急性缺血性脑卒中病人就医延迟原因质性研究的Meta整合

安啟萍,高 峰,刘 丹,罗 羽,李 娜,杨政宇

1.贵州省人民医院,贵州 550002;2.贵州中医药大学;3.重庆大学附属肿瘤医院

脑卒中是因脑部血液循环障碍引起的一种脑神经功能缺损综合征,具有高发病率、高死亡率、高致残率以及高复发率等特点[1]。我国最常见的脑卒中类型是急性缺血性脑卒中,占80%～87%[2]。根据临床指南推荐,急性缺血性脑卒中最有效的治疗措施是在其发病3.0～4.5 h给予重组组织型纤溶酶原激活剂(recombinant tissue plasminogen activator,rt-PA),以挽救病人濒临梗死的脑组织、改善病人的预后和结局[3]。据中国国家脑卒中登记数据库的资料显示,我国急性缺血性脑卒中病人rt-PA溶栓率仅为1.23%,远远低于欧美发达国家[4]。就医延迟(指脑卒中病人在发病后受到自身疾病认知、转运方式以及医院的诊治条件等影响而错过最佳治疗时间[5-6])是导致脑卒中病人溶栓率低下的主要原因[6]。目前,已有多个国家的学者采用质性研究的方法对脑卒中病人就医延迟的原因展开研究。本研究采用Meta整合的方法,汇集国内外关于脑卒中病人就医延迟原因的质性研究结果,探究脑卒中病人就医延迟的真实原因和感受,以期为将来实施综合有效的干预措施缩短脑卒中病人就医时间,减少就医延迟发生提供依据。

1 资料与方法

1.1 文献检索策略

以“ischemic strokes*/stroke,ischemic*/ischaemic stroke*/stroke,ischaemic*/acute ischemic stroke*/acute ischemic strokes*/ischemic stroke,acute*/stroke,acute ischemic”“help-seeking*/prehospital delay*/delay*/health-seeking behaviors*/seeking healthcare*/treatment-seeking behaviors*/delay in seeking medical help”“qualitative research*/qualitative study*/mixed-methods study”为英文检索词,检索PubMed、the Cochrane Library、EMbase、Web of Science、PsycINFO、CINAHL数据库。以“脑卒中/急性脑梗死/急性缺血性脑中风/急性缺血性脑卒中/脑中风/急性脑血管疾病/急性脑梗塞/急性缺血性卒中”“延迟就医/就医延迟/诊治延误/院前延迟/就诊延迟/延迟就诊/延误就医”“质性研究/定性研究/混合研究”为中文检索词,检索中国知网(CNKI)、万方数据库(WanFang Database)、维普(VIP)、中国生物医学文献数据库(CBM),检索时限为自建库至2022年9月15日。以PubMed为例检索策略如下:ischemic strokes*/stroke,ischemic*/ischaemic stroke*/stroke,ischaemic*/acute ischemic stroke*/acute ischemic strokes*/ischemic stroke,acute*/stroke,acute ischemic) AND (help-seeking*/prehospital delay*/delay*/health-seeking behaviors*/seeking hlthcare*/treatment-seeaeking behaviors*/delay in seeking medical help) AND (qualitative research*/qualitative study*/mixed-methods study)。

1.2 文献纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准

①研究对象:确诊为急性缺血性脑卒中的病人;②感兴趣的现象:延迟就医原因;③研究情景:正在接受或已结束治疗的缺血性脑卒中病人;④研究方法:包括描述性质性研究、现象学研究、扎根理论研究、人种学研究、叙事性研究、行为学研究。

1.2.2 排除标准

①资料收集来源于照顾者或者临床医护人员;②重复发表的文献;③非中英文文献;④无法获取全文的文献。

1.3 文献筛选与资料提取

由2名经过循证系统培训的研究者独立检索、筛选文献[7],使用NoteExpress 3.4.0文献管理软件将所有数据库检索到的文献去重,然后提取资料进行交叉核对,以排除明显不符合标准的文献;最后通过全文阅读,最终确定纳入的文献。出现分歧时,邀请第3名研究者参与讨论并作出决定。资料提取的内容包括作者、国家、研究方法、研究对象、感兴趣的现象、情景因素及研究结果。

