2型糖尿病病人皮肤瘙痒危险因素的荟萃分析

丁翠路,鲁义玉*,刘安诺

1.安徽医科大学第一附属医院,安徽 230031;2.安徽医科大学护理学院

糖尿病诱导的神经病变可影响感觉、运动和自主神经通路,导致不同的皮肤状况[1]。研究表明,7%～43%的2型糖尿病(T2DM)病人患有皮肤瘙痒[2]。瘙痒引起的抓挠和自我刺激行为,易引发病人焦虑、抑郁、睡眠障碍等不良情绪及行为[3],增加皮肤溃疡、糖尿病足甚至截肢的发生风险[4]。目前,T2DM病人皮肤瘙痒的发生机制尚不明确,关于皮肤瘙痒危险因素的研究结果间仍存在争议[5-6]。故本研究拟对国内外相关研究结果进行荟萃分析,旨在明确T2DM病人皮肤瘙痒的危险因素,为有针对性识别和预防T2DM病人皮肤瘙痒的发生提供循证依据。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

1.1.1 纳入标准

①研究对象为T2DM病人(年龄≥18岁);②研究类型为病例-对照研究;③结局指标为皮肤瘙痒(符合瘙痒症诊断标准且非皮肤病所致瘙痒[7]);④原始数据提供或可转化为比值比(OR)值及95%置信区间(CI)。

1.1.2 排除标准

①非中文、英文文献;②重复报道、无法提取有效数据的文献。

1.2 文献检索

计算机检索中国知网(CNKI)、万方数据库(WanFang Database)、维普数据库(VIP Database)、中国生物医学文献数据库(CBM)、PubMed、EMbase、Web of Science和the Cochrane Library数据库。中文检索词包括:“糖尿病/2型糖尿病”“皮肤瘙痒/瘙痒症”“影响因素/相关因素/危险因素”。英文检索词包括:“diabetes mellitus/diabetes/diabetic/type 2 diabetes”“pruritus/itch*”“risk factor*/factor*,risk”,检索时限为建库至2022年6月13日。以PubMed为例,检索策略如下:

#1 (("diabetes mellitus"[MeSH]) OR (((diabetes[Title/Abstract]) OR (diabetic[Title/Abstract])) OR (type 2 diabetes[Title/Abstract])))

#2 (("pruritus"[MeSH]) OR ((pruritus[Title/Abstract]) OR (itch*[Title/Abstract])))

#3 (("risk factors"[MeSH]) OR ((risk factor*[Title/Abstract]) OR (factor*,risk[Title/Abstract])))

#4 #1 AND #2 AND #3

1.3 文献筛选和数据提取

2名研究人员独立进行文献检索、筛选及信息提取,出现疑问或分歧时通过讨论或咨询第3方意见解决。文献提取的内容包括作者、年份、研究地点、研究类型、病例组及对照组例数、相关危险因素。

1.4 文献质量评价

2名研究人员按照Newcastle-Ottawa量表(NOS)[8]独立评估纳入研究的方法学质量,内容包括研究人群选择、组间可比性、暴露因素3个部分,满分为9颗星,≥6颗星表明文献质量较高。评价过程中如遇分歧,则通过协商或寻求第3方意见解决。

1.5 统计学方法

采用RevMan 5.3、Stata12.0软件进行荟萃分析,以OR及95%CI作为效应量指标。当异质性检验P≥0.1且I2≤50%,表明各研究总体间异质性可接受,选用固定效应模型合并分析,否则采用随机效应模型。通过敏感性分析检验结果的稳定性;采用Egger′s检验评估发表偏倚。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 文献检索及纳入文献的基本情况、方法学质量评价

共检索到505篇相关文献,经过逐层筛选后纳入14篇文献[5-6,9-20]进行荟萃分析,均为病例对照研究,累计病例1 381例,对照3 005例。纳入14篇文献的NOS评分均在6颗星及以上。筛选过程见图1,纳入文献基本情况及质量评价结果见表1。

图1 文献筛选流程

表1 纳入文献的基本情况

2.2 荟萃分析结果

除DKD、吸烟外,年龄、病程、HbA1c、FPG、血脂异常、有DR、有DPN为T2DM病人皮肤瘙痒的危险因素。根据各因素OR值可知,血脂异常与皮肤瘙痒的关联性最强,病程与皮肤瘙痒的关联性最弱。具体分析结果见表2。

表2 T2DM病人皮肤瘙痒危险因素的荟萃分析结果

2.3 敏感性分析

采用固定效应模型和随机效应模型分别计算各危险因素的合并OR值及95%CI。结果显示,除吸烟外,其余各危险因素合并结果基本一致,说明荟萃分析结论稳定可靠。见表3。

表3 敏感性分析

2.4 发表偏倚

Egger′s检验结果显示:年龄、病程、FPG、DR及DPN可能存在发表偏倚,其他因素受偏倚影响较小。HbA1c、吸烟因研究文献数偏少无法进行发表偏倚分析。见表4。

