李佃贵从“六腑”论治慢性萎缩性胃炎

马伟 李春蕾 盛时运 白海燕 王力普 翟付平 李薇

李佃贵教授是第三届国医大师,全国第三、四、五批名老中医药专家学术经验继承工作指导老师。李佃贵教授从医50余年,专注诊治消化系统疾病,在临床实践中独创“浊毒”理论,在治疗疾病时,能够遵循古法,明晓气运之理,将六腑气运与浊毒理论相结合,形成了独特的临床诊疗体系。

慢性萎缩性胃炎(chronic atrophic gastritis,CAG)是以上腹痛、胀满、食欲不振等症状为主要表现的消化系统疾病[1],可归属于中医学“胃痛”“痞满”等范畴。《灵枢》言:“胃病者,腹胀,胃脘当心而痛。”《三因极一病证方论》道:“其气闭塞,郁于中焦,气与邪争,发为疼痛……其气痞结,聚于中脘,气与血搏,发为疼痛”,认识到本病的发生与中气郁滞密切相关。至黄元御言:“一气混茫,气含阴阳,则有清浊”,认识到人体一气,中气化四象,阴阳分清浊,结合《素问》“浊阴归六腑”,发现浊阴—腑气—中气的关联性,为本病的诊疗开拓思路。笔者团队从临证中发现,本病受诸多因素影响,可致浊阴毒化,窜害六腑,六腑气偏,害于胃腑,因此浊毒内蕴是基本病机,胃失和降为病机关键,临床以六腑辨证为纲判断浊毒源头病位,以化浊解毒为要以和胃降逆,改善症状,疗效确切。现将李佃贵教授从“六腑”论治CAG理论介绍如下。

1 浊阴毒化,窜伤六腑

浊最早出现在《黄帝内经》中,浊出现60多处[2],但并没有给出明确概念。《灵枢·阴阳清浊》言“受谷者浊”,又载:“谷入于胃,以传于肺,五脏六腑,皆以受气。”可知浊来源于谷,受胃腐熟,传于脏腑。《内经》中又将浊分为浊阴、浊气、精浊、血浊等[3],浊阴一词由此确定。《灵枢·邪气脏腑病形》言:“十二经脉,三百六十五络……其浊气出于胃”,又《素问·五脏别论篇》云:“胃、大肠、小肠、三焦、膀胱……此受五脏浊气。”胃通过腐熟饮食化为浊气,五脏属阴,入五脏与阴相合,可化为浊阴之气,此处浊阴之气即为生理之浊阴。《素问·阴阳应象大论篇》记载:“清阳为天,浊阴为地……清阳实四支,浊阴归六腑”,明确浊阴又与传化物之六腑密切相关。孙飞等[3]认为浊阴是一种能温润、濡养下窍的营养物质;杨敏春等[4]认为浊阴是饮食糟粕或营养脏腑的精血津液。而李佃贵教授则认为浊阴是饮食之糟粕,即人体的代谢产物[2],具有趋下收紧、厚重黏腻的特性,受六腑气运影响而排泄。

《景岳全书》云:“病之生也,不离乎气。”气机正常的升降出入是人体能够正常活动的根本。《灵枢·阴阳清浊》曰:“浊者其气涩,此气之常也。”当生理之浊阴长期蓄积,不适时排泄,容易化为病理之浊阴,浊阴凝结,腑气涩滞,发为病害。《灵枢·阴阳清浊》记载:“清浊相干,命曰乱气。”此处乱气即为浊阴毒化之浊毒。当阴阳不分,清浊混杂,气运逆乱,浊阴即会毒化,形成致病之浊毒。李佃贵教授认为浊易阻滞气机,气结成块;毒易走窜入血,燔灼阴液,二者常常相兼发病,入络走腑,败腐血肉,生疮化癌[5]。

