从“壮火食气”论治晚期卵巢恶性肿瘤经验

雷勇 丁彤晶 王笑民

卵巢恶性肿瘤作为常见的妇科恶性肿瘤之一,往往由于其隐匿性在早期不易被发现,且卵巢解剖和结构功能的复杂性而复发转移风险较高且预后不良,因此总体治疗效果不佳,晚期卵巢恶性肿瘤患者的总生存率较低。卵巢癌在中医属“积聚”“癥瘕”“腹痛”等范畴,其发病多是由于脏腑、经络、气血功能失调或虚损,痰、湿、瘀、热、毒邪交杂,蕴积停于胞脉、胞络之中,日久而变生癥瘕[1]。朴炳奎教授认为卵巢癌的发生与正气亏虚、肝脾肾三脏功能失调、冲任损伤及痰瘀癌毒蕴结有关。卵巢肿瘤隐藏于盆腔,确诊时往往已达晚期,积聚日久,损伤元气,且经手术及化疗等治疗,正气损伤愈甚[2]。韩凤娟教授认为肾阳虚衰、血瘀于胞为卵巢癌发生的主要病因病机[3-4]。周仲瑛教授认为“痰瘀郁毒”是卵巢癌的主要核心病机,火(热)、痰、瘀、湿等积渐生变,酿生癌毒,癌毒产生后进一步损伤脏腑功能,造成气血运行不畅,而凝聚成瘀[5]。晚期卵巢恶性肿瘤病程日久,阳热之性盛烈,毒邪积蕴,是为“壮火”之邪。“壮火食气”,耗伤气血,损及津液,阴阳不足,气血运化失调,湿、痰、瘀、毒应运而生,日久胶着难化则病情较重,是为因实致虚、虚实夹杂之证。

1 “壮火食气”是晚期卵巢恶性肿瘤病机关键

1.1 “壮火食气”基本理论内涵

《素问·阴阳应象大论篇》中有言:“阴味出下窍,阳气出上窍。味厚者为阴,薄为阴之阳。气厚者为阳,薄为阳之阴……壮火之气衰,少火之气壮。壮火食气,气食少火。壮火散气,少火生气。”从生理角度来看,《黄帝内经素问注证发微》将气味醇厚的药物视为“壮火”,药物性峻猛,耗伤正气。从病理角度来看,《类经·阴阳类》中有言“火太过则气反衰,火和平则气乃壮”,“壮火”可以看作是体内过亢之火,此为病理性的邪火,不断燔灼耗损正气[6]。

对于“壮火食气”理论,历代医家有着不同的理解与发挥,如王冰认为“火之壮者,壮已必衰,火之少者,少已则壮……人之阳气,壮少亦然”,其中将人身生理之火分为了阳气与少火两种[7],阳气居于体内则能抵御寒凉阴谷,正常的输布可以濡养全身脏腑四肢,使周身气血津液周转运营,然而过则满,满则溢,气壮反为衰,此种规律亦然符合人体“生长壮老已”的自然流程。张景岳则认为少火即正气,是人体的生理之火;壮火则为邪气,为病理之火,是人体亢盛的阳气。少火生于命门,而肾与命门相通,且藏命门之火,即水中之火,亦即相火,是为立命之本[8],少火为水中之火,阴阳相合则生气,壮火为水中难藏之火,阴不敛阳,阳热上燔、外泄则伤正耗气。生理之火尚为人体正常感化传导的功能所在,而火盛烈者则使气耗阴伤,变生病态,人体功能失调而生病。

“壮火”之证,为邪热亢盛的病证[9],在疾病发生发展过程中,需要明确气与火的关系。“壮火食气”体现出了气与火的相生相克关系,只有火与气相互协调,各安其位,才可达到平和的状态。

1.2 肿瘤为“壮火之邪”,阳热盛烈

肿瘤为病,其病因不外乎外感六淫、七情内伤、饮食劳倦,其病机离不开虚、痰、瘀、毒四个方面。肿瘤的发病,内虚为基础,而癌毒是导致其发生发展的特异性致病因素,是促进肿瘤持续生长、到处生长、永不停息的强大动力,与常规毒邪有本质区别[10]。结合象思维,笔者创造性提出癌的功能特点为“燚”[11],将癌毒进行量化,癌毒性阳热,度为燚,燚自气有余,火叠加,盛之极则异变。

