ICU病人血糖管理最佳证据总结

孙淑青,王建华,崔 娟,秦德春

潍坊市人民医院,山东 261041

重症监护病房(intensive care unit,ICU)病人病情危重,受自身疾病、多重用药和应激因素等影响,易出现血糖调节功能紊乱[1]。ICU病人在应激状态下可能会发生应激性高血糖、血糖波动及低血糖,三者均为重症病人病死率增加的独立危险因素[2]。据报道,国外ICU病人血糖异常发生率约为50%,我国ICU病人血糖异常发生率为65%[3]。将病人的血糖控制在稳定合理水平,是ICU护理人员工作的重要内容。良好的血糖管理涉及从血糖标本采集到血糖管理效果评价多个环节,国内尚无专门针对危重病人全程血糖管理的护理实践指南,虽然也有关于血糖管理最佳证据总结的文献报道,但并未覆盖血糖管理全过程。因此,本研究系统检索了ICU病人全程血糖管理的最佳证据,以期为ICU医护人员进行血糖管理提供循证依据。

1 资料与方法

1.1 问题确立

循证问题的确立选用复旦大学循证护理中心开发的PIPOST模式,P(population):ICU成人病人;I(intervention):ICU 成人病人血糖的控制范围、血糖异常的处理、血糖的监测、质量控制等系列管理措施;P(professional):ICU临床护士、医生;O(outcome):高血糖、低血糖的发生率;S(setting):ICU、重症医学科、重症监护室;T(type of evidence):临床决策、临床实践指南、证据总结、系统评价、专家共识、随机对照试验等。

1.2 证据检索

按“6S”证据模型自上而下检索数据库,包括Up To Date、BMJ Best Practice、the Cochrane Library、乔安娜布里格斯研究所(Joanna Briggs Institute,JBI)图书馆、美国国立指南库(National Guideline Clearinghouse,NGC)、国际网络指南网(Global Investigators Network,GIN)、英国国家临床医学研究所指南库(National Institute for Health and Care Excellence,NICE)、苏格兰学院间指南网(Scottish Intercollegiate Guidelines Network,SIGN)、加拿大安大略注册护士协会(Registered Nurses′ Association of Ontario,RNAO) 网站、加拿大医学会临床实践指南(Canadian Medical Association:Clinical Practice Guideline,CMA Infobase)、PubMed、EMbase、Springer、ScienceDirect、CINAHL、英国NEWT网站、中国生物医学文献数据库、中国知网、万方数据库、医脉通、系统评价库等数据库中所有与ICU成人病人血糖管理相关的文献,涵盖临床决策、临床实践指南、证据总结、系统评价、专家共识、随机对照研究。以“危重症/重症监护室/重症医学科”“血糖管理/高血糖/低血糖/胰岛素”为中文检索词,以“blood glucose/hyperglycemia/hypoglycemia/insulin/intensive care patients/ critical ill/ICU”为英文检索词。检索年限为自建库至2022年4月30日。

1.3 证据的纳入与排除标准

纳入标准:ICU成人病人为研究对象;研究内容涉及血糖监测、血糖控制目标、血糖管理的相关内容。研究类型为指南、系统评价、专家共识、证据总结;语种为英文或中文。排除标准:无法获取全文;临床指南介绍、评析、重复发表;信息不完整的文献、文献翻译;研究类型为指南解读、意见征求稿、节选、讨论稿、草案;发表时间超过5年;经质量评价总体质量较低的文献、循证小组经讨论不予纳入的文献。详见图1。

图1 文献筛选流程图

1.4 文献质量评价

由2名研究者应用临床指南研究与评估系统Ⅱ(appraisal of guidelines for research &evaluation Ⅱ,AGREE Ⅱ)[4]对指南进行独立评价。AGREE Ⅱ包括6个领域,每个条目得分1～7分,1分表示很不同意,7分表示很同意,共23个条目。各领域条目得分总和等于该领域得分。各领域标准化得分=[(各领域实际分数-可能的最低分数)/(各领域可能的最高分数-可能的最低分数)]×100%,得分越高,指南质量越高。指南质量根据各领域标准化得分分为3级:所有领域≥60%,为A级,可直接推荐;≥3个领域得分<60%且≥30%,为B级,需不同程度修改后推荐使用;≥3个领域得分<30%,为C级,证据质量较差不推荐。专家共识、证据总结、随机对照研究由2名研究者根据JBI相应的文献质量评价工具进行独立评价。如果2名研究者对文献质量评价结果有争议,寻求第3名资质较高的研究者的意见,最终达成共识。