中医普遍认为CAG病位在胃,与肝脾相关,病机为胃失和降[1]。朱良春[6]认为CAG 的发生在于胃失和降,并伴有脾困、肝郁,因此治法上遵循健脾、疏肝之法;路志正[7]认为CAG病机总为脾虚气滞、胃气不降,因此强调肝脾胃同治。李佃贵教授认为CAG病机繁杂,而传统的五脏辨证药味同一,容易对病位把握不明,用药不易直达病处,因此强调六腑辨证。黄元御在《四圣心源》中言:“水、火、金、木,是名四象,四象即阴阳之升降,阴阳即中气之浮沉。”胃为中土,为人体气机升降之中轴,己土升则甲木长,升而不已,化为相火;戊土降则燥金司气,降而不已,化为寒水,因此中土之气上通于胆腑,下入肠腑与水府,外达三焦。

李佃贵教授认为CAG病情多变,但总归于外感湿邪、饮食、情志、房劳等致胃失和降,传化不利,谷滞为热,水缓为湿,而《丹溪心法·六郁》记载“血受湿热,久必凝浊”,日久浊凝毒聚[8],渐致黏膜受损,腺体萎缩,肌层增厚,日久成萎[9],因此临床可见痛、痞满、胀、烧、寒、秘、呆、嗳、泻九症[10]。由此可知浊毒内蕴是CAG的基本病机,而胃失和降是发病关键,特点是难治、反复[11]。《临证指南医案》言:“脏宜藏,腑宜通。”六腑中空,善储水谷,泻而不藏则气浊[12]下行,毒邪不存;若藏而不泻则气机逆乱,代谢失衡,浊毒内生,逆经窜行,害及胃腑。因此,当浊阴久留不泄,而出现毒化,浊、毒生于胆腑、水府、三焦、肠腑时,致水木病则不升,金火病则不降,中土转运失常出现中气衰败,胃失和降,气血瘀滞,耗气伤阴,失于濡养,黏膜、腺体受损,细胞、组织浊化,形成萎缩[13]。正如《四圣心源》所言:“中土旺则戊己转运而土和,中气衰则脾胃湿盛而不运。”

2 从胆腑论治CAG

2.1 胆火烦扰,精浊犯胃

胆为木腑,与肝相合,可排泄胆汁。如《东医宝鉴》言:“肝之余气,溢入于胆,聚而成精。”此处,精即为纯净之胆汁,是为生理之浊阴,为饮食之精。《四圣心源》载:“凡上热之证,皆甲木之不降。”当情志不舒,烦躁愤懑时,乙木郁滞,郁结成秽,浊阴合污秽之气形成毒化之浊阴,此时浊阴化为清毒[14],清毒入胆则胆烦扰不宁,相火亢烈,气血燔腾,清化为浊,聚为黏腻之精浊[15],合王肯堂言“浊病在精道”。

2.2 疏胆气以泄浊解毒

李佃贵教授临床多采用疏胆气、泻胆火的药物去泄少阳升发之气,令胆气平,胆胃和,精浊去,胆汁排泄有度,胃腑浊毒无以化生。当临床见“嗳”“胀”之症者用药多用柴胡、青皮、鸡骨草、木香、丁香、乌药、半夏、紫苏梗、炒莱菔子等以顺气开郁,和胃降逆。《本草纲目》言:“青皮治胸膈气逆,胁痛……疏肝胆。”《岭南草药志》言:“鸡骨草清郁热,舒肝。”两药合用,疏肝胆郁气,泻肝胆实火,精浊可去,胃腑得和。临床见“烧”症者用药多用茵陈、黄连、浙贝母、海螵蛸、瓦楞子、牡蛎、石膏等以利胆和胃,泄浊解毒;若伴有心烦口渴,夜寐不安者,可加用栀子、石菖蒲、郁金、合欢皮[16]等以清少阳甲木上逆之相火,相火归于水府而气清神旺。

3 从膀胱论治CAG

3.1 膀胱失权,饮浊蓄胃

《四圣心源》曰:“气化之水,有精有粗……粗者入于膀胱而为溲溺,溲溺通利,胃无停水。”膀胱为水府,居五脏六腑最下处,是人体水液汇聚之所。人体津液来源脾胃腐熟运化,浊者下行入膀胱,经气化形成尿液排出体外。小便通畅表明膀胱气化有权,排泄有度,胃无蓄水,则中土升降有序。《类经》曰:“寒气凝滞,故生浊阴。”若平素贪凉饮冷或房事无节,则易损肾阳,三焦之火非秘于肾脏而下泄入膀胱,膀胱壅塞则气化无权,尿液排泄不及,终为癃闭,此时浊液内蓄,易凝滞成浊阴[12]。

