成人便秘非药物预防及干预的最佳证据总结

郑可欣,张俊峰,蔡莹莹,刘 宁

1.珠海市第三人民医院,广东 515000;2.东莞市松山湖中心医院;3.揭阳市人民医院;4.遵义医科大学珠海校区

便秘(constipation)是一种临床常见的症状,主要表现为排便困难和(或)排便次数减少、粪便干硬,若症状持续6个月及以上可以诊断为慢性便秘[1]。我国流行病学调查结果显示,成人便秘患病率为2.9%～14.3%,且随着年龄增长而升高[2]。有研究表明,大约89%的便秘病人症状持续长达14.7个月[3],达到慢性便秘的诊断标准。慢性便秘与肛门、直肠疾病关系密切,同时也是结直肠癌、肝性脑病、乳腺疾病等的危险因素之一[4-5]。对于有心脑血管疾病的病人,便秘可能导致病情加重,过度、用力排便甚至有导致死亡的风险[6]。便秘往往引起腹胀、腹痛等不适,反复发作会严重干扰病人的正常生活,影响病人的生活质量。目前,临床主要通过口服通便药物、肛塞开塞露和灌肠的方式对便秘进行干预治疗,但常引起病人腹痛,且长期使用会造成继发习惯性便秘,甚至对病人肠道结构和功能造成损伤,加重便秘[7],此外,部分病人症状缓解不佳,滥用泻药,造成自身电解质紊乱及医疗资源的浪费[8]。慢性便秘与低纤维饮食、液体摄入减少、较少的体力活动以及焦虑、抑郁等精神心理因素有关[9]。全球多项便秘相关指南均将便秘的非药物干预作为治疗便秘的一线措施。非药物干预措施如调整饮食习惯和排便习惯,既可以预防便秘的发生,减少病人痛苦体验,同时没有药物的副作用,对改善便秘病人的生活质量和便秘症状有重要意义[10]。目前,我国暂无成人慢性便秘非药物干预的指南,已有文献报道癌症化疗相关便秘[11]和行关节置换术后便秘管理[12]的最佳证据总结,但其中有关成人便秘非药物的预防及干预措施较零散,且部分证据不够具体,难以直接参考实施。因此,有必要通过检索国内外成人便秘的相关指南和共识,结合我国临床实际情况,汇总成人便秘非药物预防及干预措施的最佳证据,为临床实践提供依据。

1 研究方法

1.1 问题的确立

本研究采用Joanna Briggs Institute(JBI)循证护理合作中心的PIPOST问题开发工具确定循证问题。研究对象(population,P):成人便秘病人;干预措施(intervention,I):预防和处理便秘的非药物干预措施;实施人员(professional,P):医护人员、病人及其照顾者;结局指标(outcome,O):病人便秘发生率、严重程度及其生活质量、护士对预防及处理病人便秘的循证策略的依从性、护士相关知识的掌握程度;场所(setting,S):病房及病人生活和工作的场所;类型(type of evidence,T):指南、证据总结、专家共识、最佳实践信息册。本研究已在复旦大学循证护理中心证据总结注册平台注册,注册号为ES20220284。

1.2 检索策略

按照“6S”证据金字塔模型[13],进行自上而下的检索。检索的英文数据库及相关专业网站为PubMed、CINAHL、the Cochrane Library、Up To Date、BMJ Best Practice、JBI循证卫生保健国际合作中心图书馆、苏格兰学院间指南网(Scottish Intercollegiate Guidelines Network,SIGN)、加拿大安大略注册护士协会(Registered Nurses Association of Ontario,RNAO)、英国卫生与临床优化研究所(National Institute for Health and Clinical Excellence,NICE)、国际指南协作网(GIN)、世界卫生组织(World Health Organization,WHO)。检索的中文数据库及相关专业网站为中国知网、万方数据库、医脉通。以“便秘”和“指南/证据总结/专家共识/专家意见”为中文关键词。以万方数据库为例,检索策略:(指南 OR专家共识 OR 证据总结 OR 专家意见) AND 便秘。以constipation、guideline、consensus、evidence summary为英文检索词。以PubMed数据库为例,检索策略:constipation[MeSH Terms]OR constipation[Title] AND guideline [Title/Abstract] OR consensus[Title/Abstract]OR evidence summary[Title/Abstract]。数据库检索时限均为2016年1月—2021年5月。

