祛风通络补肾汤联合刺络放血疗法治疗过敏性紫癜肾炎风扰肾络证43例

周艳林 王新福 黄敏

过敏性紫癜肾炎多发生于冬春季节,此季节气候交替,气机变化多,与风关系密切,风多燥烈,易伤机体[1]。既往部分学者认为治疗过敏性紫癜肾炎应以清热凉血为主,但忽略“风”对该病演变的影响,未获得理想治疗效果[2]。根据该病临床特征及起病特点,过敏性紫癜肾炎应围绕风邪来论治。风邪为六淫邪毒之首,善动不居之性,病情演变多端,病程变化迅速[3]。王暴魁教授认为风邪具有善行而数变的特征,临床泡沫尿多为风邪侵袭肾络造成,肾开阖失司,精微外泄。《诸病源侯论》中所述“风邪入于少阴则尿血”,表明风为阳邪,进入机体,可化热损及肾脏,导致络破血溢,形成尿血。加之患者多伴有上呼吸道感染,可造成病情反复加重,迁延不愈。外风之邪易侵袭皮毛,内伤于肺,肺肾相合,风邪袭肺则母病及子,损及肾脏,加重血尿、蛋白尿[4]。刺络放血疗法是中医学针刺疗法的独特治疗方式,选用粗而尖的针具在机体穴位上施以针刺,放出适量血液,以发挥治疗的目的[5]。基于过敏性紫癜肾炎多脾肾亏虚、风扰肾络的病机特点,本文拟采用祛风通络补肾汤联合刺络放血疗法治疗,以期获得更佳治疗效果,结果总结如下。

1 对象与方法

1.1 对象

选取重庆医科大学附属第一医院綦江医院2021年4月～2022年11月收治的91例过敏性紫癜肾炎风扰肾络证患者,使用随机数字表法分为对照组45例、研究组46例,对照组脱落2例,剩余43例中女性21例,男性32例,年龄24～46岁,体重42～81 kg,紫癫病程3～16年,肾炎病程1～6月,病理分级分为Ⅰ型9例、Ⅱ型18例、Ⅲ型16例;研究组脱落3例,剩余43例中女性23例,男性30例,年龄23～47岁,体重43～80 kg,紫癫病程3～15年,肾炎病程1～6月,病理分级分为Ⅰ型11例、Ⅱ型17例、Ⅲ型15例;两组的基线资料无明显差异(P>0.05),具有可比性。本研究经重庆医科大学附属第一医院綦江医院伦理委员会批准[批准文号:202101(10)号]。

1.2 纳入标准

(1)符合《紫癜性肾炎的诊治循证支持指南》中西医诊断标准[6];(2)满足《中药新药临床研究指导原则》中风扰肾络证的诊断标准[7],包括:皮肤瘀斑、瘙痒、面色少华、倦怠乏力、手足不温、腹胀腹痛、尿少色清、咽干咽痒、失眠易醒、大便黏滞,浮肿、纳呆,舌淡苔白,脉细弱;(3)患者自愿签署知情同意书;(4)近1个月未进行免疫抑制剂、激素、抗感染等相关药物治疗。

1.3 排除标准

(1)糖尿病、乙肝、类风湿、高血压等其他因素引起的肾病;(2)其他类型的紫癜病变;(3)原发性肾脏病变;(4)易过敏体质;(5)机体重要器官功能不全;(6)精神、认知、智力障碍;(7)皮肤破损,不宜进行刺络放血者。

1.4 脱落标准

(1)任何原因主动要求退出;(2)失访;(3)发生严重不良反应或并发症;(4)私自停药或增减药;(5)服用影响疗效判定的药物。

1.5 治疗方法

对照组:给予西医常规治疗,在合理饮食、充分休息、避免过敏食物或刺激性食物基础上,口服泼尼松片(天津力生制药股份有限公司,5 mg/片,生产批号:20210208、20220117),每日3次,每日剂量1 mg/kg;口服他克莫司胶囊(浙江弘盛药业有限公司,0.5 mg/粒,生产批号:21030911、22020410),每日剂量0.1 mg/kg,连续治疗8周。