1.4 文献方法学质量评价

由两名经过循证系统培训的研究者按照文献的纳入和排除标准独立进行文献筛选和资料提取[7],需要评价的内容共计10项,每项均以“是”“否”“不清楚”“不适用”来评价,当评价结果出现分歧时,则邀请第3名研究人员参与讨论决定。

1.5 资料分析方法

采用澳大利亚JBI循证卫生保健中心提出的汇集性整合方法对文献结果进行分析整合[8],由接受过质性研究系统培训的研究者在理解各质性研究的哲学思想和方法论的前提下,研究者反复阅读、分析和解释每个研究结果的含义,将相似结果组合归纳在一起,形成新的类别,最后将类别归纳为整合结果[9]。

2 结果

2.1 文献检索流程与结果

本研究共获得284篇文献,经NoteExpress软件删除重复文献后获得259篇文献,阅读文献题目和摘要筛选后获得文献24篇,再进一步阅读全文,排除不符合标准的文献后纳入文献13篇,最终纳入13篇,包括9篇现象学研究、4篇扎根理论。文献筛选流程见图1。

图1 文献筛选流程图

2.2 纳入文献的基本特征与质量评价结果(见表1、表2)

表1 纳入研究的基本特征

表2 文献质量评价结果

2.3 整合结果

本研究共得出41个研究结果,将相似结果归纳组合形成8个新类别,进一步综合研究结果得出4个整合结果。

2.3.1 整合结果一:知识缺乏与就医方式不当

2.3.1.1 缺乏脑卒中基本常识

部分病人认为自己生活方式健康,不存在患脑卒中的可能(“下班回家,感觉左侧肢体不听使唤,使不上劲儿,说话也不利落,妻子当时怀疑我得了脑血管病,心想我还很年轻,平时血压又正常”[12])。部分病人不了解急性缺血性脑卒中早期症状(“我的眼睛突然就看不清楚了,我以为是眼睛出现了问题,所以就让我妻子打电话预约了眼科医生”[10]),把自身出现的症状归因于一些与脑卒中不相关的因素(“吃饭时嘴巴突然歪了,以前老人说歪风会把人嘴吹歪,我就想没关系,找个人念念就好了”[18])。此外,对大型医疗机构工作时间不了解(“医院的工作时间是周一到周五,我想着马上就是周末了,所以我就想再等等”[16]),自己不熟悉就诊流程(“去医院看病很麻烦,手续相当复杂,我认识不了几个字,担心办不了,就等着儿子有空带我来医院”[12]),导致病人就医延迟。

2.3.1.2 就医方式不当

病人虽能识别脑卒中的早期症状,但自己武断地进行治疗(“我不舒服的时候就吃点止痛药,然后躺在床上睡觉”[22]),直到病情严重之后才决定去医院(“我突然出现了偏瘫和呕吐,但我想等自己缓解,直到几个小时之后症状越来越严重我才联系了急救中心”[20])。部分病人认为家庭医生是最好的就医方式(“家庭医生一整天都很忙,让我预约第2天,医生来看我的时候我的手已经瘫痪了”[16])。在交通工具的选择上,认为自己有车,不用劳烦救护车,却忽略了交通堵塞的问题(“如果我去看家庭医生,他们只会建议我去医院,所以尽管交通非常拥挤,我还是选择自己开车去医院”[10])。

2.3.2 整合结果二:医疗服务与资源的制约

2.3.2.1 基层医疗机构诊疗水平限制

由于基层医疗机构诊疗水平的限制,部分病人虽然在第一时间去就医,但因基层医疗机构诊疗水平有限,导致应用无效治疗手段(“刚开始是说话不清、流口水,就到村里的诊所去治疗,但是治疗2 d没有任何效果才去医院”[17])或误诊(“当我的手臂、脸部有麻木感的时候,全科医生对我说是压力太大,我应该好好回家哭一场”[14])。医务人员的疏忽如基层医务人员对病人病情解释不到位,导致病人在联系急救中心的时候症状描述不准确,使急救中心误以为是普通疾病(“我立即拨打了急救电话,但他们让我去联系家庭医生”[22])等导致病人就医延迟。

