清热定喘方联合穴位贴敷治疗过敏性鼻炎哮喘综合征急性期痰热内蕴证45例

李倩男 于才 赵坤 王海英

过敏性鼻炎哮喘综合征是指同时出现过敏性症状(过敏性鼻炎)及下呼吸道过敏性症状(哮喘),二者均属于Ⅰ型变态反应性病变,其发生与鼻后滴漏综合征、过敏反应、呼吸方式、神经调节反射等因素有关[1]。目前西医治疗过敏性鼻炎哮喘综合征以吸入糖皮质激素为主,能控制上下呼吸道炎症反应,减轻气道高敏性[2]。中医将肺、气道、鼻统称为肺系,过敏性鼻炎哮喘综合征和肺系疾病相关概念,形象体现了二者的相关性和一致性,肺气匮乏,肺卫不固,易受风寒侵袭,鼻窍不利或鼻塞不通,影响肺气肃降[3]。《济生方·鼻门》中所述“肺脏不调,邪气蕴结于鼻,风寒乘之,阳经不利,发为鼻塞”;《类证治裁·卷之六》中所述,“有鼻鼽者,肺受寒而成”,表明该病的病位在肺,与肺虚、风寒有关[4]。肺气虚乏,抗邪无力,风为阳邪,善行数变,寒主收引,易伤肺阳,日久风邪由鼻下移,风邪袭肺,影响肺气宣发布津,肺失宣降[5]。根据过敏性鼻炎哮喘综合征的症状特点将其归为中医的“鼻鼽”“哮病”的病证范畴,其主要病位在肺、鼻,与脾肾关系密切,肺气阴耗伤,脾阳亏虚,肾阴阳不足,共同导致机体气血亏虚,肺开窍于鼻,肺卫不固,易感受外邪,邪气犯肺,水液代谢失常形成痰饮,伏痰停于肺脏,外邪引动,伏痰伺机而动,造成病情反复发作,迁延难愈[6]。笔者根据数年中医呼吸病的实践发现,过敏性鼻炎哮喘综合征在急性期多属于“痰热内蕴证”,中医治疗当以宣通鼻窍、清热祛痰、平喘止咳、为主要原则。本研究对45例过敏性鼻炎哮喘综合征急性期患者,在西医常规治疗基础上,运用清热定喘方联合穴位贴敷治疗,现将结果总结如下。

1 对象与方法

1.1 对象

选取2019年7月～2022年7月在北京市大兴区中西医结合医院就诊的95例过敏性鼻炎哮喘综合征急性期痰热内蕴证患者,根据随机数字表法分为对照组47例和治疗组48例。对照组44例(脱落3例,1例失访,1例主动要求退出,1例发生严重不良反应)其中男27例,女17例,年龄38～72岁,平均(42.39±4.20)岁,病程2～13年,平均(5.73±1.40)年,过敏性鼻炎病情分为轻度13例、中度31例;哮喘分为轻度24例、中度20例。治疗组45例(脱落3例,1例发生严重并发症,1例服用其他影响疗效药物,1例病情恶化需改变治疗方案)其中男29例,女16例,年龄39～71岁,平均(42.05±4.42)岁,病程2～12年,平均(5.51±1.52)年,过敏性鼻炎病情分为轻度15例、中度30例;哮喘分为轻度26例、中度19例。两组的资料未见明显差异(P>0.05),具有可比性。本研究所有内容经北京市大兴区中西医结合医院伦理委员会批准。

1.2 纳入标准

(1)满足2015年《变应性鼻炎诊断和治疗指南》中变应性鼻炎的诊断标准[7];(2)满足2016年版《支气管哮喘防治指南》中哮喘的诊断标准[8];(3)满足《中药新药临床研究指导原则》中痰热内蕴证的诊断标准[9],分为阵发性咳嗽、晨起加重、痰多色黄难咳出、气促喘息、鼻塞、流黄涕、口气重、小便偏黄、大便成形,舌红苔黄,脉滑数;(4)患者处于急性期,即咳嗽、胸闷、喘息等症状突然加重,伴有呼气流量降低;(5)患者为完全民事行为人,意识清晰,精神状态稳定;(6)患者自愿签订知情同意书。

