浅谈吴澄对汪绮石虚劳治脾之法的补足

李叶 郑旭锐 王波 马松 刘东昊 蒋啸

虚劳是指五脏气血阴阳亏损,日久不复的慢性虚损性疾病。关于虚劳治则,明代医家汪绮石在其虚劳专著《理虚元鉴》中提出治虚二统“阳虚之治统于脾,阴虚之治统于肺”,但通读全书,多为论述阴虚治肺,而关于阳虚治脾的证治较少论及。清代虚损大家吴澄的著作《不居集》中参照前人治法及自己的临证体悟,认为脾虚当分阴阳,治疗重在理脾之阴,创造性地提出“理脾阴”法,补足了汪绮石关于虚损病治脾的不足。本文通过论述二人治脾的不同观点,进而整合虚劳病责于脾的辨证论治,希冀完善临床对虚劳疾病治脾的认识。

1 汪绮石阐发“阳虚三夺统于脾”之说

1.1 学说源流

《理虚元鉴·原序》中提到:“悯世人之病虚劳者,委命于庸医,而轻者重,重者轻”,可见汪绮石生活的时代中,多数医者对虚劳病的治疗未得精要,枉于法度。自李东垣创立《脾胃论》,多数医家不辨病机,而以燥剂补土,却未注意到患家有无虚火,又是否有清阳下陷的症状,倘辨证失准,用药过燥,不仅更伤阴精,亦会妨碍肺脏的清肃。后赵献可提出“命门学说”,一些医家并未真正理解其深层内涵,遇到阳虚就大补命火,温补肾阳,选用桂枝、附子等温辛温热药,选方如八味丸、十全汤等,却忽视了病家有无郁火、郁热,或者曾经有无肺部损伤疾病,恐肾过补更伐肺阴,子盗母气。众多现象对于虚损病的治疗极为不利。汪绮石在《理虚元鉴·治虚二统》指出:“凡阳虚为本者,其治之有统,统于脾”,并提到“脾为百骸之母”[1]7,认为阳虚诸证治疗关键在于脾,又言“专补命火者不如补脾以建其中”[1]7,进一步强调脾为后天之本的生理地位,倡导“中和为治”,时时顾护中气。正如董汉良[2]在其文章中提到:“绮石实宗东垣‘五脏有病者当治脾胃’的理论。”汪绮石创造性地将补肾寓于补脾之中,并大大减少了温热药的使用。

1.2 阳虚之治统于脾

汪绮石认为阳虚成劳的原因有三:夺精、夺气、夺火。精为人体生命活动的物质基础之一,兼具水火之性;精亦能化气,气属阳,能推动和激发肌体脏腑经络的生理活动;火源自于精,同属于气。精、气、火三者相互影响,若其一在短期耗损太过或长期大量丢失亦会导致余二者的进一步亏损,如色欲过度则伤精,精伤则火与气连累相失;劳役伤气,气损则精与火失于固摄俱失;精失严重或过服用寒凉药物就会重伤命门之火,肾中真阳[3]。

此三夺之中,夺气最为危险,表现为胃口差,饮食不进,脾的运化功能较差。中气不守,气虚无以调节各脏腑的功能亦不能固摄精血,气化功能减弱,人体生命也随之停息。《景岳全书》中提出:“有形之精血不能速生,无形之气需当急固”,汪绮石提倡“急救中气为最先”[1]7。而脾为气血生化之源,气足则精血津液充养不尽。故此,脾的功能建运与否可以充分反映治疗的难易及疾病的预后,对虚损病的调护,意义更为重大。

