某院恶性肿瘤病例CHS-DRGs 入组异常情况分析

郑锦瑛 林琦 陈敏惠 吴秀桦

住院病案首页作为综合浓缩整份病案中信息量的重要部分，是卫生统计、医疗体系综合管理和临床医学各类研究的重要基础数据来源。在当前全国医院体系大力推广疾病诊断相关分组（diagnosis related goups，DRGs）的趋势下，病案首页信息的准确率是医保付费的依据参考和基本保障，对识别患者的身份信息、病案资料检索及对病案完成质量进行评估具有重要意义[1]。住院病案首页主要诊断和主要手术操作是疾病诊断入组的关键依据，当主要诊断与手术（操作）无法匹配，不在同一个主要诊断分类中，病案就成了歧义病案，简称 QY 病案。 QY 病案无法正确进入合适的细分组，最终在医保结算时会对医院的收入产生影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

资料来源于某院实施国家医疗保障疾病诊断相关分组（China Healthcare Security Diagnosis Related Groups，CHS-DRGs）分组半年来（2022 年1—6 月）福州医保局反馈的病案11 852 例，其中入组异常475 病例。

1.2 方法

从入组异常的病例中抽取主要诊断国际疾病与相关健康问题统计分类第10 版 （the international statistical classification of diseases and related health problems 10th revision，ICD10）为C00-C97、Z51 的患者病案51 份进行剖析。

1.3 观察指标

按照主要诊断、主要手术操作进行分类对照，确定ADRG 相关入组情况。

1.4 统计学方法

基于 Excel 软件，经阅读病例资料，分析入组异常存在的缺陷问题，对缺陷问题进行数据的整理、查询、筛选和比对，分析无法入组或入组异常的原因。

2 结果

2.1 异常缺陷主要情况

存在入组异常的51 份病案中，主要原因是临床医师病历首页填写不规范及编码员编码规则不熟悉，错误占比最高的是主要诊断填写错误（占 43.13 %）、 CHS-DRG 分组方案缺陷（占25.49%）。见表1。

表1 住院病案首页入组异常缺陷

2.2 问题分类

51 例入组异常病例，29 例为主要诊断及手术填写错误，分组方案缺陷的原因 13 例， 9 例为主要诊断和手术编码错误。见表2。

2.3 DRGs 分组反馈

根据福州市医保局反馈结果，经比对，临床医师纠正后正确入组29 例，编码员纠正后正确入组9 例，医保部门纠正后正确入组13 例。见表3。

表3 CHS-DRGs 纠正前后分组情况对照

3 讨论

3.1 原因分析

3.1.1 临床医生病案首页诊断名称填写不规范。

某院实施CHS-DRGs 时间较短，临床医师对新形势下病案首页主要诊断和主要手术填写的规范要求还不能准确把握。主要现象有3 类：一是临床医师常根据患者术后住院目的，习惯以“XX 肿瘤术后”作为主要诊断，且主要手术填写不正确。主要诊断或主要手术的错误选择造成二者不对应无法匹配形成歧义病案（ambiguous medical records，AMR），缩写称为QY 病案。二是临床医师习惯填写入院时的初步诊断，而忽略患者住院期间所发生的并发症或伴随症，对检查结果提示异常代表的临床意义（包括低钠血症、耐多种抗生素的菌株）不重视，未体现在病案首页中。三是临床医师把疾病大类的名称当作主要诊断名称，没有明确具体疾病部位，如乳腺癌要写明肿瘤在的具体象限，是原发癌还是转移癌，造成病案首页数据不准确，影响编码客观性，直接影响肿瘤上报平台数据，甚至对患者的跟踪、随访等工作，最终影响医院的绩效考核成绩[2-3]。

表2 第1 病例的问题比较常见：患者在胃恶性肿瘤切除术后到某三级综合医院就诊进行化疗，医生习惯将胃恶性肿瘤作为主要诊断，根据CHS-DRGs 细分组方案，胃恶性肿瘤作为主要诊断时，根据主要诊断入消化系统恶性肿瘤的组（代码为GR1），而操作静脉注射化疗药物仅会出现在恶性增生性疾患的化学和（或）靶向、生物治疗的组（代码为RE1）中，这就会导致入组异常的出现。由于患者本次入院只进行术后化疗，使用Z51.102 手术后恶性肿瘤化学治疗作为主要诊断，即可避免出现QY的情况。

表2 入组异常病例具体错误

3.1.2 编码员未按照编码规则对诊断进行处理

在DRGs 付费中，编码员必须担任好翻译官角色。主要表现在以下几方面。

（1）编码员不熟悉编码规则。编码员直接在电子字典库中找编码，没有进一步查阅ICD-10 及ICD-9-CM-3 工具书核对[4]，也没有认真阅读手术记录和病理报告。常见错误类型：①乳晕皮肤癌，病理报告提示：鳞状上皮癌。编码员只查到乳晕部位，错误编码C50.0 乳晕恶性肿瘤。正确应按主导词：肿瘤—乳房—皮肤—恶性肿瘤—原发查找，正确编码为C44.501 乳房皮肤恶性肿瘤。②乳腺浸润性癌，没有完全对应的病理诊断名称，编码员错误编码为M8010/3 癌。根据第5 版 WHO 乳腺肿瘤分类，将浸润性癌，非特指类型修订为浸润性导管癌，非特殊类型（no special type，NST），编码M8500/3[5]。