1.3 排除标准

(1)伴有肺结核、慢阻肺、支气管炎、肺肿瘤、肺不张、肺功能衰竭等其他肺部病变;(2)心脑血管、肝肾等重要器官功能不全;(3)鼻部伴有其他病变;(4)抑郁、焦虑、精神分裂等精神病变;(5)局部皮肤破损,不宜穴位贴敷治疗;(6)近1个月进行糖皮质激素雾化吸入治疗。

1.4 脱落标准

(1)病情恶化,需改变当前治疗方案;(2)发生严重不良反应或并发症;(3)治疗期间服用其他药物影响疗效判定;(4)主要要求退出或失访。

1.5 治疗方法

对照组:进行西医常规治疗,吸入布地奈德福莫特罗粉吸入剂(AstraZenecaAB,60吸/瓶,生产批号:20190511、20200314、20210208、20220106),每日2次,每次1吸;口服孟鲁司特钠片(四川大冢制药有限公司,10 mg/片,生产批号:20190603、20200504、20210401、20220320),每日1次,每次睡前口服1片,连续治疗8周。

治疗组:在对照组基础上,运用清热定喘方联合穴位贴敷治疗,清热定喘方组成:桑白皮12 g、白果10 g、法半夏10 g、蜜麻黄6 g、苦杏仁10 g、细辛3 g、甘草6 g、芡实10 g、炒牛蒡子10 g、黄芩10 g、炒紫苏子9 g、苍耳子6 g、鹅不食草6 g、辛夷10 g、葶苈子10 g,水煎服,每剂煎煮2次后混合药液,浓缩取汁300 mL,患者于早晚两次温服。同时给予穴位贴敷治疗,将双侧肺俞、定喘、心俞、肾俞为主穴,常规清洁局部皮肤并消毒,选择自拟定喘方,将延胡索、白芥子、葶苈子、丁香、肉桂、细辛、生甘遂按照2∶2∶1∶1∶1∶1∶1的比例混合,研磨成粉末,过80目筛,加入适量生姜汁和凡士林调制,制作成直径1 cm,厚0.3 cm的药饼,将药饼置于主穴,并使用脱敏胶布固定,每3天贴敷1次,每次留药6～8小时;连续治疗8周。

1.6 观察指标

1.6.1 中医证候积分 参考《中药新药临床研究指导原则》中症状量化分级标准[9],对痰热内蕴证的症状进行量化评分,按照“无-0分、轻-1分、中-2分、重-3分”,各症状评分总和为中医证候积分,全部评分由同一位具有10年以上呼吸科专科经验的中医医师对患者进行单独评估,统一由统计学医师进行评分统计。

1.6.2 呼吸困难程度 使用改良英国呼吸困难指数(modified British medical research council,mMRC)对患者治疗前后的呼吸困难程度变化进行评估[10]:0分,费力运动时呼吸困难;1分,爬小坡或平地快步行走出现气促;2分,由于气短平地行走需停下休息或行走比同龄人慢;3分,平地行走数分钟或100 m需停下来喘气;4分,脱衣、穿衣出现呼吸困难或严重呼吸困难无法离开家。

1.6.3 过敏性鼻炎病情 使用过敏性鼻炎量表(score for allergic rhinitis,SFAR)对患者的病情程度进行评分[11],包括过去12个月症状、症状出现时是否出现流泪或眼痒、哪个季节出现鼻部症状、哪些因素加重鼻部问题、是否过敏症状、是否过敏源测试、是否确诊过、家庭成员是否由哮喘或过敏性鼻炎共8个问题,由患者独自全部完成,全部患者均上缴问卷,由同一呼吸科医师进行评分统计,分值0～16分,病情越轻则分值越小。

1.6.4 哮喘控制 使用哮喘控制测试(asthma control test,ACT)对患者哮喘的控制水平进行评估[12],包括日常活动、呼吸困难频率、夜间咳醒、急救药物使用、4周控制情况共五个问题,每个问题分为5个等级,分别记为1～5分,控制越好则分值越大。

1.6.5 诱导痰炎症介质 在开始治疗前(治疗前)和治疗完成的第2天(治疗后),患者进入本院的检验科进行痰液采集,通过雾化吸入高渗盐水,吸入30分钟后漱口,将痰液咳入干净容器内,将收集的痰液治愈离心管内,加入二硫代苏糖醇后振荡孵育15分钟,经离心处理后保留上层清液,在酶标仪(叶拓 YT-1101型)上,运用荧光酶标法测定诱导痰中嗜酸细胞阳离子蛋白(eosinophil cationic protein,ECP)、黏蛋白5AC(mucin 5 subtype AC,MUC5AC)、白细胞介素5(interleukin-5,IL-5)的水平,试剂盒由广州奥瑞达生物公司生产。