1.3 治法体现

《理虚元鉴·阳虚阴证辨》中,汪绮石将虚劳证分为阳虚和阴虚。阳虚表现为:“腰膝无力,目眩耳鸣,形体憔悴,溏泄无度,饮食少进,步履艰,脉缓软微弱等。”诸症皆为脾肾阳虚的表现。随后指出“治法当回阳返本、健脾益胃、交补心肾为主”,总在温脾补肾,体现了汪绮石阳虚统于脾,寓补肾于补脾之中。水火既济,精血互生,肾虚日久必克于心,应予交补心肾。《理虚元鉴·虚劳本治方》明确提到治阳虚的两首方剂:固本肾气丸、还元丹。固本肾气丸组成为人参、黄芪、白术、茯苓、炙甘草、当归、生地、煨姜、枣仁、鹿角胶,以参、芪、术、草等健运中焦,急生中气,再以当归、生地、枣仁、鹿角胶养阴安神,交补心肾,共奏回阳固本之功。还元丹组成为远志、茯神、菖蒲、杜仲、牛膝、补骨脂、锁阳、枸杞、山药、五味、山萸肉、熟地,治在益肾健脾养心,且阴阳双补,该方应有肾阴阳两虚的症状且程度较重。反映出汪绮石治病求本,治阳虚养心脾,固肾气。 此外,《理虚元鉴·肾痹论》“此即遗精痿症也。其起初于酒色不节”,该症状表现有行走困难,腰背难以屈伸,坐卧难安等一派阳虚之象,汪绮石认为该病病机为精伤日久,水火俱衰,属于阳虚三夺的范畴,自立补元汤,脾肾双补,组成为:生地、枸杞、黄芪、白术、杜仲、牛膝、山药、茯苓、当归、甘草。另有,“虚劳初起,多由于心肾不交,或一念之烦,其火翕然上逆,天精摇摇,精离深邃。浅者梦而遗,深者不梦而滑,深之极者则漏而不止。甚或症成骨痿,难于步履,毕竟是少火衰微,则成阳虚一路,不为阴虚之症”[1]11。纪立金[4]以为此遗精梦泄之症,也属于阳虚的范畴,病虽在心脾肾,但尤重于脾。汪绮石治阳虚,并非忽视肾为生之本的地位,而是重在治脾,使后天充养先天,兼以补肾。其认为“虚症黄芪、白术、茯苓、山药有功无过,培土不损至高之气”[1]45,力倡调理脾胃不应损伤肺金,通过培土生金,金行水自相生。此法也更多地体现在汪绮石“阴虚治肺”当中,从五脏相生关系出发,平调三脏。

2 汪绮石“阳虚统于脾”的不足

虚损之人中州必亏,当治于脾,若以参、芪、术、药之类补其中气,便会出现些许病家因体质的偏颇而燥纳药不运的情况,或者也会出现过补伤阴的现象。“阳虚之久者,阴亦虚,终是阳虚为本;阴虚之久者,阳亦虚,终是阴虚为本也”[5],虽然汪绮石遵循阴阳互根的理论原则,强调两者各有偏重,指出在治疗阳虚时不可偏于补火以伤阴,但虚劳之人病情虚实夹杂,用药本应精细,而其提倡的“阳虚之治统于脾”并未明确区分出脾之阴阳,忽视了脾的相对阴阳,在治法上并没有提到是温补脾阳,或是滋养脾阴,只是肯定了脾作为后天之本,滋化气血的生理功能。而后世吴澄却审繁择精,自立理脾阴大法发其余蕴。

3 吴澄创理脾阴法辨微补缺

与汪绮石相同,吴澄所处时期虚劳病多发且难治,故参酌前贤治法,纠偏补全,著述《不居集》,并分虚劳为内损和外损,理脾阴法是针对内损而立,故本文只论述内损。其认为内损的本质是真阴真阳,五脏内亏。《素问·玉机真藏论篇》曰:“五脏者,皆禀气于胃,胃者五脏之本也,藏气者,不能自致于手太阴,必因于胃气,乃至于手太阴也”,揭示了五脏的荣养都依赖胃中的水谷精微,脏腑之气都是依靠胃气的敷布才能到达肺,若病气较重,胃气亏虚,五脏精气必衰。《素问·奇病论篇》说:“夫五味入口,藏于胃,脾为之行其精气”,说明了脾胃关系密切,胃气功能的正常发挥,需要借助脾的运化与布散,才能充养全身。吴澄谨遵这一理论基础,在《不居集·理脾阴总论》提出:“虚劳日久,诸药不效,而所赖以无恐者,胃气也……以致充血生精而复其真阴之不足”,说明脾胃无损是药物发挥疗效的前提。

3.1 理脾阴法的内容

3.1.1 脾虚应分阴阳,治疗重在脾阴 《素问·宝命全形论篇》指出:“人生有形,不离阴阳。”脾作为人体五脏之一,必有相应的阴阳属性。脾阳是指脾的运化食饮、升清降浊的功能,脾阴是指藏于脾中的具有濡养、制约阳热、帮助脾阳共同完成运化、升清等功能的一部分物质[6]。秦景明在《症因脉治》提到:“脾虚有阴阳之分,脾阴虚者,脾血消耗,虚火上炎”,不仅表明脾虚有阴阳之分,且脾阴虚的病机为血虚,虚火上炎[7]。缪希雍大力提倡脾阴之说,指出“脾阴不足之候”,并描述胃气和脾阴的功能,即“胃主纳,脾主消,脾阴亏则不能消,胃气弱则不能纳”[8]。李东垣虽创脾胃之论,但是重视脾阳,认为脾胃虚损的核心主要是清阳不升,所以在治法上轻视了脾胃之阴。吴澄在诸多先贤理论的影响下,结合自身经验,创造性指出脾虚当分阴阳,并指出相应的症状和用药。如脾阳虚者营气不和,多表现为肢倦、肌瘦、食减、恶心、腹泻等,用药如藿香、佩兰等芳香清宣之品,畅通中焦气机,健运脾阳[9];脾阴虚者脾经血虚而胃中有热,多见唇干、易生口疮、胃中嘈杂,便秘,多食易饥,脉数不清或滑而无力等[10]。吴澄以为虚损之人阴液大为灼伤,筋肉皮骨难以濡养,精神无力充荣,从而百病自生,救治棘手。