《素问·至真要大论篇》曰:“诸转反戾,水液浑浊,皆属于热。”《素问玄机原病式》言:“天气热则水浑浊,水体清而火体浊故也”,因此水浊形成伴有内热壅盛,热为毒之渐,毒为热之极[17],因此日久热化为毒,浊阴与热毒相合,性质污秽、燥热,最终化为浊毒。浊毒不利,肾司二便失职,膀胱无权,必然影响胃关之开合,致胃失和降,水液不下而蓄积胃腑,发为饮浊[15],饮浊为阴中之阳,性属寒而表现为阳热之象,犹如沸水,蒸灼胃腑,引发胃黏膜糜烂,久之可致腺体萎缩,形成CAG。

《素问·宣明五气篇》言:“膀胱不利为癃。”李佃贵教授认为膀胱排泄尿液有赖肾的气化,若肾失封藏,膀胱气化无权,浊阴蓄积,临床可见尿少,小便不利,肢体浮肿,舌质淡嫩苔薄白,脉沉缓;若饮浊蓄胃,一则阳热内蒸,可见喜冷饮,小便黄,舌红苔黄腻,脉滑数;二则中阳被遏,水液不化,可见胃脘隐痛,怕冷,喜按,或有口渴不欲饮,舌质红,脉沉数。

3.2 利膀胱以下浊解毒

李佃贵教授临床多采用利小便的药物去利饮浊。临床见腹部痛势不剧,怕凉,舌红苔腻者用药可用茯苓、泽泻、白花蛇舌草、半枝莲、半边莲等以利水,利浊解毒。茯苓性平,功利水、宁心,可促进人体内的多余水液从小便排出,配伍白术、泽泻等使小便下,水肿除。白花蛇舌草性寒,可清热解毒、利尿除湿,可败火消炎;半枝莲性味苦寒,《泉州本草》言其“清热解毒,行气利水”,李佃贵教授经常将两者配伍使用,言其利水化浊解毒之功极佳,用之饮浊可化,疾病自愈。若临床见虽恶风怕凉,但舌红苔黄,脉沉数者可用苦寒之品以通中阳,如藿香、佩兰、地龙等[10]。

4 从三焦论治CAG

4.1 三焦不化,湿浊碍胃

三焦际上极下,包罗脏腑,主行运输之功。陈潮祖等[18]研究发现三焦为膜和腠,是人体的间质组织,可外达皮肉筋骨、胸腹肓膜,内通脏腑经隧,是气血津液运行的通路,联合胃肠亦可摄纳水谷、输泄废物,正如《难经·三十一难说》“三焦者,水谷之道路”。因此,当外感暑湿时,皮肤肌腠黏腻,三焦通行受阻,运输迟缓,水液代谢异常,与表湿相应化为湿邪。同气相求,外湿过盛引动内湿,湿邪伤人,最易困脾碍胃,胃失和降,水谷不传,浊阴不下,与湿邪相合化为湿浊。湿浊污秽、黏腻,困阻中焦则胃黏膜受损及腺体萎缩样改变,形成CAG。《灵枢·邪气脏腑病形》道:“三焦病者,腹气满……溢则水,留即为胀。”李佃贵教授认为三焦阳气不行,水液不布,弥散为湿,凝而为浊,则会出现身体困重,或有肢体浮肿,舌体胖大、边有齿痕,脉滑;若湿浊碍胃,则会出现胃脘痞满,纳呆,口黏,便溏,舌苔厚腻,脉濡滑。

4.2 行三焦以化浊解毒

李佃贵教授临床多采用芳香化湿或利水渗湿的药物化湿浊。如:苍术、白术、藿香、佩兰、茯苓、白豆蔻、石菖蒲、广木香等助运三焦,化浊解毒。白术善健脾利水,《药品化义》言其“透三焦蓄热停水,此为利水第一良品”。藿香,辛温,有芳香燥湿化浊之功,可散寒湿、暑湿。两药同用,醒补兼施,增利湿化浊之效。石菖蒲味辛性温,芳香走窜,能振清阳、化湿浊,去胃腑瘀毒。李佃贵教授在化湿基础上常配伍广木香,言其可宣畅三焦气机,气行则水行,水行则湿去,湿去则浊除,诸病可愈。《本草求真》亦言其“下气宽中,为三焦气分要药……是以号为三焦宣滞要剂”。