1.6.6 肺功能指标 运用肺功能检测仪(健桥FGY-200型)在治疗前后的第2天,对患者的肺功能进行检测,评估药物治疗对患者肺功能的影响,患者取坐位,平静时运用肺功能检测系统测定患者的主要肺功能指标的水平,包括呼气峰流量(expiratory peak flow,PEF)、第一秒用力呼气量/所有呼气量(forced expiratory volume/forced vital capacity in 1 second/Forced vital capacity,FEV1/FVC)、最大呼气流量(maximum expiratory flow,MMEF)的水平,每个数据测量3次,取3次有效数据的平均值。

1.7 统计学处理

2 结果

2.1 两组的中医证候积分比较

两组在治疗前中医证候积分比较无明显差异(P>0.05);治疗后两组的中医证候积分均低于治疗前,且治疗组较对照组更低,差异具有显著性(P<0.05)。见表1。

表1 两组过敏性鼻炎哮喘综合征急性期痰热内蕴证患者的中医证候积分比较分)

2.2 两组的呼吸困难、鼻炎病情比较

两组在治疗前mMRC、SFAR比较无明显差异(P>0.05);两组治疗后的mMRC、SFAR均显著降低,且治疗组较对照组降低更明显,组间差异显著(P<0.05)。见表2。

表2 两组过敏性鼻炎哮喘综合征急性期痰热内蕴证患者的mMRC、SFAR比较分)

2.3 两组的哮喘控制水平比较

两组在治疗前ACT各项评分比较无明显差异(P>0.05);治疗后两组患者日常活动、呼吸困难频率、夜间咳醒、急救药物使用、4周控制情况的评分较治疗前明显下降(P<0.05);治疗组患者的日常活动、呼吸困难频率、夜间咳醒、急救药物使用、4周控制情况评分低于对照组,组间差异明显(P<0.05)。见表3。

表3 两组过敏性鼻炎哮喘综合征急性期痰热内蕴证患者的ACT各项评分比较分)

2.4 两组的诱导痰炎症介质比较

治疗前两组诱导痰的ECP、MUC5AC、IL-5无明显差异(P>0.05);两组治疗后诱导痰的ECP、MUC5AC、IL-5较治疗前显著下降(P<0.05);治疗后治疗组的诱导痰的ECP、MUC5AC、IL-5低于对照组,组间差异显著(P<0.05)。见表4。

表4 两组过敏性鼻炎哮喘综合征急性期痰热内蕴证患者诱导痰的ECP、MUC5AC、IL-5比较

2.5 两组的肺功能指标水平比较

两组在治疗前PEF、FEV1/FVC、MMEF比较无明显差异(P>0.05);两组治疗后的PEF、FEV1/FVC、MMEF较治疗前明显升高(P<0.05);治疗组治疗后的PEF、FEV1/FVC、MMEF高于对照组,组间差异明显(P<0.05)。见表5。

表5 两组过敏性鼻炎哮喘综合征急性期痰热内蕴证患者的PEF、FEV1/FVC、MMEF比较

3 讨论

过敏性鼻炎哮喘综合征是以上、下呼吸道炎症反应为主要病理特征的临床综合征,过敏性鼻炎与哮喘相互影响,可由相同的病因触发,发生相同的炎症病理进程[13]。流行病学研究发现,许多地区患者同时患有过敏性鼻炎和哮喘,该综合征患者比起单纯哮喘患者拥有更高的就诊率及住院率,并且需要更高的治疗成本[14]。过敏性鼻炎哮喘综合征的综合诊治,有利于防止哮喘进展及恶化,对改善患者预后具有重要临床意义[15]。