“火”在《黄帝内经》中属六淫之一,《内经》提出“火曰炎上”的特性认识,指导着后世病机理论的发展。朱丹溪“气有余便是火”有了初步量化的认识,指出火是有余之气,火的能量来源于气,易导致气血津液耗伤及其运行紊乱,危害性较小。叠加一火为“炎”,《说文解字》释为“火光上也。从重火。凡炎之属皆从炎。炎,火盛阳也”,指出炎之阳热之性更盛,更易耗损气血津液,危害性较大,但不致命。再叠加一火为“焱”,《说文解字》释为“火华也。从三火。凡焱之属皆从焱。凡物盛则三之”,此阶段为火之盛,阳热升腾亢奋的程度更重,焱的能量来源与火、炎本质相同,但能量更大,造成机体气血津液的不足与运行紊乱程度更重,危害性很大,是从良性到恶变的过渡阶段。再叠加一火为“燚”,此时不是单纯的量变,而出现了异常的邪火,极亢而不受控制,“壮火食气”,甚者五脏俱损,阴阳离决,危害性极大,常致命。

从“火”到“燚”,为生机之火到极其亢进的异常邪火,有本质区别。鉴于此,笔者认为晚期卵巢恶性肿瘤的产生离不开壮火之邪,壮火邪盛则病重难解。

1.3 “壮火食气”致局部热盛,整体虚耗

晚期肿瘤是一种慢性全身消耗性疾病,由于手术、放化疗等影响,人体正气受损或癌毒盛烈扩散而致转移不宜手术,带瘤生存、改善患者生活质量和延长生存期已然成为治疗目标[12]。晚期卵巢恶性肿瘤患者,多是由于机体正气亏虚,无以抵抗病邪,癌毒进一步加剧,使正气耗损愈加严重[13]。

笔者将肿瘤视为壮火之邪,火毒炽盛,异于正常病邪,壮火食气,严重耗损机体气血阴阳,气虚无以推动血行,血弱则失容不养,阴虚则濡润不足,阳虚则气化不利,整体周转运营失司,正虚则抗邪力弱,癌毒则愈加暴戾扩散,疾病进展,进一步加重正气的耗伤,如此往来成恶性循环。同时,癌毒壮火之邪,食气耗气,进而损津伤血,导致局部气血运营失司,气行不通则生滞而癌毒稽留难化,津液输布不畅,炼而为痰,血行受阻则停而为瘀,周转运营失司,湿、痰、瘀与癌毒搏结难化而病难解,火毒之邪与痰瘀胶着不化,使病程进展,疾病缠绵难愈。整体虚耗之象,实责癌毒稽留难化,癌毒清才可恢复整体气血津液运行,气血行则形散瘤化。然而壮火食气,耗气进而损津伤血,周转运营失司,湿、痰、瘀与癌毒搏结难化而病难解。

1.4 肝脾肾功能失司,壮火稽留影响周转运营

女性月经初潮至绝经前,会经历经带胎产诸过程,若平素寒温失宜、饮食失调、情绪失节等,尤其是在月经期及妊娠期,导致血行不畅而致瘀血留阻,加之女性情绪波动较大,气机郁滞不畅,肝木疏泄失常,运行受阻,血行不力而致瘀血。

肾为先天之本而主生殖,脾胃为后天之本而主气血生化。女性四十岁以后,肾精渐衰,脾胃滋养之力渐弱,脾虚导致气血乏源且血气运行无力,肾虚导致运化水液乏力而生痰饮,气推动血液无力而产生瘀血。加之女性在五十岁左右绝经,一方面耗损人体气血津液,另一方面影响身体气血津液运行而致加重痰瘀。随着绝经期的到来,痰瘀产生越多而排出越少,导致痰饮瘀血逐渐蓄积而留于体内。脾肾亏虚,蓄毒不流则癌毒自生,癌毒产生后吸附痰瘀壮大自身,癌毒之性犹壮烈之火般亢盛,进一步耗伤人体气血津液,久病致虚,癌毒阻滞气血津液运行,增加痰饮瘀血产生。