2.3.2.2 医疗资源不足

人力资源匮乏导致病人的诊治缺乏连续性(“我们现在只有1名全职的全科医生,其他都是兼职的,更换太频繁,导致医生不熟悉我们的病情”[21])。医疗费用是影响病人就医决策的重要方面,虽然我国已建立覆盖全民的医疗保障制度,但部分病人仍然会担心医疗费用过高(“虽说有医保,但医疗负担还是蛮重”[12])及身处异地医保报销流程烦琐(“由于我们是异地医疗保险,在北京报销不了,所以那天下午就开车从北京回来到当地医院住院了”[17])等而延迟就医。

2.3.3 整合结果三:生活条件的制约

2.3.3.1 社会支持不足

文化程度低使病人获取脑卒中相关知识的能力不足(“我一个农民,小的时候读书不多,社区发放过脑卒中防治健康手册,偶尔空闲时看看,但很多都看不懂,也没耐心看”[12])。一些病人为孤寡老人,在症状发作时,无法联系急救医疗服务(“我没有家人,手脚都麻了,不能走楼梯,也不能拨打电话,需要有人帮我联系急救中心”[11])。病人有时候倾向于先监测自己的症状,然后跟自己的亲人商量是否需要就医,而亲人的主观经验也会造成误导(“女儿在四院实习,她说血压高,引起眩晕,赶紧把血压降下来,就在家点的甘露醇。后来也没降下来”[19])。

2.3.3.2 经济条件制约

部分病人居住地较偏远,交通不方便(“我们住在偏远山区,路途遥远,山路难行,又联系不到车,后来才打了急救电话,但已错过最佳治疗时间”[12])。老年人无收入来源(“除政府每月发放的养老金外,无其他收入来源,万一去医院治不好,那么多钱不就白白浪费了”[12])。部分病人家庭收入低下,因为高昂的医疗费用放弃入院治疗(“一开始是手抓不住东西,后来讲话也不行了,嘴也歪了,我没有医保,儿子也在打工,还是忍忍吧”[18])。即使病人认为自己需要去医院进行治疗,但部分病人担心加重家人的负担而拒绝入院(“当我感到不舒服时,我知道我需要去治疗了,但我不想增加我丈夫的负担”[16])。

2.3.4 整合结果四:身心感知差异

2.3.4.1 角色适应不良

脑卒中病人在社会中承担着多重角色,尤其是中青年脑卒中病人需要面对来自工作、家庭、社会的压力,部分脑卒中病人因为承担家庭责任(“我在开车的时候能感觉到我的病情越来越严重,但是作为父亲,我还是要坚持送孩子们去上学”[16]);部分病人选择去适应脑卒中后的症状,安于病人的角色,使病人对家人的依赖程度增加,导致病人缺乏就医主动性(“我的妻子一直陪着我,我什么都不需要做,想做什么她都会给我做”[16])。此外,不愿打乱自己之前的计划(“虽然也预约了医院,但是我不能去,因为我还要去苏格兰参加葬礼,这是我自己的问题,不是医院的问题”[10])也导致了病人就医延迟。

2.3.4.2 矛盾交错的心理

紧张的医患关系导致病人对医院产生恐惧感(“如果不是我妹妹胁迫我,我就不来医院了,因为我只想待在家里,哪都不想去”[15]),对医护人员不信任(“有人说现在的医生为了赚钱乱开单,只是去附近诊所输了点液,无效才来医院的”[12]),甚至对治疗的有效性产生怀疑,对自己的预后持负面态度(“我认识一个脑卒中病史50年的人,在50年里他采取了很多措施都没有效果,所以最后的结局就是要么治疗没有效果,要么等死”[13])。此外,病人担心自己的病情不太严重占用了急救资源,希望把急救资源留给比自己更需要的人(“我不想拨急救电话,我也不想让任何人帮我拨,因为我觉得自己没有问题,我不想耽误他们去拯救更多的人”[14]),导致病人就医延迟。

