阴道超声结合腹部超声诊断宫角复合妊娠的价值研究

罗琦 杨丽娟 贾文轩

复合妊娠指一个或者多个孕囊在宫腔发育的同时，在宫腔外的区域同时亦存在其他一个或多个孕囊的多卵多胎的妊娠情况[1-2]。一般而言，自然妊娠出现复合妊娠的情况十分少见，但是近年来伴随辅助生殖技术的发展，复合妊娠的发生率明显升高[3-4]。宫角复合妊娠是一种更为少见的类型，孕囊附着于输卵管口靠近宫腔侧，或附着于输卵管间质但是向宫腔侧发育[5]。异位妊娠如不及时处理，可能会发生破裂或流产，引起腹腔大出血，危及孕妇生命[6]。因此需要及早发现和处理。目前临床采用的检查方法主要为超声检查[7]。经腹部超声和经阴道超声各有其特点，为此本研究回顾分析了87 例宫角复合妊娠疑似患者为研究对象，探索二者的诊断效能，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究回顾分析2015 年9 月—2021 年9 月在武夷山市立医院进行治疗的宫角妊娠疑似患者的病历资料，纳入标准：（1）停经6 ～12 周。（2）血人绒毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotophin，hCG）为阳性。（3）病历资料完整。（4）进行阴道超声、腹部超声、术后病理检查。排除标准：（1）病历资料不完整。（2）检查不完善。（3）停经时间在6 ～12 周范围之外。根据以上纳入排除标准共纳入87 例病历资料。本研究方案已经报伦理委员会审核，并获得批件。

1.2 方法

研究对象均进行阴道超声结合腹部超声检查，多普勒彩色超声诊断仪为荷兰飞利浦HD-11 型号。（1）经腹部超声：检查前嘱患者憋尿，以确保膀胱充盈，子宫显像清晰。检查时嘱患者仰卧位，暴露下腹部，于检查部位以及探头（频率为3.5 ～5.0 MHz）均匀涂抹耦合剂，探查子宫腔、双侧附件、卵巢的情况。（2）经阴道超声：患者完成经腹部超声检查后，排空膀胱，患者仰卧位，暴露会阴部位，将探头（探头频率5.0 ～10 MHz）均匀涂抹耦合剂后套上安全套缓慢插入阴道，密切观察宫腔、子宫颈管的情况，探头至子宫底时，旋转探头，保持120°左右的幅度，对内膜、内壁、双侧附件等情况进行记录，分析孕囊的位置、大小、周围回声等，并对孕囊内的血流以及信号情况进行分析。超声报告由2 名超声科医师进行审阅、审核后发布。

1.3 观察指标

1.3.1 “金标准”

患者行宫角孕囊切除术后进行病理检测，病理可见胚胎种植在输卵管口近宫腔侧。

1.3.2 超声诊断标准

宫内正常位置可见1 个孕囊伴宫角位置另见孕囊。

1.3.3 诊断效能评价

比较经腹部、经阴道超声以及二者联合检查的诊断效能。敏感度=真阳性例数/（假阴性例数+真阳性例数）；特异度=真阴性例数/（假阳性例数+真阴性例数）；准确率=（真阳性例数+真阴性例数）/总例数。

1.3.4 血流动力学指标

比较不同妊娠类型的最大血流速度（maximum blood flow velocity，Vmax）、搏动指数（pulsatility index，PI）、阻力指数（resistance index，RI）。

1.4 统计学方法

本研究数据采用SPSS 22.0 统计软件进行分析，血流情况相关指标等计量资料采用（±s）表示，以t检验进行分析。准确率、特异度、敏感度等计数资料采用n（%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料

87 例研究对象年龄24 ～43 岁，平均（32.97±3.65）岁；停经时间6 ～12 周，平均（8.04±1.37）周；首次妊娠者29 例（33.33%），非首次妊娠者58 例（66.67%）；根据病理检查结果，宫角复合妊娠者为79 例（90.80%），输卵管间质妊娠8 例（9.20%）。在79 例宫角复合妊娠中，既往有剖宫产史24 例（30.38%），子宫内膜炎33 例（41.77%），输卵管炎27 例（34.18%），盆腔手术史15 例（18.99%），宫腔手术史23 例（29.11%）。

87 例研究对象中，其中进行宫角切除术者51 例（58.62%）、宫角处减胎术5 例（5.75%）、自然流产12 例（13.79%）、刮宫术19 例（21.84 %）。术后随访过程发现正常分娩者为51 例（58.62%）。

2.2 两种超声检查结果

经分析结果发现，以经腹部超声检查发现宫角妊娠者52 例，与金标准相一致者46 例；以经阴道超声检查发现宫角妊娠者70 例，与金标准相一致者67 例。见表1。

表1 两种超声检查结果情况（例）

2.3 诊断效能

两种超声检查的诊断效能分析见表2，经阴道超声的灵敏度、准确度、阴性预测值均高于经腹部超声（P＜0.05）。二者联合检测的灵敏度、准确度、阴性预测值均高于经腹部超声（P＜0.05）。二者联合检测的灵敏度和准确度高于经阴道超声（P＜0.05）。

