温阳祛瘀方辅助局部放疗治疗骨转移癌性疼痛寒凝血瘀证76例

丁月云 唐坤宏 石德道 张丹丹 郑飞波

骨转移癌性疼痛是恶性肿瘤骨转移患者最常见的临床症状,早期以间歇性钝痛为主,随着病情发展逐步转化为持续性钝痛、刀割样疼痛,活动时疼痛加剧,严重影响患者日常生活、工作、社会活动等,导致生活质量显著降低[1]。89Sr是种β放射性核素,可通过静脉注射迅速进入血液,并沉积于骨骼中,通过核素β射线杀死肿瘤细胞,发挥治疗目的[2]。中医将骨转移癌性疼痛归为“骨痛”“骨痹”“骨瘤”的病证范畴,其根本病机不外乎不通则痛、不荣则痛,主要病因包括饮食劳倦、七情内伤、外感六淫,导致脏腑功能失调,产生血瘀、寒凝等病理产物,流注于筋脉、骨骼,导致筋脉痹阻,不通则痛[3]。有学者认为,骨转移癌性疼痛的根本病因为肾虚,骨失所养,痰、寒、瘀等乘虚而入,流注于骨髓,阻塞筋脉[4]。朱良春教授认为该病的病机,一方面气血亏虚,脏腑虚损,久病肾虚,导致筋骨失养,不荣则痛;一方面寒、痰、瘀等趁虚侵袭筋骨,胶着不去,不通则痛[5]。目前中医治疗骨转移癌性疼痛以中药汤剂为主,基于骨转移癌性疼痛病机多为寒凝血瘀证,中医治疗当以温阳散寒、祛瘀止痛为主要原则。本文拟对76例骨转移癌性疼痛寒凝血瘀证患者在89Sr局部放疗基础上,联合口服温阳祛瘀方治疗,以期获得更佳效果。结果总结如下。

1 对象与方法

1.1 对象

本研究纳入康复大学青岛医院(青岛市市立医院)在2020年10月至2022年10月收治的160例骨转移癌性疼痛寒凝血瘀证患者,使用随机数字表法分为2组,每组各80例。治疗组脱落4例(2例失访,1例发生严重并发症,1例主动要求退出),剩余76例中男性49例,女性27例,年龄43～78岁,平均(53.26±8.90)岁,病程3～16个月,平均(9.62±2.75)个月,原发性癌症包括乳腺癌24例、前列腺癌21例、肺癌20例、其他11例。对照组脱落3例(1例失访,2例主动放弃治疗,要求退出),剩余77例中男性47例,女性30例,年龄44～79岁,平均(53.12±8.74)岁,病程3～15个月,平均(9.22±2.81)个月,原发性癌症包括乳腺癌26例、前列腺癌19例、肺癌20例、其他12例。两组的基线资料未见明显差异(P>0.05),具有可比性。本研究经康复大学青岛医院(青岛市市立医院)伦理委员会批准(批准文号:20200811A)。

1.2 纳入标准

(1)患者经影像学确诊为恶性肿瘤骨转移,满足《恶性肿瘤骨转移及骨相关疾病治疗专家共识》的诊断标准[6];(2)满足《中药新药临床研究指导原则》中寒凝血瘀证的诊断标准[7],主症为肢冷畏寒、固定刺痛、心悸怔忡,次症为疼痛遇寒加剧、得温痛缓、夜尿频多、舌淡胖,有瘀斑、脉沉迟;(3)预计生存期不低于3个月,Karnofsky功能状态评分不低于60分;(4)患者自愿签署知情同意书;(5)符合氯化锶治疗适应症。

1.3 排除标准

(1)近1个月内进行放化疗、神经阻滞等相关治疗;(2)心脑血管、肝肾功能、肺功能严重功能不全;(3)骨折、骨质疏松、骨性关节炎、痛风、类风湿等其他关节病变;(4)精神、认知、语言异常;(5)其他因素引起的疼痛;(6)药物依赖史。

