基于CiteSpace再喂养综合征研究热点的可视化分析

邵 校,罗彩凤,尚 彬,蔡奉娟,张许婷,王 敏

1.江苏大学医学院,江苏 212000;2.宿迁市第一人民医院

再喂养综合征(refeeding syndrome,RFS)是指在向长期处于营养不良状态的个体提供热量后数小时到数天,出现磷酸、钾和/或镁的任何组合的减少,或硫胺素缺乏的症状[1],严重的RFS可致死[2]。由于RFS的症状与多器官功能衰竭相似,缺乏临床特异性,容易被其他症状掩盖,鉴别诊断较为困难[3],临床医护人员对其认识不足,也易忽视病情,使RFS的管理面临挑战[4]。目前,RFS的研究逐渐成为国外关注的热点,我国对RFS研究较少,缺乏对RFS的文献梳理和热点分析。因此,本研究以Web of Science核心合集为数据源,采用文献计量学方法全面分析国内外RFS的研究现状、热点及发展趋势,以期为国内此类研究有序推进奠定基础。

1 资料与方法

1.1 数据来源

在Web of Science核心合集中以“refeeding syndrome”“re-feeding syndrome”为关键词进行检索,检索内容涉及标题、关键词、摘要等,文献类型以“Article(论著)”与“Review(综述)”为主,语言基于所需设定为“英语”,时间跨度为2000年1月1日—2022年4月30日。

1.2 文献纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准

①主要内容与RFS密切相关且主题为RFS的文献;②研究对象不限。

1.2.2 排除标准

①重复文献;②与研究主题无关的文献;③会议论文、新闻稿件及相关评论等;④不能成功获取全文的文献。

1.3 研究工具

采用CiteSpace 5.8.R3进行数据分析,将文献数据导入CiteSpace,时间分区设置为2000年—2022年,时间切片设置为1,对数据进行可视化分析。

2 结果

2.1 文献检索结果

检索Web of Science,初步筛选获得相关文献767篇,为保证文献评估质量,2名研究者通过阅读文献标题与摘要,删除重复、评论等不符合要求的文献,最后获取226篇具有参考价值的文献。

2.2 发文趋势

近20年来,RFS领域发文量呈逐年上升趋势,大致经历了3个阶段,即缓慢发展期(2000年—2006年)、平稳增长期(2007年—2012年)、波动增长期(2013年—2022年)。2000年—2006年RFS发文量较少,仅有几篇,此时处于发现问题和提出概念的重要阶段。2012年发文量上升至10篇以上,2006年英国营养支持指南给出RFS相关的建议,可能引起了研究者对RFS关注度的提高[5],2013年后发文量波动上升,2021年发文量提升至30篇,从侧面反映了该领域研究热度递增,逐渐得到学者的关注。见图1。

图1 RFS发文量变化趋势

2.3 核心作者和机构

2名作者发文量大于3篇,但2名作者之间没有合作,聚类分布尚未形成中心化趋势,说明该研究领域作者之间合作关系少,尚未形成作者群。核心作者分析图谱见图2。共有316个研究机构,发文量≥3篇的有19个研究机构,≥5篇的有5个研究机构。发文量居前5位的机构是荷兰Gelderse Vallei医院、澳大利亚Logan医院、澳大利亚Queensland大学、瑞士Bern大学、瑞士Kantonsspital Aarau医院,发文较多的机构之间合作较多,有利于开展RFS的研究。研究机构分析图谱见图3。

图2 RFS发文作者分布

图3 RFS发文机构分布

2.4 发文国家

在CiteSpace软件辅助下,实现对发文国家数据的进一步深挖,生成国家网络合作分析图,见图4。从发文数量、质量来看,以美国为代表的欧美发达国家在RFS研究领域方面发文数量多、中心度强,且国家之间的合作较多。美国是RFS研究发文数量最多的国家,其发文量为51篇;英国27篇,居第2位;澳大利亚17篇,居第3位。

图4 RFS相关文献国家合著网络分布

2.5 发文期刊和被引频次

通过对RFS发文期刊进行分析,130种期刊发表了226篇RFS相关论文,RFS研究发文量和被引频次居前5位的期刊见表1、表2。前5名期刊中,发文量最多的期刊是Nutrition,占6.64%;其次是ClinicalNutrition,占5.31%。在1 487种被引用的期刊中,引用频率最高的期刊是Nutrition,其次是Jpen-ParenterEnter。

