精细化管理对病案CD-10编码正确率、管理满意度、优良率的影响

2023-03-25 04:20林娟
中国卫生标准管理 2023年4期
关键词:病案优良率正确率

林娟

病案是指医生在对患者进行诊断及治疗时的相关记录,会对患者的疾病诊断、治疗方式、病情变化及疾病转归等方面进行记录,具有一定的法律效应。且在病案中,除了疾病的相关资料以外,还包括患者的相关基本信息、沟通诊疗信息及知情同意等资料[1]。由于在常规管理下的管理人员水平与能力参差不齐,会延缓工作进程。由此,需要实施以新型的护理管理,从而达到更为理想的管理效果。而在相关研究中指出,精细化管理是一种新型的管理概念,主要的开展方式为遵循精细化思路,完善薄弱环节,在各个医院中获得的广泛应用的结果[2]。建立较为理想的精细化管理体系,不仅要整合患者个人健康档案、门诊病历、住院病历及体检信息,更重要的是集成患者在医院就医过程中的全部诊断、治疗、预防、保健等信息,包括个人基本信息、医生与护士所撰写的各种医疗文书记录、用药信息、检验数据以及患者生命体征的各种原始记录[3]。本研究对200 份病案进行分析,旨在探究精细化管理的应用效果,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

抽取福建省漳州市医院病案资料共计200 份,病案所属患者均为福建省漳州市医院治疗患者,病案资料完整,选取2021 年1—6 月100 份病案作为对照组,选取2021 年7—12 月100 份病案作为观察组。观察组心内科32 份,消化内科24 份,普外科21 份,骨科23 份;对照组心内科35 份,消化内科22 份,普外科24 份,骨科19 份。两组病案基线资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),可进行比较。本研究经医院伦理委员会批准同意。

1.2 方法

对照组:采用常规管理,在患者住院后,主治医师对患者进行问询,收集其基本信息及病情状况,在患者出院后科室经过自查后,指派专人交到病案室保存。病案室对病案进行筛查,若病案不合格应及时通知经管医师整改并提交整改后的病案资料。

观察组:采用精细化管理,具体如下:(1)对主治医师及工作人员进行专业培训,直到学习人员能够熟练掌握病案首页填写要求、日常案例记录及注意事项等,经考核合格后方可上岗。(2)当患者入院后,及时使用有效身份证件办理入院并建立病案,经护理人员指导正确填写患者基本信息。在病案首页中填写疾病分类代码,主治医生应对相关标准进行严格把控。(3)主治医生审核病案的起始页码相关化验单数量,保证各环节都有专业的负责人签字。主治医生每日将患者病情记录并建立电子的方案,将患者的信息及时录入医院数据库。利用信息系统事前提醒、警示预警、自动识别等机制,在医师书写时能够使其提前发现在病案书写时的问题,及时纠正。同时还可及时找出出现问题的病案,将质控结果实时反馈给医师,方便医师修改,保证病案的质量,督促医疗核心制度贯彻执行,降低病案质量缺陷发生率,使得病案质量更高。在患者出院后应及时审核,若病案经主治医师审核后无缺项可送交病案室,经过病案管理人员进行签收、核对,将病案整合完善进行订正,转入编码环节,编码完成后进行保存。(4)执行严格的病案管理标准,设立专门的微信公众号,患者通过微信公众号到病案室进行借阅。定期对病案质控情况进行总结分析,讨论在智能质控病案质量管理中出现的问题,明确当前临床工作中的质控要点,并将优秀的病例与具有代表性问题的病例制作展板进行讨论分析。每月定期上传关于智能质控病案质量管理中出现的问题,科室应高度重视,将相关的问题传递给医生,并进行专家意见总结,整改病例质量管理,采取闭环管理持续改进病案质量。(5)不定期考核:医院领导不定期对病案资料进行现场考核,根据考核结果开展会议进行分析。

1.3 观察指标

(1)CD-10 编码正确率:对两组CD-10 编码正确情况进行观察记录。(2)病案管理满意度:满意度由院领导进行评估,采用本院自制的调查问卷(Cronbach's α=0.853)进行评价,分值为100 分,>90 分为非常满意,60 ~90分为满意,<60 分为不满意。满意度=(非常满意+满意)/总例数×100%。③病案管理优良率:采用自制质量评估表(Cronbach's α=0.824),从病案书写、重大检查记录、诊疗行为记录、归档时间四个方面,由院领导对两组病案管理质量进行评估,满分为10 分,9 ~10 分为优,6 ~8分为良,<6 分为差。管理优良率=(优+良)例数/总例数×100%。

1.4 统计学方法

采用SPSS 25.0 统计学软件,计数资料(CD-10 编码正确率、病案管理满意度、病案管理优良率)以n(%)描述,行χ2检验,计量资料以(±s)描述,行t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组CD-10 编码正确率比较

