桃红消肿汤联合循经按摩治疗跟骨骨折术后肿痛气滞血瘀证37例

李锋军 刘二臣 韩万举

跟骨骨折占全身骨折的2%,其主要病因为高能量暴力,切开复位内固定手术是临床治疗跟骨骨折的标准治疗手段,能开放直视下复位,更好恢复跟骨形态及关节面,降低距下关节炎、畸形愈合的发生[1]。跟骨骨折术后肿痛是骨折软组织损伤的并发症,随着骨骼破坏,髓腔内血液渗出,进一步增加组织间压力,增加淋巴、静脉回流负担,局部组织可释放前列腺素、5羟色胺、P物质等多种疼痛介质,进一步刺激血管反应,加重局部炎症细胞的浸润,炎症环境使得水肿后的软组织无法正常愈合[2]。中医在骨折的治疗具有丰富临床经验。瘀血在内而不散,血不活则瘀不能祛,瘀不能祛则骨不能续,故跟骨骨折的治疗当以活血化瘀为主[3]。笔者基于多年临床经验发现,对于四肢骨折较单纯活血化瘀治疗,采用理气活血祛瘀法治疗对缓解骨折术后肿痛、促进骨痂形成具有良好的优势。《血证论·吐血》认为气为血之帅,血为气之守,气能推动血液运行,气机阻滞,则血液停滞,产生血瘀;血能载气,气随血脱,气血相互为用,气虚则无力推动血行,加重局部血液循环障碍,发为肿胀、疼痛等症状[4]。因此中医对跟骨骨折术后肿痛的治疗,在常规活血祛瘀基础上,应加入调理气机的药物。本研究结合跟骨骨折术后肿痛多气滞血瘀的病机,采用桃红消肿汤联合循经按摩治疗取得了理想治疗效果,现将结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象

选取安徽省亳州市蒙城县第二人民医院在2021年2月～2022年12月收治的跟骨骨折患者80例,使用随机数字表法分为2组,每组40例。治疗组脱落3例(失访1例、主动退出1例、患者服用研究外的药物影响疗效判定1例),剩余37例中男27例,女10例,年龄39～68岁,平均(45.27±6.30)岁,病程1～13小时,平均(6.72±1.58)小时,病变部位分为左侧20例,右侧17例;骨折Sanders分型分为Ⅱ型20例、Ⅲ型17例;致病原因分为交通伤14例、坠落伤23例。对照组脱落2例(未完成治疗1例、发生严重并发症1例),剩余38例中男26例,女12例,年龄37～67岁,平均(45.03±6.12)岁,病程1～12小时,平均(6.30±1.26)小时,病变部位分为左侧19例,右侧19例;骨折Sanders分型分为Ⅱ型24例、Ⅲ型14例;致病原因分为交通伤17例、坠落伤21例。两组的基线资料无明显差异(P>0.05),具有可比性。本研究经安徽省亳州市蒙城县第二人民医院伦理委员会批准,批准文号:20200105。

1.2 纳入标准

(1)由骨科主治医师确诊为跟骨骨折,满足《实用骨科学》中相关诊断标准[5],单侧闭合性骨折;(2)气滞血瘀证符合《中药新药临床研究指导原则》的相关标准[6],包括关节刺痛、痛处固定、拒按、皮肤瘀斑、肿胀、青紫,肌肉紧实,舌暗有瘀斑,苔薄黄,脉弦;(3)血管、神经未损伤;(4)生命体征平稳,意识清晰;(5)顺利完成跟骨骨折切开复位内固定术;(6)患者签订知情同意书。

1.3 排除标准

(1)合并其他部位骨折;(2)机体主要脏器严重病变;(3)既往跟骨骨折或关节炎治疗史;(4)骨质疏松症、痛风、类风湿等影响骨代谢病变;(5)肝肾功能、造血功能、凝血功能异常;(6)口服其他镇痛、消肿药物影响疗效判定;(7)病理性、陈旧性骨折;(8)不耐受手法治疗。

1.4 脱落标准

(1)治疗期间主动退出;(2)发生药物相关不良反应或严重并发症,不宜继续治疗;(3)患者原因影响研究结果判定;(4)失访;(5)不配合完成治疗或复查。

1.5 治疗方法

对照组:静脉滴注甘露醇注射液(四川科伦药业有限公司,250 mL/瓶,生产批号:20210107、20220108),每日2次,每次剂量250 mL,连续治疗3天;口服醋氯芬酸胶囊(山东云门药业有限公司,0.1 g/粒,生产批号:21011007、22020601)每日2次,每次1粒,连续治疗7天。

