改良温通刮痧法治疗慢性阻塞性肺疾病外寒内饮证的临床疗效

方泽佳,赖慧晶,邹 鹏,李顺芳

佛山市中医院,广东 528000

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)是一种具有气流阻塞特征的慢性支气管炎和(或)肺气肿,与有害气体及有害颗粒的异常炎症反应密切相关,亦可进一步发展为肺心病、呼吸衰竭等常见慢性病[1-2]。据统计,慢性阻塞性肺疾病于全球范围内的发病率高达10%,2007年慢性阻塞性肺疾病在40岁以上人群患病率约为8.2%,2018年则上升至13.7%[3-4]。现阶段慢性阻塞性肺疾病居全球致死原因的前4位,居我国致死原因的前3位,现已成为威胁我国居民生命健康的一大疾病。近年来,慢性阻塞性肺疾病的发病率及死亡率亦呈现上升趋势,且随着老龄化的趋势日益加剧,慢性阻塞性肺疾病的防治已成为全球关注的公共卫生问题[5]。目前,西医主要以激素类药物进行治疗,虽然可以有效改善慢性阻塞性肺疾病病人的临床症状,但存在激素禁忌证、药物副作用等问题,且长期进行激素治疗会增加高血压、骨质疏松以及急性胃炎等相关并发症发生的风险[6-7]。中医在慢性阻塞性肺疾病的治疗中积累了大量经验,可切合慢性阻塞性肺疾病发病机制,能够发挥多靶点、多层次等综合作用,拥有较好的治疗前景[8]。现阶段,中医治疗慢性阻塞性肺疾病多采用清肺化痰汤、小青龙汤等,虽然能在缓解病人临床症状的基础上,增强病人体质,提高病人生活质量,但无论是中药治疗或是西药治疗均存在不同程度的不良反应,病人接受度较低。因此,寻找一种安全、有效且副作用小的干预方法极为重要[9-10]。随着对慢性阻塞性肺疾病的深入研究发现,中医外治法,如艾灸、刮痧、推拿等在肺系疾病的治疗中具有独特优势,尤其在改善肺系疾病病人的临床症状、提高肺功能等方面具有良好的效果[11]。现阶段,关于刮痧、拔火罐、穴位贴敷以及艾灸等中医外治法治疗慢性阻塞性肺疾病的研究相对较多,但同时将刮痧、艾灸、按摩等方法结合治疗慢性阻塞性肺疾病外寒内饮证的研究相对较少。基于此,本研究观察改良温通刮痧法治疗慢性阻塞性肺疾病外寒内饮证的临床疗效,以便于更好地指导慢性阻塞性肺疾病外寒内饮证的治疗。

1 对象与方法

1.1 研究对象

使用前瞻性研究方法,选择2021年1月—2021年12月在佛山市中医呼吸科门诊诊断为慢性阻塞性肺疾病外寒内饮证70例病人为研究对象,采用随机数字表法将其随机分为对照组和观察组,各35例。70例病人中,男45例,女25例。观察组年龄(64.97±6.92)岁,对照组年龄(65.48±6.87)岁,两组性别、年龄等一般资料比较,差异无统计学意义,具有可比性。病人及其家属知悉同意本次研究并在知情书上签字,本研究已通过我院伦理委员会批准。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医

参照《慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2013年修订版)[12]》中关于慢性阻塞性肺疾病的相关诊断标准:慢性以及进行性呼吸困难、咯痰、咳嗽、抽烟或存在有害物质接触病史;确诊需进行肺功能检查,吸入支气管舒张剂后病人第1秒用力呼气容量(FEV1)/用力肺活量(FVC)<70%,则表示病人存在不可逆性气流受限。急性加重期慢性阻塞性肺疾病相关诊断:慢性阻塞性肺疾病病人出现呼吸困难、持续咳嗽、咳痰量增加和(或)咳出痰液呈脓性。