研究组:在对照组基础上,运用祛风通络补肾汤联合刺络放血疗法治疗。祛风通络补肾汤:黄芪30 g、当归30 g、知母20 g、白术30 g、白蒺藜30 g、穿山龙30 g、生地黄20 g、青风藤30 g、徐长卿30 g、白薇15 g、金银花15 g、枸杞子15 g、五味子12 g、豨莶草30 g、青果12 g、防风12 g、荆芥12 g、白芍20 g、川芎15 g、龟板10 g。随症加减:皮疹甚者,加青黛3 g、牛膝10 g;血尿甚者,加三七3 g、小蓟15 g;腹痛甚者,加炙甘草6 g、香附10 g;蛋白尿甚者,加芡实10 g。统一交由药剂科代煎,每剂取汁300 mL,平均分装2袋,于早晚两次口服。刺络放血疗法,选取耳背静脉、血海、大椎、足三里、申脉、肺俞为主穴,治疗前常规清洁、消毒局部皮肤,进针需熟练准确,针尖刺中血管但不能过深,防止损伤动脉,手法轻、快、浅,出血量不宜过多,治疗后使用消毒棉球按压针刺部位,每周治疗3次,共治疗8周。

1.6 检测指标

1.6.1 临床症状评分 参考《中药新药临床研究指导原则》中疗效标准拟定[7],对风扰肾络证的症状进行量化评分,对皮肤瘀斑、瘙痒、面色少华、倦怠乏力、手足不温、腹胀腹痛、尿少色清、咽干咽痒、失眠易醒、大便黏滞按照四级法“无—0分、轻—1分、中—2分、重—3分”,各症状的总和为中医症状评分,拟定:(1)临床控制:症状体征完全消失,血尿、蛋白尿转阴,理化指标恢复正常,中医症状评分较治疗前降低≥95%;(2)显效,症状体征基本消退,尿红细胞计数、尿微量白蛋白降低至少一半,无出血倾向,70%≤中医症状评分降低<95%;(3)有效,症状体征较治疗前好转,尿红细胞计数、尿微量白蛋白降低≥25%,30%≤中医症状评降低<70%;(4)无效,症状体征、理化指标较治疗前无明显改变,中医症状评分较治疗前降低<30%。总有效率=(43-无效例数)/43×100%。

1.6.2 症状消失时间 电话随访患者,记录患者主要症状的消失情况,包括关节肿痛、腹痛、水肿,就诊时告知患者自治疗开始记录上述症状消失的时间。

1.6.3 血清检测 在治疗前后,患者在晨起空腹时于本院检验科进行外周血血液标本采集,共采集3 mL,经3 000 r/min离心10分钟后吸取上层清液,在全自动酶标仪(普睿博PORABIO型)上运用酶联免疫法测定血清中基质金属蛋白酶-9(matrix metallo proteinase 9,MMP-9)、转化生长因子-β1(transforming growth factor-β1,TGF-β1)、结缔组织生长因子(connective tissue growth factor,CTGF)的水平,严格按照试剂盒(卡迈舒上海生物生产)上操作规范进行检测操作。

1.6.4 尿常规检测 在治疗前后患者采集3 mL的尿液送检,运用全自动生化分析仪(英诺华DS-301型)进行尿常规检测,测定尿红细胞计数、尿微量白蛋白的水平,在全自动酶标仪上运用酶联免疫法测定尿液中肾损伤分子1(Kidney injury molecule 1,KIM-1)的水平,试剂盒由广州奥瑞达生物公司生产。

1.6.5 不良反应发生情况 观察和记录患者在治疗期间药物相关不良反应的发生情况,包括胃肠道反应、脱发、贫血、头痛、失眠等,由同一医师随访记录每位患者的发生情况。

