以抗肿瘤治疗为基础对癌性伤口应用新型敷料的效果评价

许雪芬 陈泽伟 杨晓霞 孙木吟

癌性伤口是癌症患者晚期常见的临床表现之一，是患者局部组织受到癌细胞侵犯而导致局部皮肤破溃或产生蕈状物[1]，分为蕈状生长型伤口和溃疡型伤口。在癌症患者中癌性伤口的发生率达5%～10%，其中乳腺癌的发生率达62%[1]。癌性伤口有渗液、出血、疼痛、异味、不易愈合等特征，这不仅给患者带来极大的身心痛苦，也影响患者的生存质量。与其他伤口不同，癌性伤口很难在短时间内得到完全治愈，这对患者的外貌形象、生活质量、心理健康和社会适应都造成严重影响[2]。对于癌性伤口患者而言，相对于治愈癌性伤口，为其控制好伤口的症状更加重要；这样能让患者从整体上感到舒适，从而改善其生活质量。国外较早开展关于癌性伤口管理的研究， NAYLOR 最早指出癌性伤口的管理目标是缓解症状而不是治愈[3]。2007 年，国际伤口姑息护理协会在一项共识声明中首次提出广泛定义伤口姑息护理 ：“提高知识和技能并运用整体的方法缓解慢性伤口患者及其家属的痛苦，改善其生活质量，无论伤口是否可治愈”[2]。所以对于癌性伤口护理的重点在于症状管理，通过对症状的有效控制来改善患者的舒适感，提高患者的生活质量，改善患者的身心健康，减轻家庭成员的照护负担，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取汕头大学医学院附属肿瘤医院乳腺内科2020 年7月—2021 年3 月收治的乳腺癌伴有癌性伤口患者48 例为研究对象，其中24 例有伤口渗液，14 例有伤口渗血，22 例有伤口异味，18 例有伤口疼痛。纳入标准:（1）年龄≤70岁，平均（60.75±5.14）岁。（2）经病理学检查确诊为乳腺癌的患者，单侧发病。（3）胸口或腋下因癌性浸润出现破溃创面。（4）意识正常，能正常沟通交流。（5）了解自身疾病和治疗方案。（6）患者及家属知情同意，愿意并配合此次调查。（7）患者性别均为女性。排除标准：（1）年龄＞70 岁。（2）经病理学检查确诊为乳腺癌的患者，非单侧发病。（3）不能正常交流。（4）有其他皮肤疾病。本研究经过医院伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 伤口管理

48 例患者严格遵循乳腺癌治疗指南积极治疗原发病，治疗期间按照患者的个体差异制订个体化抗肿瘤治疗方案；其中32 例进行静脉化疗，12 例进行静脉靶向治疗，4 例进行内分泌治疗。在此前提下，根据患者局部伤口破溃情况，应用新型敷料控制伤口气味、伤口渗液，减少伤口换药时的出血及疼痛，从而改善伤口症状，促进伤口愈合。

伤口护理：由伤口专科护士对伤口进行全面评估，应用湿性愈合理念进行伤口处理：（1）清洗伤口。生理盐水是临床首选的伤口冲洗液，美国手术协会（American Surgical Association，AORN）将其评为最常用的伤口冲洗液[4]。先将生理盐水适当加热，温度以手背感到不烫为宜；用针头接软塑料包装的生理盐水并挤压，产生流动水冲洗伤口，清除表面疏松的坏死组织和腐肉；用沾湿的棉球轻轻擦拭，剥离伤口床上松散、腐坏的组织。（2）清创。以自溶性清创和保守锐性清创相结合的方法清除伤口表面疏松的坏死组织，再用生理盐水冲洗未脱落的痂皮和腐肉。

伤口渗液护理：癌性伤口的渗液主要是因为肿瘤细胞分泌血管通透性因子，引起血管通透性增高，使血浆蛋白和纤维素渗出。伤口完全清洗干净后，溃破表面渗液较多时选用藻酸盐片状敷料（丹麦艾文氏医疗解决方案有限公司，国械注进：20163645062）覆盖；因为藻酸盐敷料由藻酸盐天然纤维和少量的羧甲基纤维素钠组成， 具有较强的创面渗液吸收能力[5]。溃破表面渗液减少时改用亲水性纤维含银敷料（美国康维德公司，国械注进：20173641254）覆盖；因为亲水性纤维含银敷料有快速和持续的抗菌效果[6]。突出体表未破溃的瘤体，使用非黏性接触层凡士林纱布覆盖，避免因干燥而导致的伤口疼痛。第2 层使用脱脂纱布块，再使用柔软、吸收性强的敷料如棉垫、尿垫等作为第2 层敷料覆盖肿物，吸收渗液。最后用纸胶带黏贴或绷带包扎固定，松紧程度以患者呼吸不感到压迫为宜。