3.1.2 虚不受补,治法宜甘平 陈士铎《本草新编》有云:“或疑需用补剂,是虚病宜于补也。然往往有愈补愈虚者,岂补剂之未可全恃乎……愈补愈虚者,乃虚不受补,非虚不可补也,故补之法亦宜变。”吴澄同样认为“虚劳脾薄胃弱力不能胜”,在治疗上即使选用平淡补气之药,如四君子汤之类,也会因为久虚脾弱,而出现虚不受补的情况,进一步加重脾胃的损伤,出现脘痞、腹胀、纳差、泄泻等,还认为:“古人理脾健胃,多偏胃中之阳,而不及脾中之阴。”吴澄反对以参芪术草培补胃阳,该法并不符合脾阴凉润、宁静生理特性,凡此境况使得诸多医者屡治不验。《素问·藏气法时论篇》曰:“脾欲缓,急食甘以缓之,用苦泻之,甘补之。”《素问遗篇·刺法论》曰:“欲令实脾,宜甘宜淡。”因此,吴澄主张以芳香甘淡平和之品,培补中土,不燥伤津液,无寒凉伤阳,润燥和宜。胃气为五脏气之本,故而胃气的强健能使药力行于周身。然脾胃者一脏一腑,互为表里,本就一体,对脾的治法得当令其充实,亦能使胃安和。虽名为理脾,其实健胃,法在补阴,同为扶阳,阴阳互生。并且,培土之母可生肺金之子,养后天亦能安先天,即所谓:“中土安和,天地位育。”[10]106此观点与汪绮石统脾之法有异曲同工之妙。

3.2 理脾阴法的特点

吴澄根据甘淡、平和的原则,以理脾阴法为指导,创立九首有效方剂[10]106-110,分别为中和理阴汤,治疗中气亏虚,脾胃虚弱,咳吐痰,食少泄泻等,以人参、燕窝大补五脏之阴阳,山药、扁豆健脾而不燥,莲肉、老米养胃气;理脾阴正方,适于脾虚不任参芪,痰嗽失血泄泻遗精等,吴澄认为此症皆因脾胃亏损,选用人参、荷叶补肺气而不燥,扁豆、山药固护中州而不致燥伤肺金,河车大补精血真元,白芍、甘草缓肝而不克土,橘红、老米补脾而不伤肺、滋脾阴而不伤胃;资成汤,治遗精盗汗自汗,血不归经,失血,惊悸怔忡等,以人参大补元气,猪肚大健脾胃,扁豆、山药培护中土,白芍、甘草缓脾护土,佐以茯神、丹参、莲肉养心阴交心肾,檀香、陈皮芳香醒脾,旨在培中土而灌心肺,益肝肾;升补中和汤,治不任升柴,清阳不升,气虚下陷等,用人参、钩藤、荷鼻升补胃中之阳,扁豆、山药、谷芽、老米补脾中之阴,并用红枣助脾,陈皮疏利气机,再以甘草和中;畅郁汤,治肝脾血虚有火,肝木侮土,且不耐受逍遥散者,以钩藤、菊花代替柴胡、薄荷,丹参、扁豆代替当归、白术,连翘、荷叶即是丹皮、栀子,共奏培本舒中,益营养木;理脾益营汤,用于脾虚不能统血,血虚而生内热者,同时又不能耐受四物者,以制首乌补肝血而不至血妄行,莲肉补心血,使血有所主,山药健脾,令血有所统,海参同属相补大滋阴血,黑豆、扁豆以五谷生中气,养胃健脾;培土养阴汤,适于阴精不足,虚火上泛,食少、自汗盗汗遗精,并不受补六味者,用制首乌固精养血,猪腰补肾生精,扁豆、谷芽甘淡补脾阴,丹参、莲肉交通心肾,白芍酸收敛肝,车前子利小便;保金汤,治痰嗽喘急,不任生脉者,用人参益后天营卫之本,玉竹权衡治节,百合敛收肝肾之源,并以猪肺载药入肺;味补汤治疗虚劳日久,脾胃薄弱者,用燕窝、海参、淡火肉、鳗鱼共煮汁饮。诸方可根据兼症灵活加减。