1.5 证据汇总

采用2014版JBI证据分级及证据推荐级别系统[5]对纳入证据进行评价及等级划分。根据研究设计类型,将证据划分为5个等级。证据的推荐级别结合证据的临床意义、严谨性、可行性、有效性分为A级推荐(强推荐)和B级推荐(弱推荐)。

2 结果

2.1 文献检索结果

本研究共纳入文献11篇,其中4篇指南,5篇专家共识,1篇证据总结,1篇随机对照研究。纳入文献一般特征见表1。

表1 纳入文献的一般特征

2.2 纳入文献的质量评价结果

2.2.1 指南

本研究共纳入4篇指南,其中2篇来源于中国知网,2篇来源于医脉通,质量评价结果见表2。

表2 纳入指南的方法学质量评价结果

2.2.2 专家共识

本研究共纳入5篇专家共识,其中2篇来源于中国知网,1篇来源于医脉通、2篇来源于PubMed。条目6“所提出的观点是否有与以往研究不一致的地方”的评价均为“否”,其余 5项条目评价结果均为“是”,表明纳入的专家共识整体研究设计合理,质量较高,准予纳入。见表3。

表3 专家共识的质量评价结果

2.2.3 其他文献

本研究共纳入随机对照研究1篇,对Bohé等[13]的随机对照研究评价结果为:除条目6“是否对结果测评者实施了盲法”为“否”外,其余条目均为“是”。纳入证据总结1篇,追溯其原始文件得到专家共识1篇[17],专家共识质量评价结果为除条目6结果为“否”,其余各条目均为“是”。文献整体质量较高,准予纳入。

2.3 证据总结

经过证据的提取和归纳总结,最终形成的ICU病人血糖管理最佳证据包括33条推荐意见,并将其归纳为ICU病人血糖监测方式、末梢血糖监测方法、末梢血糖监测影响因素、血糖控制目标、血糖控制方案、围术期病人血糖管理、质量控制7个方面。见表4。

表4 ICU病人血糖管理最佳证据总结

(续表)

3 讨论

3.1 ICU病人血糖监测方式

影响ICU病人血糖的因素众多,故ICU病人血糖监测目标应依据病人实际情况制定。庞双艳等[18]研究表明,动脉血气血糖值可靠性高于末梢血糖监测值。血气分析仪可以实时、快速反馈病人血糖信息,故ICU病人推荐使用血气分析仪进行血糖监测,血气分析仪应作为ICU内最佳的血糖监测设备。但该方法病人创伤较大,且成本较高,不适合需频繁监测血糖的病人。用静脉血监测血糖结果较准确,但耗时长,静脉血抽取后难以及时送检,若血液标本长时间放置可发生糖酵解,导致血糖值假性偏低[19]。尽管测量手指末梢血糖受末梢循环不良等诸多因素的影响,但仍是临床最常用的方法。毛细血管血糖监测能快速反映病人的实时血糖水平,在血流动力学稳定的情况下,毛细血管血糖监测仍是首选方法[20]。大量研究表明,在休克、重度低血压、糖尿病酮症酸中毒、糖尿病高血糖高渗状态、重度脱水及水肿、感染、末梢血液循环障碍等情况下,毛细血管血糖无法反映病人真实血糖水平,应参考静脉血糖。

为危重病人寻找痛苦小、能够实现连续血糖监测且便于血糖数据分析的方法成为目前研究热点。研究发现,经皮连续血糖监测系统连续血糖数据便于分析血糖变异度,相比间断血糖监测更有利于控制血糖变异,为病人预后的评估提供重要依据[21]。近年来,一些无创手段获取血糖结果的技术问世,如光谱技术、经皮透析技术、基于代谢热及多参数算法技术,采用夹手指、夹耳垂的检测方式。但是,现阶段仅有少量仪器允许上市,且主要用于居家血糖监测。无创血糖监测系统面临的巨大挑战是准确度及血糖数值变化的延迟性。

3.2 ICU病人末梢血糖监测方法

目前,毛细血管血糖监测仍是ICU病人日常血糖监测最基础和最有效的手段[15]。大量研究表明,75%乙醇对于末梢血糖监测结果的影响较小,且多数病人认为乙醇消毒的疼痛感轻于碘酊[22-23]。末梢血糖标本采集的最佳部位为指尖两侧,因为该部位分布的神经较少,病人痛觉感受轻,血流较丰富。采血时不可用力挤压指尖,以免破坏红细胞结构造成溶血,甚至使组织液流入血标本中,影响监测结果的准确性[24]。通常认为第1滴血可能会混入消毒剂及其他杂质,使检测结果偏低,故多数研究建议废弃第1滴血,使用自然流出的第2滴血监测血糖值[25]。