1.4 脱落标准

(1)失访;(2)各种原因主动要求退出;(3)发生严重并发症或不良反应,需改变治疗方案;(4)擅自改变治疗方案或未按治疗方案服用或复检。

1.5 治疗方法

对照组:进行局部放疗治疗,治疗前8周内需进行全身骨显像,治疗前后正常饮食,适量饮水,完成常规生化检查,治疗时首先建立静脉通道,一次性缓慢静脉注射氯化锶注射液(89Sr,成都中核高通同位素股份有限公司,148 MBq/瓶),剂量148 MBq/次,注射1～2分钟,尽可能避免液体渗漏,完成后使用生理盐水冲洗;骨痛未完全消失、复发可进行重复治疗,间隔时间不低于3个月。

治疗组:在对照组基础上,联合温阳祛瘀方,方中组成:延胡索20 g、补骨脂20 g、炙黄芪30 g、红花10 g、肉桂10 g、党参30 g、山慈菇20 g、干姜10 g,由康复大学青岛医院(青岛市市立医院)中药房统一煎制,每剂共取汁160 mL,每日2次,早晚各温服80 mL,从放疗后开始口服,连续3个月。

1.6 观察指标

1.6.1 临床疗效 在治疗3个月后,使用骨痛反应评价标准评估患者治疗后的总有效率[6],分为:(1)Ⅰ级,骨痛全部消失;(2)Ⅱ级,骨痛显著好转,或骨痛部位消失>25%;(3)Ⅲ级,骨痛无改变或改变不明显。总有效率=(Ⅰ级例数+Ⅱ级例数)/各组总例数×100%。

1.6.2 症状改善情况 记录患者骨痛症状改善情况,电话或微信随访患者,寻问起效时间、缓解持续时间、完全无痛的时间。

1.6.3 疼痛程度 在治疗前和治疗3个月后,运用数字疼痛强度量表(numerical rating scale,NRS)对患者的疼痛程度进行评分,设定0～10分共11个数字直观展示于患者,0为完全无痛,10为剧烈疼痛,患者根据自身疼痛程度选取相应的评分。

1.6.4 血清理化指标 在治疗前和治疗3个月后,采集患者晨起空腹状态下外周血标本,经2 500 r/min离心15分钟后,分离出血清,在酶标仪(迈瑞MR-96A型)上采用酶联免疫法测定血清中前列腺素E2(prostaglandin E2,PGE2)、P物质(substance P,SP)、β-内啡肽(β-endorphin,β-EP)、碱性磷酸酶(alkaline phosphatase,ALP)的水平,试剂盒购自上海科培瑞生物公司,严格按照试剂盒操作规范进行数据检测。

1.6.5 生活质量 使用欧洲癌症研究与治疗组织的生活质量骨转移量表(European Organization for Research and Treatment of Cancer Quality of Life Bone Metastasis Scale,EORTC QLQ-BM22)对患者治疗前后的生活质量进行评估[8],分为疼痛位点(1～5题)、疼痛性质(6～8题)、功能障碍(9～16题)、社会心理(17～22题)共四个领域22个条目,各条目按照四级法评分,所有评分换算成0～100分,患者根据自身情况进行自我评价,由专业评估医师进行指导作答,全部患者均完成所有条目,未发生问卷遗漏。

1.6.6 不良反应 记录患者治疗期间主要的不良反应发生情况,包括骨髓抑制、恶心、多尿、便秘。

1.7 统计学处理

2 结果

2.1 临床疗效比较

治疗组患者在治疗3个月后的总有效率为88.16%,对照组为75.32%,组间差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组寒凝血瘀证骨转移癌性疼痛患者总有效率比较(例)

2.2 症状改善情况比较

治疗组的起效时间、完全无痛的时间短于对照组,缓解持续时间长于对照组,组间差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组寒凝血瘀证骨转移癌性疼痛患者症状改善情况比较天)

2.3 疼痛程度比较

两组治疗后的NRS低于治疗前,且治疗组的NRS低于对照组,组间差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组寒凝血瘀证骨转移癌性疼痛患者的NRS比较分)

2.4 理化指标比较

治疗前两组的PGE2、SP、β-EP、ALP无明显差异(P>0.05);两组治疗后的PGE2、SP、ALP低于治疗前,β-EP高于治疗前(P<0.05);治疗组的PGE2、SP、ALP低于对照组,β-EP高于对照组,组间差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组寒凝血瘀证骨转移癌性疼痛患者的PGE2、SP、β-EP、ALP比较