治疗组:在对照组基础上,给予桃红消肿汤联合循经按摩治疗。桃红消肿汤:桃仁15 g、川芎10 g、当归15 g、生地黄15 g、红花10 g、黄芪15 g、枳实6 g、升麻6 g、柴胡10 g、赤芍10 g、没药6 g、乳香6 g、木香6 g、茯苓10 g,由院内药剂科统一配药、煎煮,每剂取汁400 mL,早晚温服,连续7天。同时联合循经按摩治疗,对患者腿部进行循经按摩,患者取坐卧位,常规清洁消毒局部皮肤,将凡士林涂抹于手部,手心搓热,运用循经掌心推法进行循经按摩揉穴,自下而上按摩,以患者有酸胀感为度,对足部胆经、胃经、膀胱经、肾经、肝经、脾经进行循经按摩,由轻到重,手法轻揉,重点按摩太溪、照海、水泉、三阴交。每日1次,每次30分钟。连续治疗7天。

1.6 观察指标

1.6.1 临床疗效 参考《中药新药临床研究指导原则》中的疗效标准拟定[6]:(1)显效,跟部肿胀显著好转,肿胀缩小≥70%,中医症状积分降低≥70%;(2)有效,跟部肿胀改善,30%≤肿胀缩小<70%,30%≤中医症状积分降低<70%;(3)无效,未达到有效标准。总有效率=(显效+有效)/各组病例数×100%

1.6.2 肿胀程度 于治疗前、治疗后的同一时间点,运用同一软尺测量患肢的肿胀程度,每次测量3次取平均值,使用记号笔标记测量部位,每次测量在统一位置测量,患者取仰卧位,以跟骨关节围绕双踝尖来测量,准确测量患侧和健侧的跟/踝周径。两侧周径差=患侧跟/踝周径-健侧跟/踝周径

1.6.3 疼痛程度 于治疗前、治疗后,运用视觉模拟法(visual analogue scale,VAS)对患者的主观疼痛程度进行评估[7],选取10 cm的游标卡尺,0端至10端表示从无痛至难以忍受的距离疼痛依次递增,患者根据自身患肢疼痛感受,移动游标卡尺至感受部位,由专业评估人员读取相应评分,评估过程中仅告知患者评估的方法,禁止使用其他任何提示或言语影响患者判断。

1.6.4 首次出现皮肤皱褶时间和术后总住院时间 观察患者首次出现皮肤皱褶的时间,运用皮肤皱褶试验,换药时,将踝关节放置背伸位,观察足外侧皮肤肿胀缓解,出现皮肤皱褶的时间,记录两组患者术后的总住院时间。

1.6.5 血清指标 于治疗前、治疗后,采集患者空腹外周静脉血标本3 mL送检,在全自动酶标仪(德科DR-200Bn型)上采用酶联免疫法测定血清中P物质、前列腺素E2(prostaglandin E2,PGE2)、白介素6(interleukin 6,IL-6)的水平,试剂盒购自上海酶联生物公司,检测操作严格按照试剂盒规范进行。

1.6.6 并发症情况 电话随访患者,记录患者发生张力性水平、愈合不良、切口感染的情况。

1.7 统计学处理

2 结果

2.1 疗效比较

由表1结果可知,治疗组在治疗7天后的总有效率为94.59%,明显高于对照组的78.95%,经χ2检验,组间差异显著(P<0.05)。

表1 两组跟骨骨折患者的总有效率对比(例)

2.2 肿胀程度和疼痛程度比较

由表2结果可知,治疗前两组的两侧周径差、VAS评分无明显差异(P>0.05);两组治疗后的两侧周径差、VAS评分低于治疗前,且治疗组的两侧周径差、VAS评分低于对照组,组间差异显著(P<0.05)。

表2 两组跟骨骨折患者的两侧周径差、VAS评分比较

2.3 首次出现皮肤皱褶时间和术后总住院时间比较

由表3结果可知,治疗组的首次出现皮肤皱褶时间、术后总住院时间低于对照组,组间差异显著(P<0.05)。

表3 两组跟骨骨折患者的首次出现皮肤皱褶时间和术后总住院时间比较天)

2.4 血清P物质、PGE2、IL-6比较

由表4结果可知,治疗前两组的P物质、PGE2、IL-6无明显差异(P>0.05);两组治疗后的P物质、PGE2、IL-6低于治疗前(P<0.05);治疗后治疗组的P物质、PGE2、IL-6低于对照组,组间差异显著(P<0.05)。

表4 两组跟骨骨折患者的P物质、PGE2、IL-6比较

2.5 并发症的发生情况

由表5结果可知,治疗组并发症的发生率(8.11%)明显低于对照组(26.32%),经χ2检验,组间差异显著(P<0.05)。

表5 两组跟骨骨折患者的并发症发生情况比较(例)