表2 两种超声检查的诊断效能情况（%）

2.4 血流情况比较

87 例研究对象宫角妊娠者为79 例，输卵管间质妊娠8 例，二者的血流情况见表3，宫角复合妊娠的Vmax、PI、RI 均高于输卵管间质妊娠（P＜0.05）。

表3 不同妊娠情况的血流情况比较 （±s）

表3 不同妊娠情况的血流情况比较 （±s）

妊娠情况 例数 Vmax（cm/s） PI RI宫角复合妊娠 79 30．25±4．24 1．36±0．22 1．06±0．26输卵管间质妊娠 8 25．28±4．17 0．99±0．23 0．64±0．27 t 值 - 3．207 4．353 4．207 P 值 - 0．002 ＜0．001 ＜0．001

3 讨论

异位妊娠又称宫外孕，是孕卵于子宫腔外着床发育[8]，根据受精卵异位着床的位置有输卵管妊娠、宫颈妊娠、子宫角妊娠、阔韧带妊娠、卵巢妊娠等[9]。既往临床研究显示，异位妊娠可能与盆腔炎症、输卵管发育不良或功能异常、盆腔手术、人工流产、宫内节育器、辅助生殖技术、胚胎缺陷等因素有关[10-11]。宫角复合妊娠是极为少见的一种，由于子宫角具有丰富的血运，且肌层较厚，一般较其他位置的异位妊娠类型能够维持更长久的孕周，甚至有患者孕5 个月时才发生破裂，可能会导致患者发生大出血，甚至发生休克危及生命[12-13]。因而需要探索有效的诊断方法。

3.1 宫角妊娠的临床特征和危险因素

本研究的87 例研究对象中，宫角复合妊娠者79 例，其中既往有剖宫产史24 例（30.38%），子宫内膜炎33 例（41.77%），输卵管炎27 例（34.18%），盆腔手术史15 例（18.99%），宫腔手术史23 例（29.11%）。司徒桂花等[14]分析了早期宫角妊娠的临床特征以及危险因素，经过Logistics回归分析，发现子宫内膜炎、输卵管炎、盆腔手术史、宫腔手术史均是宫角妊娠发生的危险因素（P＜0.05）。盆腔或宫腔手术等，在操作过程中不可避免地对组织产生损伤，可能累及宫角内膜或邻近周围组织，导致受精卵通过该部位不畅，发生宫角妊娠。炎症反应可能引起子宫内膜受损，子宫内膜炎的患者宫角位置可能发生内膜粘连，破坏内环境或子宫腔的形态，从而受精卵于此处着床，发生宫角妊娠。输卵管炎症的患者，由于局部的炎症反应，不仅会导致患者发生输卵管阻塞或粘连等[15]，还会导致输卵管的结构或功能受到影响，导致着床异位，从而可能发生宫角妊娠。

3.2 宫角妊娠的检查方法及超声特点

目前临床用于妊娠检查的方法是血hCG 检测，异位妊娠的检查主要采用多普勒超声检查。本研究结果显示，以术后病理学检查为金标准，经腹部超声检查宫角复合妊娠诊断的灵敏度、特异度、准确度分别为58.23%、25.00%、55.17%，经阴道超声检查宫角复合妊娠诊断的灵敏度、特异度、准确度分别是84.81%、62.50%、82.76%，二者对于宫角复合妊娠均具有较高的诊断效能。经统计学分析，经阴道超声的灵敏度、准确度、阴性预测值均高于经腹部超声（P＜0.05）。经腹部超声是临床妇科检查最常用、最基本的检查方法，适用范围很广，但是在某些条件下可能受到干扰，如患者肥胖脂肪组织较厚、腹腔内气体、腹壁手术后遗留瘢痕等，均有可能导致图像清晰度低而出现误诊或漏诊，降低诊断的准确性和灵敏性。经阴道超声检查方法的探头分辨率更高，探头与探查部位的距离更近，有效的绕过了脂肪组织、腹腔内气体对于图像和探查结果的影响，使得图像更为清晰，可有效地提高检查的准确度和灵敏度。同时经阴道超声检查，能够给对患者的子宫、盆腔、附件进行多角度的探查，观察到妊娠囊和子宫内膜的位置情况、妊娠囊周边的肌层情况、完整度情况等[16]。此外，经阴道超声检查，患者需要排空膀胱，无需憋尿，减少患者于检查中的不适感受。临床多项实践表明，采用联合检测有利于提高疾病诊断效能[5，9]。故本研究设计采用联合诊断探讨其应用价值，发现二者联合检测的灵敏度、准确度均高于单独检测（P＜0.05），联合检测可有效提高诊断效能。

3.3 宫角妊娠的血流特点

本研究结果显示，宫角复合妊娠的Vmax、PI、RI 均高于输卵管间质妊娠（P＜0.05），提示，可通过关注血流特点辅助判断宫角复合妊娠。

综上所述，宫角复合异位妊娠由于早期无典型症状，需要密切关注，经腹部超声和经阴道超声检查均具有较高的诊断效能，而经阴道超声由于其更有益于多角度、直观的探查子宫内部，具有更高的诊断效能。此文的研究结果为宫角复合妊娠影像学诊断后期标准制定提供了借鉴内容。通过二者结合检查，可提高检查的准确度和诊断效能，以对宫角复合异位妊娠进行早期明确诊断，进行干预。