伤口恶臭护理： 癌性伤口的恶臭与伤口感染和肿瘤坏死有关，这是最令患者、家属和医护人员感到不舒适的症状。恶臭严重时可以采用甲硝唑注射液先冲洗癌性伤口，再用生理盐水洗净，这样能使异味得到一定程度的消除。如果伤口坏死组织较多，首选自溶性清创对坏死组织进行清创。伤口清创一般可以去除部分疏松的坏死组织，降低癌性伤口的臭味。同时可以在伤口的外层敷料夹带绿茶茶包[7]，以缓解伤口恶臭气味。另外，环境控制也至关重要，及时更换、清洗污染的衣物，保持衣服和床单位的清洁，房间定时通风透气，必要时适当使用空气清新剂。持续散发的恶臭会让患者、家属、护理人员产生反感的情绪，也使患者感到焦虑，逐渐自我封闭，与外界隔离。因此，做好伤口恶臭的管理对患者能融入家庭，融入社会至关重要。

伤口出血护理：癌性伤口容易出血的原因有多种：（1）恶性肿瘤浸润性生长，侵蚀到周围组织血管，导致血管破裂出血。（2）肿瘤自身血管丰富，受外力作用，损伤血管导致出血，如移除敷料时。（3）伤口感染致组织脆性增加[8]。（4）患者化疗后也可能因骨髓抑制血小板减少引发出血[9]。所以在换药期间揭除敷料时动作要轻柔，禁止机械性清创，对难以清创的组织，可使用自溶性清创。当出现少量出血时，可以采取局部压迫止血，压迫时力度适中避免力度过大加重出血；大量出血不止时延长按压时间，并在局部出血点上使用0.1%肾上腺素或云南白药局部止血，必要时请医生查明原因，按医嘱全身使用止血药，直到止血。同时可以适当减少换药次数，防止反复揭取伤口敷料，引起出血。

伤口疼痛护理：疼痛作为一种主观不易控制的反应，是癌性伤口最常见的症状， 发生率为 31.3% ～ 77.3%[10]。清洗伤口时清洗液温度应接近人体温度，并采用冲洗的方法可减轻换药时的疼痛感觉。清创时尽量采用自溶性清创，如果必须行机械清创可征求医生的意见，适当使用镇痛措施。尽量使用能够避免引起疼痛的敷料或不需要经常更换的敷料如藻酸盐敷料等。患者伤口疼痛明显时，按医嘱局部使用镇痛药缓解，因局部镇痛效果较全身使用镇痛药效果明显。

1.3 观察指标

1.3.1 评价指标

（1）伤口面积: 伤口面积缩小为好转；伤口面积不变为无变化；伤口面积增大为恶化。伤口好转率= 伤口缩小例数/总伤口例数。（2）伤口症状: 主要通过渗液量、气味等级、伤口疼痛等级，分别对伤口渗液、气味、疼痛进行评估。渗液量：按Mulder 渗液量分级法[11]。①无渗液：指24 h 更换的纱布不潮湿。②少量渗出：24 h渗出量＜5 mL，每日更换纱布不超过1 块。③中等渗出：24 h 渗出量5 ～10 mL，每天至少更换1 块纱布但不超过3块。④高渗出：指24 h 渗出量＞10 mL 每天3 块或更多纱布。气味等级：按Grocott 伤口气味评估法[11]分成6 个等级（0 ～5 级），根据闻到患者气味距离来描述：0 级:一人房间/病房/诊室即闻到气味；1 级:距患者一个手臂的距离闻到气味；2 级:少于一个手臂的距离闻到气味；3 级:接近患者手闻到气味；4 级:只有患者可闻到；5 级:无气味。伤口疼痛等级：按视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）[12]。使用中华医学会疼痛医学会监制的VAS卡，是一线形图，分为10 个等级，两端分别为“0”分端和“10”分端，0 分端表示不痛，10 分端代表最剧烈的疼痛。根据患者自行标出的位置对其进行评分。（3）伤口出血情况:伤口出血好转率=伤口不再出血例数/原伤口出血总例数。

1.3.2 评价方法

本次研究选取全身治疗前1 d 换药（最初评估）和第15 天、第30 天，第45 天换药作为评价时机，由伤口专科护士在每次换药时对伤口进行评估并记录，对比治疗前后气味、渗出和疼痛的变化；选取全身治疗前一天换药（最初评估）和换药第45 天时评价伤口大小和出血情况。

1.4 统计学方法

所有数据均使用SPSS 20.0 统计学软件录入并进行分析，计量资料以（±s）表示，进行t检验；计数资料用n（%）表示，行χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 应用新型敷料后伤口症状变化情况