卵巢处于盆腔深部,盆腔容受性较大,且与体表通道距离较远,易使癌毒痰瘀等伏藏稽留,待其势盛大肆虐时出现阴道溢液溢血或者盆腔包块疼痛症状时,浸淫于盆腹腔,流窜全身,难以控制。

2 灭壮火、清火郁,祛邪为主

2.1 以强攻强,寒冰控壮火

中医辨治肿瘤,需求因而治,毒强则法需峻,毒弱则法可缓,以强治强,以缓治缓。癌毒为肿瘤发病的必要条件,针对壮火为火毒炽盛、热极生变之邪,需以同等壮寒之品方可灭之,因此笔者临床上常倍用清热解毒之品,如半枝莲、白花蛇舌草相配倍用,在常规剂量基础上,达到2～5倍之多,方可达到解毒攻毒之效[14]。以倍剂寒药应对壮火之盛,同时根据患者的体质与病证逐渐增加剂量以出显效。根据毒邪致病的特点,目前临床上也确立了相应的治法,包括解毒、化毒、泄浊排毒、以毒攻毒[15],想要清除“壮火”毒邪,不外乎两点:一方面,以强攻强,以寒治热,倍剂清热解毒,灭火解毒以抗癌;另一方面,灭火降火,解毒排毒,给邪以出路,使火热毒邪从大小便而解,可熄灭壮火燎原之势,化解癌毒之淤积,有效控制肿瘤的进展。

2.2 壮火毒蕴,郁而发之

《黄帝内经》云:“木郁达之,火郁发之。”可用“升散”药散其郁火,使气机通畅。李东垣根据《黄帝内经》“气火”理论提出了“火者,元气之贼”“火与元气不两立,一胜则一负”等观点,用升麻引胃气上腾而复其本位,柴胡引清气,行少阳之气上升,达到散“壮火”的作用。另外,李东垣的升阳散火汤中升麻、葛根、柴胡、独活、羌活、防风六味药,俱属“风升生”类药物,以助阳气之升浮,可解阳气之郁滞。火郁证是由内外多种因素使脏腑气血郁阳化火,使气机升降失常,而致火郁滞涩不出[16]。而癌毒是为“壮火”之邪,火郁发之,通调上下气机尤为重要。因此,在治疗上,笔者使用上行之品如柴胡、薄荷、葛根等清阳升散,解火郁、清癌毒,增强引火上散之功,用防风、钩藤等“风药”升生散火,给癌毒以透达上散之路;同时,用姜黄下气理血,或加大黄引浊阴下行,如此则壮火毒邪难以积聚,升清降浊,解郁散火,可防止癌毒在体内稽留,减灭癌毒蕴藏之势,分散藏伏浸淫之力。

3 化痰饮、复血运,扶正为辅

3.1 化痰活血,通调为顺

卵巢癌为病,正虚气化不利,肝失疏泄,血行不畅。卵巢癌的病机为正气不足,脾肾不足,肝失疏泄,运化失司,气滞血瘀、痰凝毒聚,阻滞络脉,日久癌毒在体内郁积,热盛入血,直须凉血散血。其一,临床上在解毒攻毒的基础上,常合用牡丹皮、赤芍、玄参清热凉血;其二,配合桃仁、土鳖虫、蜈蚣、全蝎等活血行滞,通络化瘀;其三,以海藻、夏枯草、白芥子、半夏、陈皮等物消痰散结;其四,以柴胡、八月札、川楝子、枳壳等疏肝理气,气行血行,瘀难生;其五,以白术、茯苓、山药、巴戟天、牛膝等健补脾肾,生化之源得充,运化之路得通,则气血归于常道,复运通调。如此,疏利通达,气化有司,郁难积,上下既济,通顺交泰,逆难成,如此则形毁燚消。