表1 RFS研究期刊发文量前5名(n=226)

表2 RFS研究被引期刊前5名

2.6 研究主题

2.6.1 关键词聚类分析

关键词可以看作是文章核心内容的集体体现,通过RFS关键词聚类视图,能够精准锁定某个研究领域内存在的研究热点。提取文献关键词进行聚类分类,结果见图5,包括13个聚类区块。进一步分析,模块值(Q)和平均轮廓值(S)为图谱绘制效果评判提供了不可或缺的参考依据[6],Q>0.3说明网络结构显著,S≥0.7时说明聚类结果是令人信服的,本研究网络图谱Q=0.494 9,S=0.808 9。聚类排序:#0 anorexia nervosa(神经性厌食症)、#1 children(儿童)、#2 weight restoration(体重恢复)、#3 trophic feeding(营养性喂养)、#4 celiac crisis(腹腔危象)、#5 ketoacidosis(酮症酸中毒)、#6 trial(试验)、#7 rehabilitation(康复)、#8 hypokalemia(低钾血症)、#9 nutritional therapy(营养疗法)、#10 minerals(矿物质)、#11 insulin(胰岛素)、#12 percutaneous endoscopic gastrostomy(经皮内镜下胃造瘘术)。

图5 RFS的关键词聚类图谱

2.6.2 研究热点前沿分析

使用CiteSpace对RFS关键词突现进行分析,结果见图6,最短持续时间设置为2,γ[0,1]设置为0.7,在短时间内频次增幅明显,则意味着该领域属于专家学者关注焦点。从突显强度看,“mortality(死亡率)”突现强度最高,为4.42。RFS病情凶险,如果不能得到有效治疗,易致死亡率增加[7-8]。因此,学者广泛关注该领域研究且热度不减。“prevention(预测)”突现强度为3.36,“patient(病人)”突现强度为3.43,分别代表了研究关注点和研究对象。从2018年—2022年突现词来看,“multicenter(多中心)”“prevention(预防)”的研究热度居高不下,RFS的预防成为当前学者重点讨论问题,采取多中心的形式进行干预实验也是目前比较流行的研究方法。根据RFS研究现状及关键词、前沿突现词统计结果,从整体视角来看,可以将RFS研究分为研究对象、不良结局、干预方法3个部分。见表3。

图6 RFS研究领域分析

表3 RFS的热点研究领域

3 讨论

3.1 RFS发文量及核心力量现状

学术研究论文的数量在一定程度上能够反映某个研究领域的发展现况及趋势。本研究显示,RFS相关研究发文量呈现逐年攀升趋势,说明RFS研究领域在不断发展。发文量最多的作者、机构、国家均来自欧美发达国家,发文量较高以及高被引期刊也以欧美国家主办的期刊为主,美国发表的文章数量、质量最高,但核心作者合作群尚未形成。发文量最多的Boot等[9-10]首先研究RFS与重症病人的关系,而后进一步探究不同营养支持方式及热量摄入与RFS的关系[11-13],而发文量第2位的Garber等[14-15]进行了2项试验,研究高热量摄入对青少年神经性厌食症病人进行再喂养的影响。另外,中国发文量仅为4篇,主要为回顾性研究胃肠瘘病人与神经重症病人的RFS[8,16-17]。综上所述,不同学者的研究重点不同,但相互间合作较少,尚未出现对重症和神经性厌食症病人的RFS进行比较的研究,建议今后国内研究者加强与欧美国家作者与机构的合作,结合国情,进行重症和神经性厌食症病人RFS的调查、干预及对比研究,以填补该领域的空白,同时也可以探究不同营养支持方式、不同热量供给等与RFS的关系。

3.2 RFS的研究热点及未来方向

3.2.1 神经性厌食症病人、儿童成为重点关注对象

聚类关键词显示神经性厌食、儿童为主要关注对象。神经性厌食症常由于遗传、完美主义、焦虑、家族肥胖病史等发病,多发生于青少年时期[18]。病人因顽固性厌食导致进食量极低,是RFS发生的高危人群[19]。因此,神经性厌食症病人成为RFS研究领域的重点关注对象。同时,儿童RFS近年来逐渐受到关注,2020年美国肠外和肠内营养学会(ASPEN)[1]的一致建议提到儿科人群中RFS发病率的报告非常少。美国2项研究结果显示,儿童RFS的发病率分别为27%及19%[20-21]。由此可知,RFS在儿童中也有较高的发病率。我国关于儿童RFS的研究多为个案报告,如陈雁等[22]研究发现,营养不良会导致儿童出现腹泻、低磷血症,建议国内专家学者开展针对儿童、神经性厌食症病人RFS的调查与干预研究。