中医学认为过敏性鼻炎哮喘综合征急性期以实证为主,主要病理产物为痰热。肺为华盖,为水之上源,主津液布散,下输膀胱;脾居中焦,为气机枢纽;肾为水脏,水的分布和排泄有赖肾气的开阖[16]。肺、脾、肾相互配合,共同参与水液代谢,肺脾不足,或肾精亏虚,肺卫空虚易感受外邪,经口鼻、皮毛侵犯肺脏,导致肺气不利;脾虚脾失运化,水饮运化失调,内聚成痰,上逆阻于肺;肾气亏虚,无法蒸腾温煦水液,气不行水,聚液成饮,水饮停滞日久,郁化成热,形成痰热,痰与热相互为病因,痰热蕴肺,胶结难化,痰热阻于气道,气机宣降失常,气机运行不畅,水湿停聚,阻碍气机运行;肺卫失和,更易感受外邪[17]。

本文选用清热定喘方治疗,以蜜麻黄、白果用作君药,一收一散,加强宣肺平喘之效,白果能防止麻黄耗散肺气。细辛、辛夷、苍耳子、鹅不食草用作臣药,祛风止痛,解表散寒,增强宣通鼻窍之效;以桑白皮、黄芩用作佐药,能清泻肺热,平喘止咳;葶苈子能消肿行水,平喘泻肺;紫苏子能祛痰、润肺、下气;法半夏能燥湿祛痰;芡实能健脾益肾,补而不腻,涩而不留湿,防止黄芩苦寒伤脾胃。牛蒡子可宣肺利咽;苦杏仁能降肺气,助麻黄清肺平喘之效。甘草用作使药,能调和中药,补中益气;全方合用,共同发挥清热化痰,祛风散寒,宣通鼻窍,宣肺定喘,止咳平喘的功效,全方标本兼治,肺鼻同调。同时本文联合穴位贴敷治疗选取双侧肺俞、定喘、心俞、肾俞为主穴,结合自拟定喘方,能发挥宣肺祛痰、行气补气、消肿散结之效。穴位贴敷通过局部透皮吸收,发挥药物、经络、腧穴三者功效,调节肺脾肾脏腑功能,抑制炎症反应,显著减轻过敏性鼻炎哮喘综合征的临床症状。

本文结果显示,治疗组联合清热定喘方和穴位贴敷治疗后,中医证候积分、mMRC、SFAR、ACT各项评分显著降低,且降低程度优于对照组。结果提示,清热定喘方联合穴位贴敷能显著减轻过敏性鼻炎哮喘综合征急性期患者的中医症状,进一步控制哮喘和过敏性鼻炎的病情,显著降低了患者的呼吸困难程度。相较于史锁芳等[18]单纯使用益气祛风、宣痹化饮方治疗,本研究使用中药方剂与穴位贴敷相结合的综合疗法,在控制哮喘和过敏性鼻炎的病情上发挥了中医综合治疗的优势,使更多的患者从治疗中获益。

炎症反应是引起气道高反应性及气流阻塞的病理基础,其主要病理特征包括上皮细胞脱落、基底膜胶原沉积、气道壁结构破坏、平滑肌增生肥大、T淋巴细胞浸润等[19]。通过检测诱导痰中相关分子水平对评估过敏性鼻炎哮喘综合征患者气道炎症程度具有指导意义。IL-5能促使嗜酸粒细胞前体增殖,增强气道炎症细胞粘附及趋化,刺激ECP、白三烯等炎症介质的释放[20]。 ECP具有较强细胞毒性,能导致气管上皮细胞脱落,改变黏膜通透性,引起气道高反应性[21]。MUC5AC由气道分泌物形成的蛋白物质,其水平与气道粘液高分泌密切相关[22]。本研究结果显示,治疗组的诱导痰的ECP、MUC5AC、IL-5低于对照组。结果表明,清热定喘方联合穴位贴敷可进一步减轻过敏性鼻炎哮喘综合征急性期痰热内蕴证患者的气道的炎症反应,有助于降低气道的高敏反应和高分泌性,对控制病情和改善肺通气功能发挥积极作用。本研究从肺功能指标角度也发现,治疗组治疗后PEF、FEV1/FVC、MMEF等主要肺功能指标的水平升高程度明显优于对照组。结果表明,清热定喘方联合穴位贴敷能进一步改善过敏性鼻炎哮喘综合征急性期患者的肺功能,从客观上证实了中医综合疗法在过敏性鼻炎哮喘综合征的治疗效果。

综上所述,清热定喘方联合穴位贴敷可进一步提高过敏性鼻炎哮喘综合征急性期痰热内蕴证的治疗效果,进一步减轻中医症状和呼吸困难程度,提高哮喘控制水平,改善患者的肺功能,降低诱导痰炎症介质的分泌。