表4 发表偏倚分析

3 讨论

3.1 T2DM病人皮肤瘙痒的危险因素

3.1.1 病人自身因素

本研究发现,年龄越大的T2DM病人患皮肤瘙痒的可能性越高。杨凤翠[12]报道了类似的研究结果。老年糖尿病病人皮肤瘙痒患病率较高,究其原因,一方面受生理变化的影响,如老年人皮肤老化、分泌皮脂能力下降、皮肤屏障及保湿功能减退、对外界刺激的敏感性降低等[5,16];另一方面,中老年糖尿病病人的免疫和防御功能较差,细菌容易侵入皮肤并在体内繁殖;机体新陈代谢和免疫功能失衡,易继发细菌感染,从而加重皮肤瘙痒[13]。因此,老年T2DM病人可使用皮肤保护类产品针对性地做好皮肤防护,适量锻炼,增强体质,从而加强皮肤防御功能。

3.1.2 疾病因素

3.1.2.1 病程

本研究发现,病程是T2DM病人皮肤瘙痒的危险因素,与雷权等[6]研究结果一致。随着糖尿病病程的延长,病人胰岛功能逐渐下降,血糖控制不佳又会加速胰岛功能衰竭,形成恶性循环[5]。由于高血糖的长期影响,皮肤屏障功能下降、瘙痒阈值降低,更易引发皮肤瘙痒[13]。此外,病程较长的糖尿病病人往往会出现各种并发症,而并发症本身又会增加皮肤的负担,增加皮肤病变的风险[6]。

3.1.2.2 HbA1c

本研究中高HbA1c水平高与T2DM病人皮肤瘙痒的发生有较强的联系,与吴方来等[5]研究结果一致。血糖控制不佳可致微血管管壁硬化、闭塞,引起血液循环障碍,加重皮肤干燥萎缩[11]。长期高血糖和渗透性利尿使皮肤脱水干燥,微循环障碍引起皮肤缺血、缺氧、细胞膜功能障碍及神经功能紊乱,均可降低皮肤抵抗力并刺激皮肤神经末梢[5-6];长期高血糖状态下免疫功能紊乱,可导致病人感觉和自主神经受损[10]。以上均可增加皮肤瘙痒的发生风险。因此,对伴有高血糖病人应积极进行降糖治疗,定期随访,调整饮食计划,提高饮食依从性,控制血糖,从而减少皮肤瘙痒的发生。

3.1.2.3 FPG

FPG与T2DM病人皮肤瘙痒相关,与李晓华等[16,20]研究结果一致。De Macedo等[1]研究指出,糖尿病病人角质层的某些功能特性受急性血糖失控的影响。有学者指出,FPG波动加速血管内皮细胞形态和功能的损伤,较持续高血糖更为严重[5]。提示即时FPG或比长期HbA1c更能预测皮肤瘙痒的发生。其次,高血糖本身是细菌和真菌生长的良好培养皿,FPG较高的病人皮肤感染微生物的概率明显增加,皮肤瘙痒的概率也相应增加[6]。

3.1.2.4 血脂

本研究中血脂异常与皮肤瘙痒发生的关联强度最高[OR=2.56,95%CI(1.99,3.29),P<0.001]。皮肤中的脂肪酸、神经酰胺、胆固醇具有维持皮肤表面水分渗透性的效果,可维持皮肤代谢功能[9]。糖尿病病人脂类代谢紊乱,对微循环调节机制、结构与功能造成损伤,加重皮肤营养障碍和皮肤干燥[6,12]。另外,脂代谢紊乱会加剧炎症反应,使胶原纤维合成减少,导致细胞分裂障碍,真皮结构变薄,皮肤防御能力下降[10]。日常生活中,T2DM病人应均衡饮食、积极运动减重,重视血脂的调节和相关并发症的防治。

3.1.3 糖尿病并发症

本研究显示,合并DR、DPN为T2DM病人皮肤瘙痒的危险因素,而合并DKD与T2DM病人皮肤瘙痒不相关,与吴方来等[5]的研究结果不一致。有研究认为,糖尿病合并微血管病变病人易伴发神经病变,可引起感觉障碍,导致痒感调节失调,引发瘙痒[13]。还有研究显示,DR病人发生神经病变的危险性显著增加,在视网膜病变早期神经损伤就已发生[6]。据报道,有肾脏疾病的病人皮肤瘙痒的发生与年龄、性别、家庭背景、教育程度及所患肾病的类型无关,与病程存在相关性[21]。未来研究可将DKD病程纳入分析,以进一步探讨DKD病程与皮肤瘙痒的关系。

3.1.4 生活方式

本研究未发现吸烟与T2DM病人皮肤瘙痒的相关性。有研究指出,香烟中的尼古丁可引发血管强烈收缩、小血管痉挛,加重血管内皮损伤,导致皮肤血流减少,易加重皮肤干燥而引发瘙痒[14]。本研究中因吸烟纳入研究数量较少,其与T2DM病人皮肤瘙痒的关系仍需进一步探讨。

3.2 本研究的局限性及展望

本研究仍存在一定的局限性:①纳入的研究均为公开发表文献,未检索灰色文献,可能存在文献收录不全的风险;②纳入部分研究报告的OR值未按混杂因素进行调整,可能会对结果产生一定的影响;③研究对象均为中国T2DM病人,研究结果对于其他国家病人是否适用尚不清楚。高龄、长病程、高HbA1c值、高FPG值、血脂异常、合并DR及DPN是T2DM病人皮肤瘙痒的主要危险因素。临床工作中可参考主要危险因素建立T2DM病人皮肤瘙痒风险预测模型,以早期预防T2DM病人皮肤瘙痒的发生。