3.3 ICU病人末梢血糖结果影响因素

使用便携式血糖仪测定毛细血管血样时,操作者应意识到血糖监测系统、影响氧化还原反应的因素、HCT、体内代谢物、药物等对毛细血管血糖值的影响。护士是ICU血糖仪的主要操作者,护士对血糖仪使用方法的掌握程度将直接影响监测结果。研究显示,超过1/3的护理人员不知晓实验室结果与血糖仪结果的差异性及差异范围,故为保障血糖仪监测结果的准确性,应对血糖仪的使用者进行针对性培训,统一使用流程[26]。

3.4 ICU病人血糖控制目标

危重病人的血糖水平受多种因素的影响,将单一的血糖控制目标普遍应用于所有的危重病人是不恰当的,依据不同病人的特点制定多样化、个体化的目标血糖是今后ICU病人血糖管理的方向和研究重点[27]。研究表明,ICU病人采用宽松的血糖控制目标可以避免极端高血糖和低血糖的出现[28]。

3.5 ICU病人血糖控制方案

危重症病人血糖达标的最有效方式和首选方法是持续静脉输注胰岛素[9,11]。胰岛素输注方案是否合理应从是否安全、高效,以及低血糖发生率几个方面进行评价[29]。常用的胰岛素调节方法包括根据经验调节和根据波特兰草案[29]调节两种方法。目前的胰岛素输注方案主要有根据波特兰草案制定纸质版方案和信息化血糖管理方案,纸质版方案需根据病人血糖水平进行反复人工计算,调节胰岛素泵速,增加护理工作量。信息化血糖管理方案运算设计具有科学、操作简便、不需人工计算等优点,能有效减少护理工作量,降低低血糖发生率,已成为ICU病人血糖管理的趋势[28]。

3.6 ICU围术期病人血糖管理

重症病人围术期持续短效胰岛素-葡萄糖静脉输注是最有效的方式和首选方法[29]。常规筛查糖化血红蛋白,可以分辨病人是否存在糖尿病、应激性高血糖、糖耐量异常等现象。其中糖耐量受损病人围术期更易出现应激性高血糖及一系列并发症[30]。大量循证医学证据表明,合理的血糖控制能有效减少外科ICU病人术后感染等并发症,但重症病人的总死亡率和并发症的发生率并没有因为围术期强化血糖控制而降低,严格的血糖控制使重症病人的低血糖风险增加[31-33]。故ICU围术期病人血糖控制不宜过于严格,对于老年人、低血糖高危人群、合并其他并发症等病人,应适当放宽目标血糖值。

3.7 质量控制

ICU内,便携式血糖仪的主要质控者和操作者是护理人员。研究发现,部分医院的血糖仪管理规章制度不健全,护理人员对血糖仪质量控制知识掌握不全面,质控操作不合理,部分医院、科室存在同一科室使用多款血糖仪的现象[34]。血糖检测结果可能受不同型号血糖仪监测系统的性能差异的影响,故建议同一医疗站点、诊室或病区,原则上应当选用同一型号的血糖监测系统。

3.8 效果评价

对ICU病人血糖管理质量进行效果评价,便于比较不同医疗机构,或者同一医疗机构不同医护人员进行血糖管理的质量。每例病人血糖的均值和中位数、血糖变异及血糖达标时间被认为是判断胰岛素输注方案的评价指标[35]。2017年,糖尿病先进技术及治疗大会在《持续葡萄糖监测临床应用国际专家共识》中推荐TIR用于临床试验作为血糖控制的关键指标之一[35]。TIR的出现让医护人员对糖尿病病人的血糖情况有了更全面、精确的掌控,血糖管理趋于更高质量、更精细化。

4 小结

本研究总结了ICU病人全程血糖管理的最佳证据,为ICU医护人员从危重病人血糖监测方式选择、标本采集方法、血糖结果影响因素、血糖控制目标、血糖控制方案及质量管理和效果评价等环节提供血糖管理循证依据。本研究纳入国内外文献,基于护理理念的差异以及各单位临床支持条件不同,建议证据使用者在证据转化过程中考虑具体情境,合理选择证据,以便制订符合个体情况的ICU病人血糖管理方案。