1.3 文献纳入与排除标准

1.3.1 纳入标准

①研究对象:便秘病人;②研究类型:指南、证据总结、最佳实践信息册、专家共识;③语种为中文或英文。

1.3.2 排除标准

①无法获取全文的文献;②重复发表的文献。

1.4 文献质量评价

1.4.1 指南

采用《临床指南研究与评价系统》(The Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation,AGREE Ⅱ)进行评价[14],此工具分为6个领域,共23个条目,根据符合程度,每个条目最高计7分,最低计1分。评价者根据说明为条目评分,并计算各条目得分领域的标准化百分比,标准化百分比=(实际得分-最低可能得分)/(最高可能得分-最低可能得分)×100%。推荐级别:指南超半数的领域标准化得分百分比≥60%评为A级推荐;超半数的领域百分比30%～60%评为B级推荐;超半数领域百分比<30%评为C级推荐[15]。

1.4.2 证据总结和专家共识

证据总结追溯原始文献,并根据原始研究类型采用澳大利亚JBI循证卫生保健中心中对应的评价工具进行评价[16-18];专家共识采用JBI循证卫生保健中心的专家意见和专业共识类质量评价工具[19]进行评价。

1.5 文献质量评价过程

证据质量评价由2名已获南方医院Joanna Briggs循证护理合作中心“临床循证护理师”资格及研究生学历的研究者独立完成。对于出现意见分歧的文献,与第3名研究者(已获南方医院Joanna Briggs循证护理合作中心“临床循证护理师”资格)讨论,并达成一致意见。

1.6 证据提取及分级

由2名研究者各自筛选文献中符合本次证据总结目的,且符合我国国情的证据条目。条目排除标准:①与便秘非药物预防及干预的主题无关;②与我国临床或生活情境不符合;③超出我国医疗卫生保健系统的工作权限。证据提取内容包括证据主体、证据所属文献的题目、该文献的研究类型、发表年份及文献的作者。证据分级由2名研究者独立进行。从源自JBI数据库的证据总结和其他采用澳大利亚JBI循证护理中心证据分级系统[20]划分证据级别和推荐强度的证据总结中提取的证据直接采用对应的级别和推荐强度。其余证据采用澳大利亚JBI证据预分级及证据推荐级别系统(2014)进行证据等级及推荐级别预分级。研究者根据其研究设计的类型,将证据划分为5个等级(Level 1～5),分级后应用GRADE系统进行证据体质量的升降级。最后,根据证据可行性、适宜性、临床意义和有效性确定证据推荐级别为A级推荐(强推荐)或B级推荐(弱推荐)。研究员对证据推荐级别产生分歧时,召开专家会议,由专家小组成员(由1名内科主任医师、1名主任护师、2名副主任护师组成)进行商议和裁决。若不同来源的证据内容产生冲突,本研究采取高质量文献优先、新发表证据优先的原则。

2 结果

2.1 文献筛选流程及结果(见图1)

图1 文献筛选流程及结果

2.2 纳入研究的基本特征(见表1)

表1 纳入研究的基本特征

2.3 文献质量评价结果

2.3.1 指南(见表2)

表2 纳入指南的质量评价结果

2.3.2 专家共识(见表3)

2.3.3 随机对照试验

本研究评价的3篇随机对照研究,1篇[45]来自BMJ Best Practice[31]追溯的原始文献,另外2篇[46-47]来自Up To Date的 1篇证据总结[27]的原始文献,质量评价结果详见表4。