5 从肠腑论治CAG

5.1 肠道壅积,热毒灼胃

《灵枢》言:“手太阳经……抵胃,属小肠。”又言手阳明经气与足阳明胃经于迎香穴处相接。可知胃与大小肠结构相连,经气相接,共同传导饮食之糟粕。水谷入胃,受胃腐熟下传肠道,分清泌浊后将糟粕排出,如此胃肠气道通畅,腑气清明。《内经》言“手太阳独受阳之浊”,而手阳明是为阳中之至阳,肠腑为阳腑,最易化热伤津,此时肠腑中的浊阴积热变为阳浊,日久转化为阳毒。《临证指南医案》曰:“多郁多怒,诸气皆闭,肠胃不司流通。”因此当受情志刺激或饮食积滞时,肠腑传导失职,浊阴内壅,郁而化火,火热内结,蒸化为毒。

《灵枢·血络论》曰:“阳气畜积,久留而不泻者,血黑以浊。”毒为阳邪,其气凶猛、传变,易携热上传胃腑,致胃失和降,热毒灼胃,极易出现胃黏膜出血、糜烂,而热毒又易伤津液,阳邪盛而阴血枯,血不养胃,胃络瘀滞,形成血浊[3],腺体失于血液濡养而成萎缩,形成CAG。《症因脉治·大便秘结论》言:“诸气怫郁,则气壅大肠,而大便乃结。”李佃贵教授认为糟粕不传,肠腑不通,热毒害胃,则会出现胃脘胀满,心烦焦躁,大便秘结,舌红苔黄,脉弦滑数;若热毒日久,伤及血络,瘀久成积,血浊凝聚,见腹部积块,痛有定处。

5.2 通肠腑以清浊解毒

李佃贵教授临床多用通腑清热,攻毒化积的药物去荡涤肠道的热毒之邪,以通腑气。如:枳实、厚朴、大黄、茵陈、黄连等。大黄去实、枳实消痞、厚朴除满,以达“留者攻之”之义而使浊毒之邪从大便而出。《本草经疏》:“茵陈,其主风湿寒热,邪气热结……湿热在阳明……除湿散热结之要药也。”便秘日久,阴阳两虚,会出现虚性便秘,则临床多用火麻仁、郁李仁、柏子仁、当归等滋阴助肠腑排泄。若浊毒之邪停滞,伤及血分,日久成积,血浊凝聚,形成坚实之血块,此时需要攻坚之品以治之,如:全蝎、水蛭、蜈蚣、地龙等。《医学衷中参西录》云蜈蚣“凡气血凝聚之处皆能开之”,《长沙药解》谓水蛭“破积血,化坚癥”,两者配伍攻坚化积,解毒散结。

6 讨论

李佃贵教授治疗CAG时注重审症求因,司外揣内,在传统中医四诊合参的基础上充分结合胃镜病理等指标,遵循浊毒理论,从六腑论治,明确浊毒之邪来源及性质,或清或疏,或化或温,化浊解毒不拘一法,使邪祛正胜,人体阴阳达到平衡。通过对李佃贵教授诊治本病的经验总结,笔者团队认为从六腑辨证结合浊毒理论去阐释CAG的病因病机及治法方药,为临床提供了新的思路,笔者团队所获如下:其一,脏—腑—浊毒体系充分体现出人是一个统一的整体,不可割裂而论,应从整体审查,求因治本。其二,六腑辨证形式上虽不同于传统的肝脾胃的辨证方式,但都是通过化浊解毒法使得浊毒之邪从人体排出,从而达到脏腑清明,营卫相合,阴阳平衡的目的;其三,通过临床积累明确中药归经效果,加强对中药归经理论的深刻认识,从而为今后中医药的药理学研究提供方向。