基于数据挖掘分析针灸治疗全膝关节置换术后急性疼痛的选穴规律*

赵 翅，许 辉，康冰心，解 骏，高晨鑫，肖涟波，2△，施 杞

1 上海中医药大学附属光华医院，上海 200052； 2 上海市中医药研究院中西医结合关节炎研究所，上海 200052；3 上海中医药大学附属龙华医院，上海 200000； 4 上海中医药大学脊柱病研究所，上海 200000

全膝关节置换术（total knee arthroplasty，TKA）是一种人工关节置换外科手术，它借助膝关节表面假体取代人体膝关节无法自行修复的关节面，是治疗严重膝关节疾患、解除膝关节疼痛、重建膝关节功能的主要手段［1］。截至2010 年，美国有470 万人接受了TKA 治疗［2-4］，据预测到2030 年，美国每年将进行348万例TKA手术［5］。50%～60%的患者由于置换后出现严重的急性疼痛，直接影响到置换后早期膝关节功能锻炼［6-7］。TKA 术后良好的疼痛管理能减少感染、下肢静脉血栓等并发症的发生，有利于提高手术疗效及增加患者满意度［8-10］。目前，TKA术后常规镇痛方案以使用非甾体药物及阿片类药物为主，但长时间用药会出现恶心呕吐、尿潴留及消化道功能减弱等不适症状，同时患者容易产生耐受性和痛觉过敏［11-12］。因此，对TKA术后急性疼痛的优化管理成为关节外科医师临床研究的热点［13］。针灸在TKA 术后急性疼痛中的显著疗效已被广泛证实，针灸在改善患者主观疼痛症状的同时，能减少镇痛药物的使用量，加速患者康复进程，且安全可靠［14-15］。笔者希望通过对目前已发表的关于针灸治疗TKA 术后急性疼痛相关中文临床研究文献进行数据挖掘，统计出在治疗时选取频次最高的腧穴，探究腧穴的归经特点及腧穴之间的相关性，以便更好地指导临床治疗。

1 资料与方法

1.1 文献检索以“关节置换”为主题词，并含“针灸”或“针刺”或“艾灸”或“穴位”或“电针”，检索中国知网数据库、维普中文期刊服务平台、万方数据知识服务平台建库至2019年12月30日的文献。

1.2 纳入标准纳入：1）针灸或以针灸为主治疗TKA 术后急性疼痛的中文文献；2）以体表穴位刺激为主要治疗方法的文献；3）包括随机对照试验，临床疗效观察、临床个案及病例报道。

1.3 排除标准排除：1）综述类及述评类文献；2）临床用穴描述不清晰的文献；3）刺激部位非体表穴位的文献，如耳穴等；4）以动物实验等为主要内容的文献；5）重复文献；6）无法获取的文献。

1.4 数据规范化处理重复出现的文献只取1篇，穴位名称参照国家标准《腧穴名称与定位》进行处理。

1.5 数据处理方法将筛选后纳入的文献数据录入到Excel 表格中保存，录入信息包括作者、文献全名、刊登期刊、见刊时间、腧穴名称、具体操作方法等。设计资料提取表，对腧穴的频次（出现的总次数）以及经络归属情况进行描述性统计并计算支持度。应用SPSS 23.0 将使用频次≥3 的腧穴、经络分别进行聚类分析，得出聚类群，分析穴位组合及穴位相关性，经络组合及经络相关性。

2 结果

2.1 腧穴使用频次统计初次纳入98 篇文献，用排除标准再次筛选后最终纳入29 篇［14，16-43］。所纳文献中腧穴的总使用频次是127 次，共计使用腧穴37 个，其中包括34 个经穴，3 个非经穴（1 个奇穴，2 个经验效穴）。根据腧穴使用频次的高低，TKA 术后急性疼痛治疗所使用的主要穴位有血海、足三里、阴陵泉、阳陵泉、梁丘、三阴交、合谷、丘墟、丰隆等，见表1。针灸治疗TKA术后急性疼痛常用腧穴经络归属最多的是足太阴脾经、足阳明胃经、足少阳胆经，见表2。针灸治疗TKA 术后急性疼痛最常用的特定穴为五腧穴、下合穴，其次是八会穴，见表3。

表1 针灸治疗TKA术后急性疼痛使用腧穴频次排名前10位的穴位

表2 针灸治疗TKA术后急性疼痛常用穴位的归经及频次

表3 针灸治疗TKA术后急性疼痛的特定穴使用频次

2.2 穴位、经络聚类分析结果应用SPSS 23.0将使用频次≥3 的腧穴、经络分别聚类分析，聚类系数为皮尔逊（Pearson）相关系数，分别选取相关系数为0.400～0.800 之间相关的穴位组合、经络组合（0.400～0.600 为中等相关，0.600～0.800为强相关），由表4 可得血海、阴陵泉组合相关性最强，其次是梁丘、丰隆；血海、阴陵泉组合使用频次最多，再次是血海、阴陵泉、足三里组合。由表5 可知手阳明大肠经、手厥阴心包经组合相关性最强，足太阴脾经、足阳明胃经组合使用频次最多。见表4—5、图1—2。