表4 纳入随机对照试验的质量评价结果

2.3.4 类实验研究

本研究评价的2篇类实验研究1篇[48]来源于Up To Date老年人便秘管理证据总结[27]的原始文献,1篇[49]来源于Up To Date阿片类药物不良反应管理证据总结[30]的原始文献,类实验研究的质量评价结果见表5。

表5 纳入类实验研究的质量评价结果

2.3.5 横断面研究

本研究共评价4篇横断面研究,1篇[50]来源于BMJ Best Practice证据总结的原始文献[31];3篇[51-53]来源于Up To Date同1篇证据总结[27]追溯的原始文献,质量评价结果详见表6。

表6 纳入横断面研究的质量评价结果

2.4 证据汇总结果

本研究从27篇文献中提取、汇总整理成人便秘的非药物预防及干预证据包括预防及干预原则、预防措施、干预措施3个维度,共24条证据,见表7。

表7 成人便秘非药物预防及干预的最佳证据总结

(续表)

3 讨论

3.1 预防及干预原则

便秘症状管理的关键在于通过个体化的生活习惯干预达到预防便秘的目的。对生活习惯的整体干预包括增加膳食纤维的摄入,保证足够饮水量及运动量(Level 1,A级推荐)。研究表明,对病人进行个性化的便秘健康教育可以有效减轻病人便秘症状和提升生活质量[56]。在临床实际工作中,护士可以通过多种方法评估病人便秘的风险,比如了解病人病史,观察病人的饮食习惯、水分摄入情况,评估肢体活动受限情况和本人锻炼意愿,从而为病人提供个性化的指导。对于接受可能引起继发性便秘治疗的病人,如腹膜透析及服用阿片类药物等,在治疗开始前后应进行便秘的相关宣教及干预[21]。然而,姚小云等[11]在对某三级甲等医院肿瘤科注册护士的调查中发现,护士化疗相关性便秘的相关知识掌握合格率仅为6.25%。护士是进行健康宣教的重要主体,护士知识的掌握程度会直接影响健康教育的落实和宣教质量[57],高质量的健康教育可改善病人依从性,使其主动配合治疗,提高护理质量并改善护患关系。因此,建议相关科室开展护士便秘知识掌握程度的前期调查,根据实际情况制定学习内容及相关培训,以提高便秘宣教的有效性。对于由阿片类药物引起的继发性便秘,尽管已有研究表明,更换不同阿片类药物可以在疼痛缓解和药物副作用间取得较好的平衡[58],但由于样本量较小,有待进一步研究,护理人员可以持续关注最新进展,以便为医生用药决策提供更多信息。

3.2 预防措施

增加膳食纤维和水分的摄入是预防及治疗便秘的基础干预措施(Level 1,A级推荐)。尽管Leung等[59]研究指出,对于没有脱水的病人,单纯增加饮水量并不会改善便秘情况,但亦有证据表明,每天2 L水分的摄入可以提高膳食纤维的通便作用[60]。因此,多项指南和共识[22-23,40,45]推荐水的摄入量为每天1.5～2.0 L。增加膳食纤维的摄入可能导致肠道气体增加,进而引发腹胀等不适[1,45],建议指导病人调节饮食应循序渐进,避免1次摄入大量膳食纤维,以减少对肠胃刺激,待自身适应后,再逐渐增加。目前,并无明确的证据表明锻炼能直接改善便秘[22,45]。Gao等[61]研究指出,锻炼可以加快结肠蠕动,而且在提高便秘病人的生活质量方面有显著作用[62]。因此,推荐便秘病人根据自身情况选择合适的锻炼方式,建议临床医护人员可以结合病人经济条件、生活环境和个人喜好,为病人提供相应的指导和建议。一项调查研究表明,便秘可能与排便环境不私密有关,建议非必要不在床边或床上排便(Level 2,A级推荐)[63],对于需卧床的病人,除饮食调整增加纤维摄入外,还可以指导协助病人适当进行床上活动,如深呼吸、收腹、提肛等。同时,在病人排便时应尽量遮挡,请他人暂避,尽量为病人提供舒适、安全的排便感受[64]。人体晨起和餐后的生理反射引起结肠运动可以促进粪便排出[65],同时,蹲姿排便时耻骨直肠肌放松,直肠肛角变大[66],相比坐姿,排便较不费力。因此,建议病人选择晨起或餐后2 h内,采取蹲姿尝试排便(Level 2,A级推荐)。现代综合医院考虑到部分病人可能不具备蹲姿排便的能力,且蹲姿排便容易导致摔倒、骨折等意外情况,在卫生间中多设计为坐便器[67],坐姿排便耗时费力,便秘病人可以使用蹲便辅助器具[12],如使用垫脚凳抬高脚位,解决排便不畅的问题。有研究指出,使用垫脚凳时,由于缺少蹲姿带来的腹部压力,直肠肌实际未能放松,仍处于紧张状态,未能达到最佳排便状态[68]。因此,临床工作人员应综合评估病人身体条件和周围设施,建议病人选择合适的排便方式。生物反馈疗法通过向病人展示排便时肌肉用力状态,帮助功能性便秘病人重复练习,纠正错误的排便用力方式,已被国内外诸多指南及共识认可[1,22-23,35]。由于该疗法缺乏针对老年人的研究,其对老年便秘病人的有效性和安全性有待证明,所以目前不推荐老年功能性便秘病人常规使用生物反馈疗法。