1.2.2 中医

参照《慢性阻塞性肺疾病中医诊疗指南(2011版)[13]》中关于慢性阻塞性肺疾病外寒内饮证的相关诊断标准。主证:①病人喘息或咳嗽;②恶寒、无汗或鼻塞、流清鼻涕或身体酸痛。次症:①咳痰呈白稀或伴泡沫,咳痰较为容易;②喉间存在痰鸣、胸闷、气短,严重者甚至不可平卧;③舌苔白滑、脉弦紧或浮弦紧。病人主症必备联合2项次症即可确诊。

1.3 纳入标准

①符合西医慢性阻塞性肺疾病、中医辨证为外寒内饮证诊断标准;②年龄≥50岁;③临床资料齐全;④无精神类疾病,能配合医护人员治疗以及进行相关评分测定。

1.4 排除标准

①近期服用过本研究相关治疗药物,对本研究相关治疗药物过敏;②合并心、肝、肾等功能不全;③依从性差,未按医嘱用药,中途退出本研究者;④存在其他呼吸系统疾病。

1.5 研究方法

1.5.1 对照组

给予常规治疗与护理。包括布地奈德福莫特罗粉吸入剂(生产企业:Astra Zeneca AB有限公司;批准文号:2016S00387;规格:60吸);内服中药小青龙汤1个月,药物组方:细辛3 g,干姜3 g,桂枝6 g,炙甘草6 g,五味子9 g,白芍10 g,炙麻黄10 g,制半夏15 g。随证加减,所有中药材均由佛山市中医院中药房统一采购,并由煎药室统一代煎,使用500 mL的清水对上述药物进行煎煮后,去渣取汁200 mL。每日1剂,分早晚2次服用,7 d为1个疗程,共服用4个疗程。

1.5.2 观察组

在对照组的基础上加用改良温通刮痧治疗3个月。改良温通刮痧法均严格根据医院操作流程实施,且操作的工作人员均具有丰富经验。①主要用具:瓶颈式的温通刮痧能量罐、温通刮痧烟雾吸引系统、刮痧油(选用佛山市中医院院内制剂陈渭良伤科油)、打火器等。②主要治疗部位:选择督脉(风府至悬枢穴段)、双侧足太阳膀胱经(大椎至脾俞穴段)、风池至肩井穴、手太阴肺经体表循行部位。③治疗方法:首先,艾灸循经开穴;其次,温通刮痧(采用徐而和、平补平泻法),单边刮法,罐口与体表呈10°～15°,膀胱经肌肉丰富处平推法、重点穴位用点拨法、结节处用揉推法;最后,用罐体按摩区按摩封穴。④治疗顺序:先背部督脉膀胱经,再双侧手太阴肺经,每周治疗1次,总时间约50 min,7 d为1个疗程,共治疗12个疗程,共3个月。

1.6 观察指标

1.6.1 中医症状评分

参照《中药新药临床研究指导原则》[14]评价两组中医症状评分,采用Likert 4级计分法,根据咳嗽、咯痰、喘息、哮鸣、气短等症状的严重程度:无、轻、中、重分别计0分、1分、2分、4分,于病人治疗前后各评估1次。

1.6.2 呼吸功能指标

应用肺功能仪(耶格肺功能仪)检测两组治疗前后呼吸功能指标水平,即FVC、FEV1、最大呼气中期流量(MMEF)。

1.6.3 病人个人感受

采用慢性阻塞性肺疾病评估测试问卷(CAT)[15]评价病人治疗前后个人感受,CAT问卷包括8个条目,每个条目计0～5分,总分0～40分。0～10分表示对病人具有轻微影响;11～20分表示对病人具有中等影响;21～30分表示对病人具有严重影响;31～40分表示对病人具有非常严重的影响。