在规范化抗肿瘤治疗的基础上用新型敷料对乳腺癌癌性伤口进行换药处理后，伤口祛除气味、创面渗液量、疼痛值均得到显著改善（F=41.920、27.160、8.520，P＜0.05）。换药15 d后患者气味评分、创面渗液量、均低于治疗前 （t=3.780、4.703，P＜0.05），疼痛值较治疗前改善不明显（t=0.851，P＞0.05）；换药30 d 后患者气味评分、创面渗液量、疼痛值较15 d 时得到进一步改善（t=2.898、1.768、2.045，P＜0.05）；换药45 d 后患者气味评分、创面渗液量、疼痛值较30 d 时更进一步改善（t=3.963、1.695、2.080，P＜0.05）。见表1。

表1 应用新型敷料后伤口症状变化（±s）

表1 应用新型敷料后伤口症状变化（±s）

时间 气味（级） 渗出（mL） 疼痛（分）换药前 1．720±1．220 11．500±3．160 4．330±2．680第15 天 2．980±0．980 7．400±2．980 3．630±2．300第30 天 3．750±0．770 6．080±2．120 2．210±1．840第45 天 4．670±0．480 5．000±2．290 1．200±0．920 F 值 41．920 27．160 8．520 P 值 ＜0．001 ＜0．001 ＜0．001

2.2 应用新型敷料后癌性伤口面积范围的变化

湿性愈合疗法联合新型敷料对乳腺癌癌性伤口进行换药处理后，38 例伤口面积缩小，好转率达79.20% 。见表2。

表2 应用新型敷料后癌性伤口面积范围的变化

2.3 应用新型敷料后癌性伤口出血情况的变化

湿性愈合疗法联合新型敷料对乳腺癌癌性伤口进行换药处理后，24 例伤口出血情况有明显改善，好转率达85.71%。见表3。

表3 应用新型敷料后癌性伤口出血情况的变化

3 讨论

目前对于癌性伤口的管理尚无特异性处理措施，在明确病因、积极治疗原发病的基础上对癌性伤口进行换药能明显改善渗液、渗血、恶臭、疼痛等症状。伤口渗液、渗血、恶臭、疼痛等症状是导致癌性伤口患者生活质量降低的最主要原因，症状越明显患者的生活质量越低，因此管理好症状是保证患者生活质量的前提[13]。癌性伤口换药时，对于敷料的选择也应根据伤口的具体情况随时评估和调整。本研究中患者伤口渗液多时选取藻酸盐敷料，它能够吸收大量的渗液，消炎止血，促进伤口愈合；同时保持创面的湿润，增强局部杀菌能力，而且藻酸盐凝胶可有效保护神经末梢在更换敷料时易移除。当伤口渗液逐渐减少则改用亲水纤维含银离子敷料。亲水性纤维含银敷料采用了亲水纤维技术和离子银相结合，能有效吸收伤口渗出液，促进凝胶形成，维持创面湿润度；同时当亲水性纤维含银敷料吸收伤口渗液后缓慢释放银离子，可实现持久抗感染，能避免耐药性、抗药性，促进创口愈合[14]。20 世纪60 年代末，WINTER 研究发现伤口在湿润条件下更容易愈合。在此之后，各类新型敷料被不断研发投入市场；在糖尿病足部溃疡、感染性伤口、烧伤伤口等不同伤口广泛应用，并证实新型敷料对祛除伤口异味、控制感染、控制渗液量等方面效果显著[15]。但应用于癌性伤口的研究并不多。

本次研究通过对48 例患者观察，发现癌性伤口在个体化抗肿瘤治疗的基础上，根据伤口的不同症状选用不同新型敷料对伤口祛除气味、创面渗液量、疼痛值均得到显著改 善（F=41.920、27.130、8.200，P＜0.05），38 例伤口面积缩小，好转率达79.10% ；24 例伤口出血情况明显改善，好转率达85.71% 。

此外，癌性伤口除了伤口局部的症状管理外，防止现有伤口进一步加重和伤口新症状出现的支持性治疗措施也十分重要，如局部抗肿瘤药的应用；同时还应考虑到有些患者可能存在某种程度的心理问题，因此提高患者就医意识、降低癌性伤口的严重程度具有重要意义[16]。因此在临床日常护理工作中应多与患者沟通，正确引导癌性伤口患者积极、主动治疗原发病、管理好伤口，维持现有伤口的稳定，避免产生新的伤口及影响患者生活质量的一系列症状。

综上所述，对于癌性伤口护理目前主要以姑息护理为主，对于癌性伤口而言，每个伤口在不同阶段都有各自的特征；因此在个体化抗肿瘤治疗的基础上针对癌性伤口的不同症状选择适宜的新型敷料进行换药处理，能有效控制癌性伤口的渗液、恶臭、渗血、疼痛等症状，提高患者的舒适感，改善患者的生存质量和身心健康，值得在临床推广应用。但由于多数新型敷料价格相对较贵，而且医保不能报销，这种情况给患者及其家庭带来一定的经济负担，因此期待研发更多经济实用的伤口敷料应用于临床，造福广大患者。