3.3 干预措施

目前,关于中医非药物治疗便秘的研究主要集中在针灸、艾灸、腹部按摩及耳穴压豆方面。由于缺乏高质量、大样本的研究,针灸、艾灸缓解便秘的疗效仍有待进一步证明,未被证据推荐。但我国有特殊的社会文化环境,艾灸和针灸作为中医文化的重要组成部分,部分病人对其有期待和偏好,中医治疗环境也为病人带来间接的心理调节。有研究认为,安慰剂效应是针灸疗效的重要组成部分[69]。因此,在临床治疗中可以充分考虑病人的偏好,选择合适的治疗方式。腹部按摩及耳穴压豆治疗便秘的有效性得到1项指南[22]和多项共识[1,12,39]的认可,但研究小组通过追溯原始文献发现,此2种疗法在不同研究中具体实施方法和标准不完全一致,仍需进一步研究以统一实施标准。尽管如此,考虑到腹部按摩可以减轻腹部不适感,且对于便秘病人来说简便易行、安全性高、经济负担较小,本研究将腹部按摩定为A级推荐,并选择证据等级较高的原始文献[70]采取的实施方法作为证据内容。研究显示,相比健康人群,慢性便秘病人更容易罹患抑郁、焦虑等心理障碍[71],而焦虑、抑郁的情绪反应往往又会加重胃肠道功能障碍,进一步加重病人便秘。因此,对于伴有明显心理障碍的病人,需要给予相应的心理疏导或精神心理专科治疗[72],循序渐进,改善病人对便秘的认知,帮助其发挥主观能动性,以良好的心态和更高的治疗依从性应对便秘症状,最终达到缓解病情、改善预后的目的。传统大量不保留灌肠是一种通过管道插入肛门,将大量灌肠液输入病人肠腔的通便方法,适用于不能耐受药物治疗或药物疗效不理想的病人[73],但插入肛管及灌肠过程中病人易产生不适感,且该操作需病人暴露肛门,易造成病人心理上的紧张不适,临床使用时应注意正确的操作方法,操作前与病人充分沟通,减轻病人不适感,达到更好的治疗目的。

4 小结

本研究总结了成人便秘非药物预防及干预的24条最佳证据,从预防及干预原则、预防措施和干预措施3个维度进行归纳,为临床医护人员预防及干预成人便秘提供理论依据,建议应用时充分考虑证据应用的促进和障碍因素,结合临床实际情况及病人个人偏好进行临床转化。本研究团队计划后续在最佳证据基础上结合循证理论实践模型,将证据应用到临床实践中。