基于训诂、象思维和异病同治探讨以血枯治法方药治疗慢性肾衰竭

张丽芬

《内经·素问》是战国时期的古医学文化精华和学术经验。因年代久远,文字古奥,记载的病名异于现代,难以考证和理解,古方难以应用于治疗现代疾病。探索古代病名与现代疾病的关系,继承和发扬古人学术经验,是中医研究的重要内容,也是现代疾病寻求有效治法和方药的捷径。血枯最早见于《素问·腹中论篇》,主症、方剂、药物、修合法及服食法记载完整。历代医家都非常重视血枯理论及其方剂,已有将四乌贼骨一藘茹丸应用于治疗女科疾病[1]、男子不育[2]或肝炎、肝衰[3-5]等,积累了丰富的经验和成果。慢性肾衰竭(chronic renal failure,CRF)发病率逐年升高,目前缺乏针对性治疗的方法和药物,最终发展至终末期肾病。笔者长期从事中医药治疗CRF临床与研究,重视应用古方、经方治疗现代疾病,临证应用中发现血枯治法及方剂可治疗CRF,论述如下。

1 《素问》血枯与CRF诸症文异意同

《素问·腹中论篇》血枯症状描述:“有病胸胁支满者,妨于食,病至先闻腥臊臭,出清液,先唾血,四肢清,目眩,时时前后血,病名为何?何以得之?岐伯曰:病名血枯。”杨上善撰《黄帝内经太素》总结为血枯八症:一、胸胁支满;二、妨于食;三、病将发,先闻腥臊臭气;四、流出清液;五、病先唾血;六、四肢冷;七、目眩;八、大小便时复出血。有此八状,名曰血枯之病[6]。从上述症状来看,血枯不能用任何一脏一腑的病变去解释,是多个脏腑和器官病变的临床综合征,且气、血、水升降运行失调。

CRF是在多种慢性肾病基础上逐渐出现肾功能进行性减退直至衰竭的临床综合征。主要表现为水电解质紊乱、酸碱平衡失调、恶性高血压、肾性贫血、肾性骨病、出凝血功能障碍等多个并发症,累及全身多个脏器和组织,包括胃肠道、呼吸、心血管、血液、内分泌代谢、神经肌肉、皮肤、骨骼等。临床表现为乏力、水肿、贫血、恶心、呕吐、厌食、反流、口中有尿味、胸闷气促、呼吸困难、流鼻涕或涎多、齿衄、鼻衄、皮肤紫癜、瘀血斑、怕冷、四肢不温、尿血、便血、嗜睡、皮肤干燥瘙痒、女子月经减少或闭经、男子不育或性功能障碍等[7]。病变涉及多脏腑和多器官,同时气、血、水升降运行失常。

血枯和CRF诸症虽古今文字表达不同,但仔细分析不难发现,其实际内涵基本一致。“胸胁支满”即胸闷气短、呼吸困难等心肺功能失常。CRF累及心肺,出现心包积液、心力衰竭、心包炎、胸膜炎、肺水肿、胸腔积液等,临床表现为胸闷、胸痛、呼吸困难、气短喘憋等症状。“妨于食”即食欲减退甚至厌食、恶心、呕吐等胃肠症状。肾衰竭后不能将体内蛋白质和氨基酸代谢废物(如胍类、胺类、尿素、酚类等)通过尿液排出体外,导致这些毒物蓄积体内,刺激消化道黏膜,引起消化道炎症,患者就会出现厌食、恶心、呕吐等症状,甚至出现消化道出血[8]。“先闻腥臊嗅”即口中有尿味或氨味。CRF患者排尿障碍,体内代谢产物尿素和氨甲酰化产物等不能随尿液排除体外,口中或全身有尿臊味或氨臭味。“出清液”即流清涕、清涎,或反流、频繁呕吐清水。CRF患者肺脾病变,流出清涕、清涎;或代谢产物蓄积,胃肠黏膜受损,出现反流、呕吐清水等。“唾血”即血从口出或鼻衄血。CRF患者血液系统凝血功能异常,瘀血、出血常见,不仅会见到齿衄、唾血,还会有鼻衄、皮肤紫癜、瘀血斑、甚至消化道出血等表现。“四肢清”即形寒祛冷、不耐寒凉、四肢不温。CRF患者多种内分泌功能出现异常,其中甲状腺功能减退或低T3综合征会使患者会出现体温低、耐寒力差、乏力等。“目眩”即眩晕。CRF患者会出现肾性贫血、排水功能障碍或肾性高血压,均可引起眩晕的症状。“时时前后血”即间断出现尿血、便血。CRF患者常伴有血尿、蛋白尿;继发性肠源毒性反应,引起肾源性肠黏膜破损、缺血和坏死,引起便血。“女子月事衰少不来”即女子闭经或月经量减少;男子不育或性功能减退。CRF患者下丘脑垂体对甲状腺、肾上腺、生长激素和性腺功能的调节紊乱,成年女性患者可出现月经异常,男性患者可出现性功能减退[7]。

