以系统延迟时间或院内延迟时间作为因变量,以上述差异有统计学意义项为自变量,Logisitic回归分析显示,乡镇转院、EMS入院、发病时间为非正常工作时间是系统延迟时间的危险因素(表4);乡镇转院、EMS入院是院内延迟时间的保护因素,非正常工作时间是院内延迟时间的危险因素(表4)。

表4 影响急性STEMI患者系统延迟和院内延迟时间的Logistic回归多因素分析

3 讨 论

无论是采用静脉溶栓还是PCI治疗STEMI患者,从其症状发作开始到血管再通的时间越短,患者缺血心肌救治概率就越高,因此有效缩短发病至心肌再灌注延误时间是改善患者预后的关键[7]。STEMI患者总时间延迟分为首次医疗接触前患者延迟及之后的医疗延迟时间,且和患者延迟相比,医疗延迟可控性更强[8]。

患者延迟时间主要包含就医决策时间和转运时间。Kraler等[9]研究显示,女性STEMI患者院前延迟时间长于男性患者。本研究中女性是STEMI患者就医决策时间延长的危险因素,主要原因为女性患者心肌梗死期间往往出现非典型症状,患者对症状重视程度稍弱。Ikemura等[10]研究显示,老年STEMI患者从疾病发生到急救室的时间长于年轻患者。本研究显示高龄是患者延迟时间的危险因素,高龄患者往往合并多种慢性疾病,痛觉敏感性降低,掩盖了胸痛症状,无法早期识别梗死症状,错过最佳就诊时机。居住于市内,到院距离<10 km、发病时有陪护者是患者延迟时间的保护因素,市内患者受教育程度更高,医疗求助也相对更加便捷,距离医院的距离更近,陪护人员可在患者发病时迅速做出反应,防止病情延误。本研究Logistic回归分析显示,EMS入院是患者延迟时间的保护因素。EMS可为患者提供快速转运,其具有生命支持设备可让专业救护人员为患者提供更快的医疗干预[11]。本研究显示,非正常工作时间发病是患者延迟时间的危险因素。成联超等[12]研究结果支持本结论。受教育程度低、无医疗保险均为患者延迟时间的危险因素,因为受教育程度低的患者对自身病情关注度较低,也因治疗费用的限制,在疾病发作时未及时就诊而导致病情延误。

系统延迟时间涉及多个时间间隔,依赖于一个完整的急救网络体系。本研究中非正常工作时间发病是患者系统延迟时间的危险因素,在此时间内医疗资源有限,系统启动相对减慢,故应加强此期间值班医生培训和管理,完善医疗系统管理,以缩短该时间内患者系统延迟时间[13]。EMS入院、乡镇转院亦是系统延迟时间的危险因素,究其原因为呼叫EMS入院患者上急救车之后即开始接受首次医疗接触,相较于自行来院患者,多出急救车运输时间,致使系统延迟时间延长。转院患者,在基层医院等待运输资源可能导致其介入治疗时间延误。

胸痛中心的建立和完善已成为急性心梗救治水平衡量标杆,院内延迟时间是STEMI时间管理主要焦点之一。近几年,美国心脏病学会/美国心脏协会/欧洲心脏病学会指南认为入门至球囊扩张时间<90 min可明显降低STEMI患者院内病死率[14]。因此,本研究选择90 min作为院内延迟时间评估界限。本研究结果显示,非正常工作时间发病为院内延迟时间的危险因素,与Tsukui等[15]研究结果相似。本研究也显示呼叫EMS入院及转院可缩短院内延迟时间,原因为使用EMS急救系统反应快,医疗人员可及时掌握患者生命体征变化、完成心电图采集,提前激活导管室,缩短再灌注治疗时间。转院患者在基层医院医生宣教下应提前了解PCI知识,导管室团队提前准备,使患者入门后在更短的时间完成治疗。

综上所述,STEMI患者院前延迟、院内延迟时间受多方面因素影响,为了有效缩短再灌注时间,建立STEMI救治网,评估救治环节的质量控制标准,采取相应改进措施,对于STEMI患者预后改善具有积极意义。