3 讨论

3.1 开展个性化、多元化的脑卒中健康教育

Meta整合结果显示,很多病人由于对脑卒中的早期症状、早期治疗方式、医院工作时间及就诊流程等不了解,就医方式不当,最后导致病人就医延迟。Alluqmani等[23]的研究表明,脑卒中病人对于脑卒中的高危因素、症状、脑卒中决策的认知情况因病人的年龄、文化程度、脑卒中家族史等不同而有所差异,如不同年龄、不同文化程度的脑卒中病人接受和理解脑卒中知识的能力不同[24]。虽然国内外学者对脑卒中的关注逐步从疾病干预和治疗转向疾病预防,对急性缺血性脑卒中病人脑卒中及就医认知也进行了大量的健康教育研究[25-27],但针对症状识别及快速呼叫紧急医疗服务公众教育的研究总体较少[28]。Fladt等[29]的研究表明,既往教育模式并不能很好地改善居民对脑卒中的认知。政府和医院等职能部门应以脑卒中病人及其家属的需求为基础,联合社区及病人家庭,根据病人的个体差异给予病人更为个性化(如根据病人的文化程度、人格特性等来选择健康教育方式)、多元化(如利用多媒体讲座、组织护患交流座谈会等来宣传脑卒中防治知识)的健康教育以提高脑卒中病人防病治病的能力。

3.2 加强医联体建设,提升基层医疗单位服务质量

基层医务人员是保障社区脑卒中防治与公共卫生一体化的重要环节[30]。本研究结果显示,基层医务人员存在技术水平低下、经验不足、人力资源匮乏以及责任心缺乏等限制,导致就诊于基层医院的病人无法获得高质量的诊治。Liu等[31]的研究也表明,基层医务人员存在知识缺乏、经验不足、技术水平低下等问题。虽然国内外学者做了大量的研究来防止急性缺血性脑卒中病人就医延迟,如建立脑卒中防控体系[32]、构建脑卒中早期管理方案[33]等,但因基层医务人员管理能力低下等原因导致这些干预措施的实施效果并不理想[30]。因此,地方政府、社区领导应加大社区脑卒中病人就医的财政投入力度,建立一个包括临床医生、护理人员和康复设施的支持性护理系统,并制定规范化的诊疗流程,建立激励、惩戒机制,鼓励和督促社区医务人员落实诊疗制度[34]。同时应加强高层次全科医生、康复医生的引进力度,如提高工资待遇或加强对社区医务人员的培训和扶持力度,对社区医护人员开展继续教育及远程会诊等,以提高社区医务人员的诊疗水平。

3.3 重视病人的社会支持状况,改变病人对脑卒中的消极应对方式

病人就医行为与社会及家庭支持息息相关[35]。缺乏社会支持或寻求社会支持能力低的病人对周围事件的压力较敏感,并且不愿意主动寻求帮助,易采取消极应对方式[36]。如病人出现脑卒中早期症状时,往往会采取否认、忽视症状、依赖家人等消极应对方式或因为不信任医护人员、对医院有恐惧感等而拒绝就医。这与Dhand等[37]的研究结果一致。有研究表明,脑卒中病人的社会支持程度越低,越倾向于采取消极的应对方式,就医延迟时间越长。提示临床工作者不仅要对病人进行个性化、多元化的健康教育,还要关注病人的社会支持状况[38]。Pusa等[39]认为,给予脑卒中病人足够的支持可促使病人以积极的态度进行脑卒中管理,但Tavares等[40]认为过度的支持会使病人形成照护依赖,不利于病人形成积极的就医认知。因此,临床医务人员应联合社区、家庭创造有利条件,拓宽病人的社会支持来源,通过多途径给予病人支持,对病人进行适当的引导、关怀和帮助,如对脑卒中病人照顾者培训脑卒中复发、管理等相关知识,在电视广告中植入脑卒中知识的广告,鼓励病人积极参加社交活动,让病人练习如何呼叫急救中心等,促使病人以积极的态度面对脑卒中的发作。

4 小结

本研究通过Meta整合方法将多个脑卒中病人就医延迟原因的质性研究结果进行整合和分析,以帮助临床医务人员更全面、深入地认识脑卒中病人就医延迟的原因。整合结果发现,急性缺血性脑卒中病人就医延迟受到知识缺乏、就医方式不当、生活条件制约、医疗服务、资源制约、身心感知差异等的影响。由于纳入的13篇文献来自不同国家,质量评价均为B级,病人的国籍、文化背景、医疗卫生制度等方面存在差异,可能会导致急性缺血性脑卒中病人就医延迟的原因不同。在未来的研究中,临床医务人员应结合我国国情,联合基层医疗单位构建减少急性缺血性脑卒中病人就医延迟发生的方案,以促进病人及时就医。