2 《素问》血枯与CRF名异机同

血枯,《说文》:“枯,槀木也。”《周礼·天宫》郑注:“山泽无水为枯。”[9]《黄庭经》:“金铃朱带坐婆娑,调血理命身不枯。”徐灵胎[10]《内经诠释》:“血枯,中挟干血也。”血枯“得之年少时,有所大脱血,若醉入房,中气竭,肝伤”。年少,指年轻。《战国策赵二》:“寡人年少,蒞国之日浅[11]。”失血、先天禀赋不足、思虑、劳倦耗伤,食少、泄泻等以致真阴亏损,津血不足均可称为脱血;醉入房中则肾精真气耗竭。《素问·上古天真论篇》:“醉以入房,以欲竭其精,耗散其真”,说明醉而入房,耗损的是肾精和炁。唐代王冰注解血枯:“夫醉劳力以入房,则肾中精气耗竭;月事衰少不至,则中有恶血淹留。精气耗竭,则阴痿不起而无精;恶血淹留,则血痹着中而不散。”可知血枯病机是肾中精气耗竭,恶血痹阻。与谭一松[12]认为血枯是肺、脾、肝、肾四脏气竭,血虚夹瘀之证和董汉良[13]认为血枯本虚标实、痰瘀同病基本一致。

CRF的中医病机为本虚标实,本虚是五脏气血阴阳虚损,尤以脾肾为重;标实是瘀血、水湿、浊毒内蕴,与血枯病机基本一致。CRF肾脏肾小球毛细血管血流缓慢,微血栓形成,毛细血管塌陷,或微血管管壁增厚、硬化,管腔闭塞,血液黏稠甚则枯竭,水和气完全不能通过,滤过功能减退或丧失,各种代谢废物不能排除体外而潴留体内,变生诸症。汤本求真称肾脏之排泄障碍与瘀血之停滞为“水毒”“血毒”[14]。肾脏微血管属于“肾络”。先天不足或后天耗损导致肾络不荣;瘀血、水浊(血中废物)阻滞肾络,引起肾络不通。肾络不荣或不通均为肾络血枯状态,简称络枯。络枯的中医病理内容包括肾络和肾络中血液的病变,肾络中少血或瘀血可以导致肾络失养或肾络瘀阻,而肾络的增厚、硬化、闭塞也可引起血液成分的改变而瘀阻或日久化毒。肾络中虚、瘀互生,瘀血日久则化毒、变脓、生虫,阻碍新血生成,伤及根本,变生诸症。笔者由此悟出CRF“肾虚络枯”的核心病机。

《素问》中没有“血瘀”和“瘀血”记载,东汉《伤寒杂病论》中没有“血枯”,但有“血痹”“瘀血”和“干血”记载。血枯是血液中少液、血液黏稠或血中有微血栓、小血块;干血是局部血液凝聚为块,或络脉塌陷闭塞无血,呈无液状态,与气化隔绝。干血是血枯重症。《说文》:“痹者,湿病也。”血痹是血中有湿邪,无湿不成痹;恶血是指瘀血日久化秽生虫,产生毒素。可见“血枯”“干血”“血痹”“恶血”分别是血的不同病理状态,均属于广义瘀血范畴。中医治疗理论的特色之一是辨病机,有同病异治和异病同治学说。从上述分析可知,血枯和CRF都是以肾虚为主的本虚基础上,又有瘀血留滞生毒化秽,因而产生诸多症状。