3 讨论

跟骨骨折是常见的足部骨折,跟骨及周围解剖结构复杂,血供丰富,骨折后易发生严重软组织肿胀,加重患者疼痛程度,术后若肿胀处理不当,可导致切口感染、皮肤坏死、皮瓣脱落等并发症,增加距下关节炎等并发症的风险[8]。由于跟骨附近皮肤周围软组织较薄,缺少皮下脂肪组织,内部松弛,骨质柔软,当发生骨折后可导致外壳破损,骨折间隙出现大量血液,周围软组织压力显著增加[9]。进行手术切开复位治疗,可进一步加重周围软组织损伤,极易形成肿痛等并发症。跟骨骨折术后肿痛是该骨折最常见的并发症,跟骨骨折损伤后常伴有局部炎性渗出及毛细血管破裂,形成血肿,局部末梢神经受到血液、组织液压迫,在多种炎症因子刺激下,造成疼痛症状[10]。

中医认为跟骨骨折导致骨断筋伤,脉络破损,机体经血无法统摄,造成血溢脉外,形成局部血瘀,阻碍气机,气滞加重血瘀,《正体类要》中所述“肢体损伤于外,气血伤于内,营卫不贯,脏腑不和”,表明皮肉筋骨遭到暴力损伤后,可导致机体内环境、气血、脏腑、营卫功能紊乱,气血失和[11]。患者骨折后局部脉络损伤,血溢脉外,营血离经,瘀血积于皮肤、腠理,形成肿胀;血行不通,撕裂筋骨组织溢于皮下,无法消散,形成局部瘀斑,有形之血发为肿胀,无形之气发为疼痛[12]。

本研究选用桃红消肿汤治疗,其中红花、桃仁用作君药,二者皆有活血祛瘀之效,能提高活血通脉的功效。生地、当归用为臣药,当归能活血补血,行气凉血而不伤血;生地能清热凉血、补血;赤芍、川芎相配,共用为臣药,行气与活血并行,通滞与化瘀相兼,温寒并施,气血同调,适用于气滞血瘀兼疼痛。柴胡、升麻、枳实用作佐药,柴胡、升麻能条达肝气,疏通气机;枳实能疏肝理脾,行气散结,三药增强调理气机之效。黄芪、茯苓用作佐药,能补脾益肺,健脾行气,消肿利水;木香能理气活血;乳香、没药能活血祛风,舒经止痛,宣通脏腑,疏通经络。全方合用,共同发挥行气止痛,活血祛瘀,清热凉血,利水消肿的功效。

循经按摩是中医特色的外治手段,通过对机体特定穴位刺激,发挥舒筋通络、活血祛瘀的功效[13]。重点按摩太溪、照海、水泉、三阴交等穴位,能进一步发挥健脾益气,活血祛瘀、行气止痛、消肿的功效,按摩还能刺激肌肉收缩,缓解血液渗出,改善局部血液循环及淋巴液回流,进一步促使疼痛减轻及肿胀消除。

本研究发现,在常规减压、消炎、镇痛基础上,运用桃红消肿汤联合循经按摩治疗的患者7天的总有效率明显高于单纯常规治疗,且两侧周径差、VAS、首次出现皮肤皱褶时间和术后总住院时间均显著单纯常规治疗。结果表明,桃红消肿汤联合循经按摩能进一步提高跟骨骨折术后肿痛的疗效,进一步减轻患肢的肿胀和疼痛程度,,对促进骨折术后恢复具有积极意义。

跟骨骨折、手术等伤害性刺激可导致局部血管破坏,毛细血管通透性改变,导致组织渗出液增加,引起局部炎症反应,促使多种炎症细胞释放炎症因子[14]。P物质、PGE2、IL-6多种炎症介质直接激活外周伤害性感受器,促使神经冲动,引起自发性疼痛,还能作用于神经末梢,敏化伤害性感受细胞,造成痛阀下降和痛觉过敏[15]。本研究从分子水平探讨了桃红消肿汤联合循经按摩的作用机制,结果发现,治疗后治疗组的P物质、PGE2、IL-6低于对照组,提示桃红消肿汤联合循经按摩可能通过降低炎症反应和抑制疼痛介质释放,发挥治疗作用。本研究还发现,治疗组并发症发生明显低于对照组。表明,桃红消肿汤联合循经按摩有助于降低跟骨骨折术后并发症的发生。

综上所述,桃红消肿汤联合循经按摩能进一步提高跟骨骨折术后肿痛气滞血瘀证的疗效,进一步减轻肿胀程度和疼痛程度,可能与降低炎症介质和疼痛介质有关。