1.7 统计学处理

2 结果

2.1 临床疗效比较

研究组在治疗8周的总有效率为95.35%,明显高于对照组的79.07%,组间差异显著(P<0.05)。见表1。

表1 两组过敏性紫癜肾炎风扰肾络证患者的8周疗效对比(例)

2.2 中医症状评分比较

治疗后两组的中医症状评分较治疗前明显降低,且研究组较对照组更低,组间差异显著(P<0.05)。见表2。

表2 两组过敏性紫癜肾炎风扰肾络证患者的中医症状评分对比分)

2.3 关节肿痛、腹痛、水肿消失时间比较

研究组患者关节肿痛、腹痛、水肿的消失时间均低于对照组,组间差异显著(P<0.05)。见表3。

表3 两组过敏性紫癜肾炎风扰肾络证患者的关节肿痛、腹痛、水肿消失时间比较天)

2.4 两组血清MMP-9、TGF-β1、CTGF的比较

治疗前两组的MMP-9、TGF-β1、CTGF无明显差异(P>0.05);两组治疗后的MMP-9、TGF-β1、CTGF低于治疗前(P<0.05);治疗后研究组的MMP-9、TGF-β1、CTGF低于对照组,组间差异显著(P<0.05)。见表4。

表4 两组过敏性紫癜肾炎风扰肾络证患者的MMP-9、TGF-β1、CTGF比较

2.5 尿红细胞计数、尿微量白蛋白、KIM-1比较

治疗前两组的尿红细胞计数、尿微量白蛋白、KIM-1无明显差异(P>0.05);两组治疗后的尿红细胞计数、尿微量白蛋白、KIM-1较治疗前明显降低(P<0.05);治疗后研究组的尿红细胞计数、尿微量白蛋白、KIM-1低于对照组,组间差异显著(P<0.05)。见表5。

表5 两组过敏性紫癜肾炎风扰肾络证患者的尿红细胞计数、尿微量白蛋白、KIM-1比较

2.6 两组的药物不良反应比较

研究组在治疗8周期间的不良反应发生率为9.30%,明显低于对照组的25.58%,组间差异显著(P<0.05)。见表6。

表6 两组过敏性紫癜肾炎风扰肾络证患者药物不良反应比较(例)

3 讨论

过敏性紫癜是一种血管反应性病变,早期常有上呼吸道症状,进而出现皮肤紫癜,可伴有关节痛、发热等症状,发病迅猛,病势凶险,病情演变迅速,常累及肾脏,出现蛋白尿、血尿、水肿等症状,形成过敏性紫癜性肾炎[8]。过敏性紫癜性肾炎的发病机制复杂,可能与感染、药物、食物、虫咬、遗传等因素有关,临床治疗难度较大,西医治疗以对症疗法为主[9]。近年来随着中医药在该病研究的深入,其提高疗效、辨证论治等优势逐渐获得更多医患的关注。

笔者认为过敏性紫癜肾炎的根本病机为患者素体脾肾亏虚,风邪侵扰。风邪可分内外,外风易流窜机体,侵袭肌表,内风为机体所化之风,能侵骨入络,无所不达。“邪之所凑,其气必虚”,表明若机体阴阳失和,气血亏虚,脏腑难安,则邪气可趁虚而入,造成机体内外之邪相引为病,损及肾络,发为此证[10]。临床治疗当以健脾益肾、祛风通络为主要原则。故本文选用祛风通络补肾汤治疗,首选豨莶草、青风藤、穿山龙,能用于祛除肾络之风;黄芪以健脾益气,扶正固本;知母可防助热化火。五味子增加收涩之力。黄芪、白术相配增强健脾益气之效,以治患者脾肾亏虚之病因。皮肤陈旧性紫斑时由“热入血分”所致,故选用生地黄、川芎、当归、白芍以清热凉血;金银花、青果能清热解毒;风邪侵袭,损及皮肤,发为瘙痒,选用徐长卿、白蒺藜、防风、荆芥以祛风通络止痒;病程日久可导致患者心神浮越,阴虚阳亢,故选用白薇、龟板、枸杞子以养心安神,滋阴潜阳;选用活血化瘀之品,以防肾络瘀血形成。全方合用,共同发挥健脾益肾,祛风通络,清热凉血,养心安神,活血祛瘀之效。