1.6.4 疗效

参考《中药新药临床研究指导原则》[14]评价两组疗效,分为临床控制、显效、有效以及无效4个级别。证候积分降低≥95%为临床控制;证候积分降低94%～70%,体征及症状明显好转为显效;证候积分降低69%～30%为有效;证候积分降低<30%,体征及临床症状没有丝毫减弱甚至出现加重为无效。总有效=临床控制+显效+有效。

1.6.5 血清降钙素原(PCT)、血清淀粉样蛋白A(SAA)、白细胞介素-8(IL-8)表达水平

采集所有受试者静脉血3 mL,将其置于温室2 h后转速3 000 r/min,离心10 min后分离血清,将其放置于-80 ℃的冰箱内待测备用。采用酶联免疫吸附试验法测定病人SAA、PCT以及IL-8表达水平。

1.7 统计学方法

2 结果

2.1 中医证候积分(见表1)

表1 两组治疗前后中医证候积分比较 单位:分

2.2 肺功能(见表2)

表2 两组治疗前后肺功能比较

2.3 个人感受(见表3)

表3 两组治疗前后CAT评分比较 单位:分

2.4 血清炎性因子(见表4)

表4 两组治疗前后血清炎性因子比较

2.5 临床疗效(见表5)

表5 两组临床疗效比较 单位:例(%)

3 讨论

根据慢性阻塞性肺疾病病人的临床症状可将其归于“喘证、肺胀、咳嗽”范畴,中医学认为其病机为虚实夹杂、本虚标实,本虚则以气阴虚为主,标实则以痰阻、气滞、血瘀相结为主,久病则累及脏腑[16-17]。《医学从众录》中曾经记载“痰之本,水也,源于肾;痰之动,湿也,主于脾;痰之行气也,贮于肺”[18]。《丹溪心法》中曾经记载:“肺胀而嗽,左右不得眠,此痰挟瘀血碍气而病”。现代医学认为,空气污染、抽烟以及职业粉尘等均是慢性阻塞性肺疾病的诱发因素,亦会增加慢性阻塞性肺疾病发生及病情加重的风险[19]。此外,如冬季寒邪相对较重,加之患体素质相对较差,寒气久积不散,进而出现外感风寒,内有痰饮之证[20]。《证治汇补》中曾经记载肺胀:“又有气散而胀者宜补肺,气逆而胀者宜降气,当参虚实而施治”。

多种西药联合治疗慢性阻塞性肺疾病虽能具有较好的临床疗效,但副作用相对较多,小青龙汤治疗的副作用较为轻微,且治疗成本容易被病人接受[21]。本研究采用西药吸入、小青龙汤内服加以中医外治法(改良型温通刮痧法)治疗慢性阻塞性肺疾病外寒内饮证的疗效显著,可有效改善外寒内饮证的相关临床症状。布地奈德福莫特罗粉吸入剂是治疗慢性阻塞性肺疾病病人的常用药物,且临床应用较为广泛。小青龙汤是出自《伤寒论》的一种中药方剂,是由细辛、干姜、桂枝、炙甘草、五味子、白芍、炙麻黄以及制半夏组成,具有解表散寒、温肺化饮之功效[22]。改良温通刮痧法属于一种新型的中医外治疗法,具有以热引邪、疏风解表、补气益中、祛湿散寒、疏通经络的功效,具有较好的治疗体验感,且易被病人接受[23]。改良温通刮痧法与传统外治疗法不同,改善了传统刮痧法冰冷感以及穴位闭合的缺点,很好地将中医特色疗法中的艾灸、刮痧以及按摩等传统中医疗法通过能量罐进行有机结合,使其具有以扶正祛邪治疗特点,填补了中医外治法在慢性阻塞性肺疾病外寒内饮证中的治疗空白,改变了既往仅单纯采用针灸、刮痧等疗法治疗呼吸系统疾病的现状。穴位选择包括督脉、足太阳膀胱经、风池至肩井穴以及手太阴肺经,其中督脉总督一身之阳气,艾灸督脉可激发协调诸经、运行气血、调整虚实的作用;而温通刮痧督脉亦可活血化瘀、祛痰解痉、软坚散结;按摩督脉亦具可加速阴阳交替、促进气血运行的效果。足太阳膀胱经属于十二经脉之一,亦被称为膀胱经,其不仅是机体排毒通道,亦是机体抵御严寒的重要屏障。艾灸膀胱经具有祛湿排毒、温经通络的作用;而温通刮痧膀胱经具有舒筋活络、活血化瘀的效果;按摩膀胱经亦可疏通经气、刺激相关俞穴;风池至肩井穴属于机体血液进入脑部的通道,艾灸该部位可抵御寒邪、经络疏通;而温通刮痧该部位具有健脑安神、祛风解表的作用;灸刮该部位亦可开窍镇痛、疏风散寒;手太阴肺经始于中焦、循行经肠道、喉部以及上肢内侧,止于拇指末端,亦是一条与呼吸系统相关的脉络。灸刮手太阴肺经具有升阳举陷、祛风散寒之功效;温通刮痧该此经络可疏通肺经,具有止咳化痰、补肺益气之功效。此外,为避免治疗期间艾烟对病人、操作者以及周围病人的呼吸道造成不良刺激,本研究改良采用瓶颈式的能量罐,使其能够直接连接温通刮痧吸引系统,进而避免在操作过程中艾烟对病人、操作者及周围病人的呼吸道造成不良刺激。