2.5 生活质量比较

治疗后两组的EORTC QLQ-BM22各项评分均显著降低,治疗组较对照组降低更明显,组间差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 两组寒凝血瘀证骨转移癌性疼痛患者的EORTC QLQ-BM22各项评分比较分)

2.6 不良反应比较

治疗组患者治疗期间不良反应的发生率低于对照组,组间差异有统计学意义(P<0.05)。见表6。

表6 两组寒凝血瘀证骨转移癌性疼痛患者的不良反应比较(例)

3 讨论

乳腺癌、肺癌、前列腺癌等多种恶性肿瘤易发生骨转移,其发病率约为60%,骨转移可造成癌性骨痛、骨折、脊髓压迫、恶性高血钙等并发症,影响患者关节活动[9]。骨转移癌性疼痛的治疗方法较多,但常规内分泌治疗、化疗等难以达到理想的效果,加之该病多为多发性病灶,造成常规治疗效果更差[10]。89Sr是种β放射性核素,可通过静脉注射迅速进入血液,并沉积于骨骼中,通过核素β射线杀死肿瘤细胞,发挥治疗目的[11]。89Sr临床广泛用于骨转移癌性疼痛的治疗,能汇聚于代谢活跃的骨病灶内,可广泛、持久杀伤肿瘤细胞,降低致痛因子的释放,减少骨转移病灶数目,缓解骨痛程度[12]。

恶性肿瘤骨转移常发生于癌症晚期,患者多为肾气衰微,生髓乏力,无法生骨养髓,久病必虚,六淫邪毒侵袭,或流窜于骨[13]。《难经·二十二难》中所述:“血得温而行,得寒而凝”,寒邪可致血脉运行滞涩,寒主收引,寒凝则气滞,造成气血凝滞,筋脉不通[14]。骨转移癌性疼痛的病机特征以正虚、瘤阻为主要特征,其特点为肾精亏虚、骨髓失养、癌毒趁虚入骨,胶结不去,形成骨瘤,造成痰瘀寒毒阻塞脉络,不通则痛;肾气不足,无法养髓生骨,脾失运化,气血生化失源,筋脉失养,引起不荣则痛[15]。

本研究选用温阳祛瘀方治疗,方中以红花、补骨脂作为君药,红花能活血散瘀,通经止痛;补骨脂能补肾壮阳,强筋壮骨。延胡索、干姜、山慈菇作为臣药,山慈菇能消肿散结;延胡索能行气活血止痛;干姜能散寒温阳,止痛止呕;其余药用作佐使药,黄芪能扶正固本,健脾益气;党参能健脾补肺,生津养血,以抵消君臣药攻伐燥热之过;肉桂能温阳助火,温经通脉,散寒。全方合用共同发挥温阳补肾、活血祛瘀、通经止痛的功效。

本研究对骨转移性疼痛患者运用局部放疗取得了较好疗效,患者疼痛显著降低,生活质量显著改善,且在此基础上,联合温阳祛瘀方治疗,骨反应性得到进一步提高,症状机疼痛程度进一步降低,EORTC QLQ-BM22各项评分显著下降。结果表明,温阳祛瘀方能确切提高骨转移癌性疼痛的疗效,进一步延长治疗效果,减轻患者疼痛程度,使患者生活质量得到进一步改善Sr放疗的主要不良反应为骨髓移植、恶心等。本研究结果发现,治疗组在治疗期间不良反应的发生率显著低于单纯Sr治疗,提示温阳祛瘀方有助于减轻局部放疗引起的不良反应,发挥了减毒增效的作用。同时,治疗组的PGE2、SP、ALP低于治疗前,β-EP高于对照组,表明温阳祛瘀方有助于抑制患者血清致痛因子的分泌,调节骨代谢水平,对减轻患者疼痛程度、促进骨愈合具有积极意义。

综上所述,温阳祛瘀方辅助局部放疗治疗骨转移癌性疼痛寒凝血瘀证的疗效确切,可进一步减轻骨痛症状,减轻患者疼痛程度,改善患者的生活质量,降低不良反应的发生。