过敏性紫癜肾炎素有血热内蕴,风热相搏,灼伤血络,导致迫血妄行,外溢肌肤,发为紫癜;或热聚于下焦,伤及肾阴[11]。刺络放血疗法能发挥活血祛瘀、清热解毒、消肿止痛、通经活络的功效。现代医学发现,刺络放血疗法能调节局部血液循环及血管功能,促使血液有害物质清除,改善机体免疫功能,增加肾血流量,抗炎,镇痛[12]。同时本研究选取耳背静脉、血海、大椎、足三里、申脉、肺俞为主穴,能调理肠胃,活血行气,清热凉血,疏通经络,补脾益肾。

本研究结果显示,与对照组相比,研究组在联合祛风通络补肾汤和刺络放血疗法治疗后,总有效率明显提高,中医症状评分显著降低,关节肿痛、腹痛、水肿的消失时间明显缩短。结果表明,联合祛风通络补肾汤和刺络放血疗法治疗,有助于提高过敏性紫癜肾炎的临床疗效,提高临床症状的改善效率。相较于刘冬梅等[13]对过敏性紫癜性肾炎在氯沙坦钾片治疗基础上,单纯运用参蛭活血汤治疗的总有效率为92.59%,本研究将中药口服和针刺外治相结合运用,发挥了协同效应,提高了临床的疗效。

同时本研究拟从分子角度,探讨祛风通络补肾汤联合刺络放血疗法发挥疗效作用机制,选择MMP-9、TGF-β1、CTGF与过敏性紫癜性肾炎发病密切相关的血清标志物。其中CTGF是种强效促纤维化细胞因子,主要是由肾小球足细胞、上皮细胞、肾间质成纤维细胞分泌,能促使肾脏纤维化[14]。MMP-9是降解Ⅳ型胶原蛋白的主要成员,其主要降解底物包括明胶、纤维结合素、弹性蛋白、Ⅳ型胶原蛋白,能改变肾小管血管基膜的通透性,破坏血管内皮屏障,加快蛋白质、血细胞的从尿液排出[15]。TGF-β1广泛存在于肾脏,能与细膜细胞上皮相关受体结合,诱导肾小球细胞增殖,还能促进血管炎症细胞浸润,参与肾脏病变的发生与发展[16]。研究结果显示,治疗后研究组的MMP-9、TGF-β1、CTGF低于对照组,提示祛风通络补肾汤联合刺络放血疗法有助于减轻肾间质纤维化进程,进一步保护肾小管血管功能,该作用机制还有待进一步研究确认。本研究还显示,研究组的尿红细胞计数、尿微量白蛋白、KIM-1明显低于对照组。结果进一步表明,祛风通络补肾汤联合刺络放血疗法有助于进一步减轻血尿、蛋白尿的症状,降低肾脏组织的损伤,具有良好的临床意义价值。免疫抑制剂是临床治疗过敏性紫癜肾炎的常用药物,药物长期使用可引起不同程度的不良反应,给患者的服药依从性和生活质量带来影响。本研究结果显示,研究组不良反应发生率明显低于对照组,表明祛风通络补肾汤联合刺络放血疗法治疗有助于减轻免疫抑制剂治疗期间的药物毒性,对过敏性紫癜肾炎的治疗发挥减毒增效作用。

综上所述,祛风通络补肾汤联合刺络放血疗法治疗过敏性紫癜肾炎风扰肾络证的疗效确切,能减轻临床症状,减轻肾损伤,减轻炎症反应,降低不良反应的发生。