3.2 正邪交争,以平为期

肿瘤初期,邪毒亢盛,正气尚足,毒盛正平,毒盛者以解毒攻毒,毒消则气血耗损止,正气难耗。进展期及晚期肿瘤由于丧失手术的机会,体内肿块增大,灼热、疼痛,局部癌毒活跃,壮火食气,易耗伤气血津液,肿瘤负荷不断加重,病情日久导致正气亏虚,又经手术、放疗、化疗及靶向药物损伤,毒盛正微,解毒消癌为主,兼以扶正,病去则证无以化。维持期,毒微正平,正气尚可,癌毒存则毒不去,以消癌去病。恢复期,毒微正虚,扶正为主佐之解毒排毒。因此,针对晚期卵巢癌,局部癌毒壮烈肆虐,而整体阴阳俱损,癌毒壮火未清则邪难除,笔者在倍用半枝莲、蛇舌草、龙葵、白英、木鳖子等解毒攻毒基础上,根据疾病分期及患者体质状态,培补脾肾,添巴戟天、菟丝子、白术、茯苓等健运通调,把握局部与整体的平衡关系,理清正气与邪毒的相互作用,平衡祛邪与扶正的药物配比,以收获更好的临床疗效。

4 验案举隅

患者,女,69岁,初诊时间:2017年8月20日。

主诉:卵巢癌术后5年4月余,多程化疗后。现病史:患者2012年3月30日行卵巢癌手术,术后病理示:双侧卵巢高分化黏液腺癌。术后以紫杉醇+卡铂化疗8周期,化疗结束后癌胚抗原仍高于正常水平。辅助检查:肿瘤标志物(2017年8月8日):癌胚抗原:18.88 ng/mL。刻下症:患者时有周身瘙痒,胸闷憋气,乏力,纳眠可,二便调,舌淡苔黄,脉弦。西医诊断:卵巢恶性肿瘤。中医诊断:癥瘕。辨证:脾虚肾亏,浊毒瘀阻证。处方:茯苓10 g、法半夏30 g、白术10 g、陈皮10 g、龙葵30 g、蛇莓30 g、白英30 g、木鳖子20 g、白花蛇舌草60 g、半枝莲60 g、生黄芪30 g、白术10 g、防风10 g、女贞子15 g、枸杞子30 g、焦三仙各10 g、金荞麦30 g、桔梗6 g、炮山甲10 g、土鳖虫10 g,20剂,每日1剂,水煎,早晚分服。

二诊(2017年9月27日):辅助检查:肿瘤标志物(2017年9月21日):癌胚抗原:12.55 ng/mL。刻下症:患者自诉乏力,气短,胃脘部胀满,饭后明显,喜叹息,食欲可,眠可,夜尿1次,口中涩,大便1～2次/日,成形,小便可,腰痛。舌淡红,苔黄厚腻,脉弦滑数。处方:上方加生薏苡仁30 g、川楝子10 g,白花蛇舌草加至90 g,半枝莲加至90 g,服法同前。

三诊(2017年11月1日):辅助检查:肿瘤标志物(2017年10月25日):癌胚抗原:6.24 ng/mL。刻下症:患者自诉气短,喜太息,遇事易胸闷心悸,劳累加重,胃脘胀,口中涩麻,纳可,眠欠安,易醒,难寐,易起急,伴潮热汗出,腰痛。舌淡红,苔黄腻,脉弦。处方:上方加玫瑰花10 g、百合15 g、白芍15 g,去桔梗、陈皮,服法同前。

四诊(2017年12月6日):辅助检查:肿瘤标志物(2017年11月29日):癌胚抗原:4.9 ng/mL(-)。刻下症:患者自诉气短时作,易喘憋。身热时周身痒甚,口中涩麻,舌头麻木。纳可,眠欠安,入睡困难,易思虑,二便可。舌淡紫,苔黄厚腻,脉弦。证属浊毒瘀阻,相火肾亏证。处方:补骨脂30 g、巴戟天30 g、炮穿山甲10 g、土鳖虫10 g、龙葵30 g、白英30 g、白花蛇舌草30 g、太子参30 g、茯苓10 g、女贞子15 g、玫瑰花10 g、远志10 g、阿胶珠10 g、柏子仁15 g、百合15 g,服法同前。