3.2.2 RFS的死亡率、低磷血症及低钾血症为重要不良结局

根据突现词及关键词聚类图谱可知,与RFS相关的不良结局主要有死亡率、严重的低磷血症、低钾血症等,其中最重要的是死亡率。死亡率可以反映一种疾病患病人群的总死亡水平,对病人的预后也有重要的意义。国外研究显示,RFS与长期死亡率相关[23-24]。国内一项回顾性研究也显示RFS是6个月死亡率的独立危险因素[25],与国外研究结果一致。目前,RFS的国内外研究多为个案报道及队列研究[1],我国对RFS死亡率的研究多为回顾性研究,建议借鉴国外相关研究,进行前瞻性研究和随机对照试验,为RFS死亡率研究提供高质量证据。另外,病人长期饥饿时,细胞内磷、钾、镁等电解质及维生素被严重消耗,实施再喂养时,机体从原本的分解代谢向合成代谢转变,消耗大量的磷、钾、镁离子及维生素B1[19]。同时,三磷酸腺苷(ATP)及2,3-二磷酸甘油酸(2,3-DPG)的合成增加,又使磷的消耗增加[26],极易出现低磷血症、低钾血症、低镁血症等症状及其他严重并发症,造成多器官功能衰竭。建立预测模型可以对疾病起到警示及预防作用,而RFS引起的低磷血症的预测较为复杂,国外一项研究评估了英国国家卫生和临床技术优化研究所(National Institute for Health and Clinical Excellence,NICE)指南对低磷血症预测能力,指出其预测不佳[27],建议国内学者可以在国外研究的基础上,构建再喂养低磷血症科学的预测模型并进行验证。

3.2.3 RFS干预方法

结合关键词聚类与突现图谱显示,RFS的热点干预方法有营养性喂养、预防等,营养性喂养即限制喂养以保持肠道功能[2]。国外Doig等[28]进行的临床试验显示,限制喂养组出院后平均存活时间、60 d存活率与总存活时间均高于标准喂养组。Olthof等[29]的研究也表明,在出现RFS的病人中,限制热量摄入与6个月死亡率的降低相关,说明对于RFS成人来说,限制喂养是一种合适的选择。吴孟等[30]对20例矿难病人实施循序渐进补充热量的方法,有效地改善了病人的预后,充分说明营养性喂养对于改善RFS结局具有积极意义。以上研究是在不同医疗环境下进行的,ASPEN也指出可以考虑进行城市与农村对比的RFS相关研究[1]。因此,我国学者可以在国外研究的基础上,应用营养性喂养,开展不同人群、不同地区、不同层级医疗机构的多中心随机对照研究,以拓展该研究领域的深度及广度。对于RFS的预防,英国国家卫生保健卓越研究所认为,可根据病人个体情况补充电解质,以低能量、慢速度的营养支持来减少或避免出现RFS[31]。Friedli等[32]认为RFS高风险者应该使用预防性电解质补充剂。ASPEN认为,如果喂养前的电解质水平正常,则不能建议是否应该预防性地服用电解质[1],而国内类似的研究较少。因此,可以在国外研究的基础上,针对RFS高风险但喂养前电解质水平不同的病人,进行预防性补充电解质的多中心对照试验,进一步明确其意义。

3.3 研究的局限性

本研究只纳入了Web of Science核心数据合集发表的RFS相关研究,且语言类型为英文,可能忽略了RFS领域在其他数据库及语言方面的高质量文献。需要注意的是,在利用CiteSpace生成可视化图谱时,由于算法不同,时间分区、阈值及裁剪方式尚未实现规范化和标准化,可能会导致偏倚。

4 小结

本研究系统检索了Web of Science核心库收录的RFS相关文献,利用CiteSpace进行计量学分析显示当前国内RFS研究较少,在研究对象、再喂养具体方法、研究质量等方面均与发达国家存在一定的差距,建议加强与西方发达国家的合作。由关键词聚类及突现词图谱可知,在不良结局和干预方法方面,欧美专家学者取得了相对理想的研究成果,这为我国开启此类研究活动提供了重要借鉴,我国学者和临床研究者可以探索科学的适合我国国情的干预措施和方法。