（2）编码员专业培训不足。部分编码员较少参加专业编码类培训甚至没有参加过，对基础性的临床医学知识不了解，也没有认真阅读手术记录和病理报告。例如：①临床医师已填写诊断结果为乳房恶性肿瘤，编码员未查阅相关病案记录，即错误编码为C50.9 未特指乳房部位。②按ICD10 编码规则，对涉及2 个或以上相邻部位的恶性肿瘤，应归为相同类别．8，正确编码应为C50.800 乳房交搭跨越恶性肿瘤的损害[6]。③病理结果显示，甲状腺乳头状癌，编码员错误编码到乳头状癌M80500/3，正确编码为甲状腺乳头状腺癌M82600/3。

3.1.3 编码员与医师缺乏工作交流

临床医师和编码员由于岗位不同，专业知识积累存在差异，加之部分编码员缺乏临床知识的学习，造成疾病编码过程界定模糊。部分编码员简单认为临床医师就具备相应的医疗权威，可以对病案首页的填写内容负责，有疑问时会避免主动和医师沟通，直接依据临床医师诊断名称编码[7]。

3.2 改进措施

3.2.1 持续加强培训

（1）首先是临床医师层面。主要包括：①DRGs 分组工作的认识性培训：DRGs 是以疾病诊断为主要分类轴，根据住院患者的疾病类型、治疗方法以及患者个体特征等因素，将住院患者分成不同的“疾病诊断相关组”，并以组为单位确定医保支付标准等的体系[8]。DRGs 精确付费的重要前提是对主要诊断和手术的准确填写，加上正确合理使用编码规则，才能减少分组异常的概率，提升病案首页的数据质量。通过各类培训切实提高医师对DRGs 的认识程度是工作开展的基础。②病案首页填写的规范化培训：组织临床医师学习最新规范的疾病和手术名称，明确诊断和手术内容的规范性，提高病案首页填写的把握度。从源头上最大程度控制诊断信息等重要内容缺陷的发生，避免常见的低级错误及乙丙级病历出现[9]。③针对科室特点实施精准性培训：通过下沉的精准培训，针对性解决科室存在的特性问题，既可避免培训工作的程式化，也可让医师焕发学习动力，结合现场讨论互动等方式答疑解惑，推进整体工作进展。

（2）其次是编码员层面。主要包括：①结合部门实际，编制编码员短、中、远期培养大纲。②相对明确编码员联系负责的临床科室，编码员在考取编码合格证后才能正式上岗。③定期开展编码专业知识培训，根据质控工作存在问题，及时进行易错编码讨论，针对疑难编码形成编码共识[10]，资深编码员在培训中加强专业性的指导点评。④各临床科室在业务学习中主动邀请编码员参加，编码员通过参与临床业务学习，进一步熟悉手术过程及病理知识，提高整体素质。

3.2.2 建立DRGs 工作奖惩制度

医院要根据自身推进DRGs 工作的实际情况制订相关奖惩制度，以制度的贯彻落实，来增强责任和使命意识，树立起严谨务实的工作态度。将DRGs 工作的数据成果纳入临床科室绩效考核内容，对DRGs 推进成效优秀的科室主任及医师予以表扬奖励，发现连续出现问题且DRGs 缺陷率较高的，约谈科室主任并督促整改，严重的责任追究至各治疗组甚至一线医师，后期绩效考评部门应同时给予重点指导及跟踪[11]。通过制订DRGs 工作奖惩制度提高工作重视程度，将缺陷项目在本科室内解决，切实降低项目缺陷率。

3.2.3 落实病案首页专项质控

首先研究制订病案首页质控规范性文件办法，成立各临床科室专项质控小组，重点督查病案首页中主要诊断和主要手术项目的填写，定期将质控考核情况在一定范围内予以公示，发挥示范带动效应。其次大力推广质控软件，推进病案首页信息化，建立完善质控标准数据库，加强首页内容逻辑判断，提高编码和入组的正确率。通过建立完善的质控体系，制定有效质控措施，有效提高病案首页数据质量[12]。

3.2.4 畅通医师与编码员的沟通渠道

主要方式：（1）规范疾病诊断名称。让编码员和医生共同参与到病案首页的质量控制过程中，发现缺乏规范性的疾病诊断名称第一时间向临床医生反馈。（2）加强专业知识学习。定期在不同科室举办常见病及编码知识讲座，使之能更好地了解疾病相关知识，同时保持较高工作默契，相互学习，互通有无。（3）组织编码小组成员不定期地参与到临床诊断过程中，增加两者之间的交流。医院需要不断更新前沿的学术论文供医生和编码员进行学习和讨论。同时推荐病案首页质控医师、编码员等到上级医院学习交流，提升病案管理人员的编码水平和数据分析能力[13]。加强病案编码员和医生之间的互动，可使两者对疾病思考和认识的角度更加统一，提升医院后期科研的严谨性和科学性。

综上所述，要提高实施CHS-DRGs 工作成效，需要从培训、质控到奖惩的完善工作体制作为全面保障，同时又必须在提高临床医师和编码员两个主要工作群体个人素质、能力的基础上，协调处理好两者之间的关系，真正使CHS-DRGs 工作造福于民，成为利国利民的好事。