五诊(2018年1月3日):辅助检查:肿瘤标志物(2017年12月27日):癌胚抗原:4.43 ng/mL(-)。刻下症:患者自诉气短乏力未见明显改善,时有心慌,双耳鸣2年,舌麻仍存,纳可,夜眠较前明显改善,二便调。舌红黄染苔,脉濡。证属瘀毒未尽,胆火证。处方:补骨脂30 g、巴戟天30 g、炮山甲10 g、土鳖虫10 g、龙葵30 g、白英30 g、白花蛇舌草30 g、太子参30 g、茯苓10 g、女贞子15 g、玫瑰花10 g、远志10 g、阿胶珠10 g、柏子仁15 g、百合15 g、半枝莲30 g、生薏苡仁15 g、生黄芪30 g,服法同前。

此后患者定期调方,长期口服中药治疗,目前病情稳定,癌胚抗原持续阴性,未见明显不良反应。该患者癌胚抗原治疗前后变化趋势如图1所示。

图1 患者治疗前后癌胚抗原变化趋势

按 患者卵巢癌术后,多程化疗后癌胚抗原仍在异常范围波动,经单纯中药治疗后恢复正常。该例患者癌毒为病,积蕴日久,火热燔灼,壮火盛烈,郁而生毒,癌胚抗原持续异常,此为壮火毒邪稽留不除所致,加之妇科卵巢肿瘤湿热积蕴与毒邪搏结而缠绵难愈,壮火毒邪为发病关键,故灭壮火之势、消壮火之量尤为重要,因此用半枝莲、蛇舌草、龙葵、蛇莓、白英等解毒消癌,并逐渐加用半枝莲、蛇舌草至90 g,加重解毒攻毒之效,以壮寒灭壮火之势。以同等清热力度抗衡火毒之势,同时添防风等升散郁火,上散外越以减缓炎上之势,熄风防其助火上燔。其二,患者老年女性,卵巢癌发病日久,壮火食气,火热毒邪蕴结,耗气伤津损阴,且手术及多程放化疗损伤元气,一方面肾精不足,先天失养,另一方面后天脾胃生化功能不及,因此用巴戟天、补骨脂、女贞子、枸杞子等补肾填精、养阴补血,生黄芪、白术、太子参、茯苓等健脾益气,气足才得以周转运营,血充才得以濡养通畅。其三,患者肝气不舒,肝木横犯脾土,疏泄功能失常,因此合以玫瑰花、柴胡桂枝汤等,健脾疏肝,行气通利,以炮山甲、土鳖虫等活血行瘀通络,以法半夏、桔梗等化痰散结,恢复气血的正常运营,共奏清热抗癌、解毒攻毒、行气活血、化痰散结之功。如此则毒清、火灭、气行、血通,上下畅达,和营通调,最后使癌胚抗原在4个月的时间内逐渐降至正常并维持稳定。本例单纯中药治疗,局部大剂量清热解毒药物控制癌毒,以壮寒之品灭壮火之毒,整体益气、活血、化痰软坚散结,故而取得良好疗效。

5 思考与展望

晚期恶性肿瘤的发病,离不开“壮火之邪”的蕴积,火热毒邪达到阳热之盛,耗气伤血,局部火毒热盛,整体阴阳虚耗,气血运营失调,痰瘀互结,与“壮火”毒邪搏结,病势深重难愈,这是在其他医家理论基础上的一种延伸与创新,重视整体与局部的不同功能状态,调和正气与毒邪的平衡关系,以毒攻毒,以平为期,定时机、明主次,平衡祛邪与扶正的用药比例。恶性肿瘤的治疗,不仅仅限于晚期卵巢恶性肿瘤这一病种,均应从古籍、经典出发,引经据典,寻找思路,将中医基础理论与临床实际相结合,继承并不断创新诊治策略,以求取得可行、可观的临床疗效。