研究发现,人体机体中的炎症反应参与了慢性阻塞性肺疾病的发生与发展,炎症反应会造成机体内分泌出现异常,损害血管内皮细胞,进而导致疾病加重[24]。SAA是急性期的反应蛋白,当机体发生炎症反应或机体受到感染时,SAA表达水平亦会增高,当病人接受相关对症治疗后,其表达水平亦会下降;PCT是反应呼吸道炎症的重要指标,当炎症发生后其表达水平亦会出现不同程度的上升,其对慢性阻塞性肺疾病病人抗炎效果以及预后判断十分重要;IL-8直接参与介导体内的炎性反应,这些指标均为反映慢性阻塞性肺疾病病人疾病情况的有效指标,同时抑制炎症介质形成,在慢性阻塞性肺疾病病人的治疗中具有重要意义[25]。本研究结果发现,治疗后两组SAA、PCT以及IL-8表达水平较治疗前明显改善,且观察组改善情况优于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。提示改良温通刮痧疗法可有效减轻慢性阻塞性肺疾病病人的炎症反应。慢性阻塞性肺疾病病人FEV1、FEV1/FVC以及MMEF指标是反映肺功能情况的有效指标,亦与慢性阻塞性肺疾病病人病情严重程度以及预后情况密切相关。本研究结果显示,治疗后,两组FEV1、FEV1/FVC以及MMEF较治疗前明显改善,且观察组改善情况优于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。提示改良温通刮痧疗法可有效提高病人肺功能。此外,本研究结果发现,治疗后,观察组病人中医证候积分、CAT评分均优于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),原因可能为改良温通刮痧法中包括在病人特定穴位给予循经开穴、温通刮痧以及按摩封穴,同时在西药以及小青龙汤的共同作用下,进而达到疏风解表、祛湿散寒等功效。

4 小结

综上所述,改良温通刮痧疗法治疗慢性阻塞性肺疾病外寒内饮证病人的临床疗效确切,可有效改善病人临床症状,提高病人肺功能,减轻炎症反应,可以作为治疗慢性阻塞性肺疾病病人的一种优选方案。此外,由于本研究仅在本院进行,且纳入样本量较为有限。同时,关于艾灸、刮痧以及按摩等结合应用于慢性阻塞性肺疾病的研究较少,无法对比,研究结果可能存在些许偏倚。因此,关于改良温通刮痧法治疗慢性阻塞性肺疾病外寒内饮证病人的研究结论还需在今后进行更多的临床试验加以验证。