表4 腧穴组合信息

表5 经络组合信息

图1 针灸治疗TKA术后急性疼痛主要穴位聚类冰柱图

图2 针灸治疗TKA术后急性疼痛主要穴位聚类树状图

3 讨论

TKA 术后急性疼痛的管理以持续、有效镇痛及手术后关节功能康复为主要目标。《素问·举痛论篇》［44］最早论述“痛证”，但多以实证之“不通则痛”方面详细阐述其机理。后世学者王炳礼［15］查阅中医古文献并结合临证经验，归纳痛证机理内容为三方面：“不通则痛”“不荣则痛”“不松则痛”。关节手术后，创伤损及周围筋骨肌肉，经脉受损、经气逆乱，气血瘀阻凝滞，形成不通则痛的病机特点。TKA 术失血情况不仅局限于术中，术后亦会发生持续的隐形出血，且失血量可达失血总量的50%［46］。选择TKA手术治疗的人群多集中于老年人群，膝痛日久成瘀，瘀久暗耗气血，加上术后初期因失血所致的津血不足，经筋失养，形成不荣则痛的病机特点。术后急性疼痛为虚实夹杂之证。TKA手术对关节周围软组织的创伤，在术后的早期易引发肌肉挛缩紧张，形成不松则痛的病机特点。

针灸治疗TKA 术后急性疼痛以近部取穴为主，常用穴位为血海、足三里、阴陵泉、阳陵泉、梁丘。《灵枢·终始》篇［47］曰：“病生于头者头重，生于手者臂重，生于足者足重，治病者先刺其病所从生者也”，提出了近部取穴的治疗原则。此五穴均分布于膝关节周围，为近部取穴，局部施治以求腧穴普遍的近治作用。血海首见于《针灸甲乙经》［48］，血海的功能与脾脏的生理功能密切相关。脾主统血，生化气血，针刺血海能益气统血、养血行血，可助术区受损经络气血畅行，促离经之瘀血消散。足三里为足阳明胃经合穴，为足阳明胃经经气汇聚之地，针刺此穴可激发经气流注；足阳明胃经五行属土，足三里五行亦属土，故本穴为土经土穴，土中之真土，为后天精华之根本［49］，故被誉为机体补虚强壮要穴，针刺足三里又可扶助恢复气血，提升机体正气，令气行血行。阴陵泉为足太阴脾经合穴，属水经水穴，《子午流注说难》［50］中解释：“阴陵泉乃脾合水穴，脾为阴中之至阴，陵高于丘也，泉高之处水流也”，指出足太阴脾经的经气经血在阴陵泉穴聚合。针刺阴陵泉可激发脾脏之经气经血，有效调节脾脏气机升降，促进脾主运化水湿的功能，从而改善术后关节及下肢肿胀疼痛［51］。梁丘为足阳明胃经郄穴，可约束囤积足阳明胃经的经气水液，主治血证、痛证，针刺此穴可调节足阳明胃经气血的有余、不足。阳陵泉为足少阳胆经之合穴，可调节足少阳胆经之气血；亦属八会穴。《难经·四十五难》［52］曰：“筋会阳陵”，是指多起于四肢末端主司运动的经筋汇聚于此穴。《黄帝内经素问》［44］曰：“诸筋者，皆属于节”，此处是指关节。因此针刺阳陵泉不仅可促进足少阳胆经的气血运行，还可助受损的膝关节经筋之气血运行，使术区受损经络气血得通，瘀血得除，疼痛得解。

足太阴脾经、足阳明胃经、足少阳胆经为针灸治疗TKA 术后急性疼痛的常用取穴经络。《灵枢经》［47］中论述诸多经脉所过之痛证，虽其分布相异，归经各属，但病机均属经脉遏滞，气血瘀闭，弛缩无偿，束骨失职。“足阳明胃……是主血所生病……膝膑肿痛”“足太阴脾……是主脾所生病……强立股膝内肿”“足少阳胆……是主骨所生病……膝外至胫，绝骨外踝前及诸节皆痛。”由经文描述可知关节疾患之痛证属于足阳明胃经、足太阴脾经、足少阳胆经主治范畴，TKA 术后关节急性疼痛亦然，故在针灸处方时选择此三条经脉作为取穴经络，也是取经络所过主治所及之意。

五腧穴为针刺治疗TKA 术后急性疼痛最常用的特定穴，其次是下合穴。“善用针者，手不过肘，足不过膝”，主要系指五腧穴，针刺五腧穴可刺激相应脏腑的经气流注，令瘀滞痹阻经络得以畅行。下合穴分布于膝关节以下，是经气由此深入而会聚脏腑的部位。术后经脉受损，经气通行受阻，不通则痛，针刺下合穴可引受损经气汇合于脏腑，增强体表与脏腑联系，恢复经气正常流注。

血海、阴陵泉、足三里是治疗TKA 术后急性疼痛常用的配伍。通过聚类分析可知血海和阴陵泉在治疗TKA 术后急性疼痛中常相互配合使用，两者均为足太阴脾经穴位。血海长于调理气血，阴陵泉长于健脾消肿，二者合用具有行气祛瘀，消肿止痛之效。血海为足太阴脾经所生气血的聚集之处，而阴陵泉则令气血气化上行至血海为其提供物质基础。两穴同用可使膝关节周围经气、经血充沛，并推动经气经血运行，使受损经络及筋骨得以濡养修复。足三里与阴陵泉所属本经互为表里，两穴均为合穴，是两经经气衔接，气血运行的重要场所，两穴合用属表里经配穴治法。

针灸治疗TKA 术后急性疼痛常选择足太阴脾经和足阳明胃经腧穴配伍使用。二者同居中焦，刚柔相济，表里相应，共为气血生化之源［45］。TKA术后气血亏损，取二经的腧穴可使膝关节周围气血有源，气行则血行，气血通畅，则术区瘀血消散，疼痛缓解。

本研究通过数据挖掘，对针灸治疗TKA 术后急性疼痛的相关文献进行系统分析，提取出针灸治疗TKA 术后急性疼痛的选穴规律、腧穴归经特点及腧穴的相关性，其结果可为临床上TKA 术后急性疼痛的针灸治疗提供参考，有利于针灸在TKA术后疼痛管理中的应用和推广。