3.2.1 用药特色 分析以上九方,不难看出,吴澄禀守甘淡平和之剂清补脾阴以生万物,多选用爽脾之药,如扁豆、山药、莲肉、老米;并以芳香轻清之药,升发脾阳,且能降低养阴药的滋腻之性,如荷叶、藕节、荷鼻等,虽曰理脾阴,其实阴阳并补。对虚不受补之人,以小剂量或丸剂缓缓投补,且组方精少力专善用小剂,避免药味过多加重脾胃负荷,如人参最多用量仅为1钱,扁豆、山药亦是。《素问·阴阳应象大论篇》有云:“形不足者温之以气,精不足者补之以味。”草木虽有情,但以气血有情之品补之更迅,而虚劳日久脾胃薄弱,若以肥厚之品相补,恐会出现恶心、脘痞、泄泻等症。故此,吴澄选用燕窝、海参、猪肚、猪肺、猪腰、紫河车等,煎煮极烂,只饮其汁,以此法填补精血不致碍胃。

3.2.2 治法体现 纵观理脾阴的内容及用药特点,不仅对脾虚分阴阳,治法上阴阳并补,并注重胃气的健运,体现了吴澄脾胃同治,脏腑同调,顾护后天的学术思想。在理脾阴正方中,以人参、荷叶大补肺气,扁豆、山药健固中州,同时又用橘红、老米醒脾不致上扰肺金。又如培土养阴汤中,以扁豆、谷芽平补脾阴,但又不燥肺金。其意总在扶脾保肺,体现了培土生金的治法,补脾阴而不燥肺金。再如畅郁汤中,本为肝木侮土,而吴澄变逍遥散为新方,以连翘、荷叶、丹参等培本畅中,凉肝解郁,清火理脾,益营养木[11]。无一不说明吴澄在治法上谨守五行生克原理,注重五脏一体的整体观念。

4 医案举隅

4.1 慢性结肠炎案

程云文医案[12]“朱某,男,51岁……泄泻十余年……每日泄泻3～5次,腹中灼热,胀痛不著,五心烦躁,纳谷不佳,口干不欲多饮,神疲乏力。四肢酸软,夜寐不酣,舌苔中剥,脉细略数”。

本证因久泻重伤阴液,脾阴受损,阴损及阳,脾的运化功能失职,无以疏布津液荣养全身,因而五心烦躁,口干;脾虚湿聚,内生之湿阻遏气机,可见胀痛,神疲,肢酸;阴虚生内热,故有腹中灼热、夜寐不宁,剥苔,脉细数。治宜甘平甘寒,培土和中,滋补脾阴,选用理脾阴正方加减。脾胃本虚,内热偏重,加之泄泻,此时应标本同治,予养阴清热止泻,兼以滋补脾阴,并丸剂缓图之。故去河车、老米、荷叶,加北沙参、石斛、麦冬、乌梅各10 g,服20剂后,泄止,舌苔渐生,诸证均减。后续以上方去乌梅做丸剂,早晚各服10 g,巩固两月乃愈。

4.2 失眠案

赵怀琮[13]验案“单某,女,34岁……1年多来,失眠多梦,伴有神疲乏力,头晕头痛,食欲减退,胃脘灼热不适,平时喜食生冷,时作干哕,大便燥结……舌红少津,脉细数”。

本证因久服生冷,中伤脾胃阳气,阴阳互根,阳虚日久阴亦虚。脾胃气阴两亏,后天气血生化乏源,心神失养,表现为失眠、多梦、神疲和一派虚热之象。治宜养阴益气,滋脾安神。选方中和理阴汤加减,处以人参(先煎)、莲肉、五味子各6 g,山药、扁豆、沙参、合欢皮、老米各10 g,7剂水煎服,失眠稍减,余症转轻。因食欲未复,于上方加焦三仙各10 g、砂仁5 g。继续服用10剂,失眠已愈,诸证已失。

5 结语

关于虚劳病治脾,汪绮石认为阳虚的成因为夺精、夺气、夺火,治应统于脾,以救中气为急,予补肾于补脾之中,且偏于补脾阳,通过培补后天之母,以安五脏。用药以参芪术药等,然久虚之人脾薄胃弱,多有纳药不运的情况。吴澄基于李东垣甘温补土和朱丹溪甘寒养阴的治法基础,创立理脾阴大法,弥补了汪绮石的缺漏,不仅对脾虚分治阴阳,倡导脾阴的论治,且考虑到虚不受补的具体问题,并立九方。虚劳治脾一者治脾阳,一者理脾阴,丰富了临床关于虚损类疾病的辨证体系,故此,对二位医家的学术特点进行疏理以供参考。