与对照组(90.00%)比较,观察组(98.00%)有着更高的CD-10 编码正确率,两组相比差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组CD-10 编码正确率比较[例(%)]

2.2 两组病案管理满意度比较

与对照组(91.00%)比较,观察组(98.00%)有着更高的病例管理满意度,两组相比差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组病案管理满意度比较[例(%)]

2.3 两组病案管理优良率比较

与对照组(87.00%)比较,观察组(96.00%)有着更高的病案管理优良率,两组相比差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组病案管理优良率比较[例(%)]

3 讨论

病案不仅是患者的基础资料,还是对患者的治疗、病程、病情进行较为完整的记录,从而可对患者的诊疗过程及医院情况进行反映[4]。而作为在医院中相对重要的一种文字信息记录方法,病案中应将患者自入院到出院的全部信息进行较为详细的记录,并将其保存好,以便患者、医生及时地查阅[5]。而在较为特殊的病案上,则常被用于科研教学、临床参考及紧急事故处理,也可作为法律的相关依据。因此病案的记录,需要完善较为真实、准确、规范的管理,除了在关注患者的隐私相关的同时,也能为医学科学中的科研、医疗等提供较为有效的信息[6]。

常规的管理模式是相对较为简单的一种管理方式,而在管理的人员分布上,则主要由主治医师及病案室负责,考虑到由于在检查去掉的严谨,产生了对于病案管理质量的影响。而在新型的管理中,精细化管理相对于常规的管理,属于一类具有较高理想的管理手段。首先需要更好地促进工作人员工作质量的提高,通过不同的管理机制,使得员工的工作潜能得到更为理想的激发,将在管理过程中的各项工作进行精细化管理,落实到每项的工作环节。而实施精细化管理可以让病案管理的组织结构得到了一定的增强,将开展的管理责任更为明确到每位工作人员中,做到更为理想的对于管理工作日清日结,并且需要保证在管理上的归档和归还病例,从而可以使得病案资料的完整性得到保证。且在管理的过程中,领导进行不定期的考核,若发现了相关的问题,应及时对问题进行分析纠正[7-8]。在对记录的病案完善相关的检查过程中,对于检查标准的恒定是主要的方向标。其更为理想地达到对构建病案质量体系应从5 个维度出发(包括传承医院要求、贴近临床、注意逻辑、提高消毒及奖励优秀),并在开展的检查上,更为关注在主诉、首次病程记录、查房记录等多个方面的病案书写的记录与情况,同时对于书写质量的评价方法[9]。则重点应检查疾病的判断是否有依据,诊疗是否符合在我国相关的标准,对异常的指标是否及时的处理,在查房中是否出现疑难杂症等;并且应加强对青年医师的临床思维培养,达到更为理想的强化诊断思路及教学医师的结果[10]。

本研究中,观察组CD-10 编码正确率与对照组相比,前者明显更高。究其原因,采用精细化管理可提高病案管理人员的工作质量,在相关的管理下可以获得较为合理管理的病案,对相关工作人员进行专业培训,可以使学习人员的工作责任感的提升,对病案进行完整审核,从而可以避免出现病案缺陷的情况发生,由此提高CD-10 编码正确率[11]。本研究结果显示,观察组病案管理满意度,与对照组相比,前者明显更高。究其原因,采用精细化管理通过工作人员的审核,在确定审核通过后才可进行保存,避免出现病案缺项事件,防止病案信息录错或录入不全面等相关问题,从而避免出现了医疗纠纷。由此在管理上,建立专门的微信公众号,为患者提供了病案中的借阅平台,让患者可以及时借阅相关病案资料,使病案管理满意度得到明显提升[12-13]。此外,观察组病案管理优良率与对照组相比,前者明显更高。究其原因,采用精细化管理由医院领导不定期进行现场考核,可及时发现在病案管理中出现的问题,落实到具体工作人员,促进工作人员工作积极性及责任感的提升。在考核结束后,召开会议对工作中病案出现的问题和漏洞进行分析及解决,从而可以达到病案管理优良率提高的促进效果[14]。此外,在具体的督查体系中,明确科主任是病案质量管理的第一负责人,科主任需要每月对科室内的病案质量完成相关的检查,并按照要求定期提交自查报告。而医院则需要组织专家组对科室内的病案质量进行抽查,将管理落实到细节处,对病案书写中的质量较差者,则应给予全员公示,以起到警示的作用[15]。另外,为了保证督查的准确性,专家组及科主任均需开展以智能质控为核心的病理质量管理培训,通过系统化的培训方式,从而达到提高人员的专业技术能力,使得整个科室内的自查工作更合理化,进而减少病案记录中的差错发生[16-17]。

综上所述,病案采用精细化管理可促进CD-10 编码正确率的提高,使病案管理满意度及病案管理优良率得到提升。

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