3 《素问》血枯与CRF病异治同

血枯方剂四乌贼骨一藘茹丸,以乌贼骨、茜草、雀卵合为丸,以鲍鱼汁送服。王冰注:“乌贼骨、茜草并不治血枯,然经法用之,是攻其所生所起尔。”乌贼骨,是乌贼的内骨,乌贼水生、色乌微咸,入肾。骨为肾所主,则是取乌贼补肾之精华部分,其味涩能固精止血[15]。藘茹即茜草,汁红入血,有多数散在的小孔,能补能通,故能补血通经。雀卵为血肉有情之品,补益精血。鲍鱼汁是腌鱼或淡干鱼煮汤取汁[16],水生补肾,且有清热解毒、利水泄浊的功效。张志聪说:“乌贼骨,乌贼鱼之骨也,盖乌者肾之色,骨乃肾所生,主补益肾脏之精血者也;茜草乃生血通经之草也。鱼乃水中动物,属阴中之阳,血中之气,飞者主气,潜者主血。卵白主气,卵黄主血。鲍鱼味咸气臭,主利下行,故饮以鲍鱼汁以利肠中,而后补肝之伤也。”血枯为慢性虚损性疾病,不能速去,故乌贼骨、茜草、雀卵三药修合为小豆大小的丸剂。丸者缓也,做成圆粒也,不能速去病,舒缓而治之也[17];服法“以五丸为后饭”,“后饭”即先服药而后食,更是明确了血枯的病变部位是在心腹以下。以方测证,四药以补肾精、生气血、通血络、利水道为法,即治病求本、立足于补、补中寓通、缓缓图之。

CRF久病入络,肾虚络枯,久则络闭,新血不生,水液废物蓄积。肾络为阴络、血络,治宜通补。与血枯方剂四乌贼骨一藘茹丸的治则“治病求本,立足于补,补中寓通”和治法“补肾精、生气血、通血络、利水道”一致。方中主药乌贼骨、茜草是治疗肾病常用药;雀卵含优质蛋白质,腌鱼汁中含有人体必需氨基酸,都是肾病患者常用的药膳。血枯是慢性病,CRF也是慢性病,血枯治疗部位在心腹以下,CRF病位主要是肾,肾在心腹以下。血枯方剂“丸缓”剂型和“后饭”服药,现代中医药治疗CRF也是疗效缓图和先服药而后食,使药下行达病所。可见血枯与CRF病名异而治则治法、服药法和治疗预期均相一致。

4 典型案例

患者,女,37岁,河南上蔡县人,主因“血尿、蛋白尿2年,血肌酐升高1年半”于2021年10月13日就诊。患者2019年11月检查发现血尿、蛋白尿,未予重视及治疗,2020年4月因双下肢水肿就诊于郑州大学第一附属医院,辅助检查:尿蛋白定量1.01 g/24 h,血肌酐80 μmol/L,肌酐清除率62.55 mL/min,超声提示双肾弥漫性回声改变。肾脏病理检查提示:轻度系膜增生性IgA肾病伴肾小球节段硬化(IgA肾病牛津分类评分:M0E0S1T0-C0)。给予百令胶囊、昆仙胶囊、缬沙坦胶囊、他克莫司胶囊、培哚普利片口服。上述药物口服6个月,患者自觉无明显疗效停用,又在当地服中药和西药结合治疗8月余。2021年7月检查尿常规:尿蛋白2+,红细胞92/μL。尿蛋白定量2015 mg/24 h。血常规基本正常;生化:血肌酐91 μmol/L,肌酐清除率55.27 mL/min。免疫六项:免疫球蛋白A 478.75 mg/dL;类风湿因子(-)。为求诊治来京就诊。刻下症:乏力、食欲差,眼皮沉重,气短,喜深吸气,畏寒,四肢清冷,睡眠中流清涎,脱发,入睡困难,多梦,大便正常,小便色深茶色或发红,月经连续4个月未至。中医望闻切诊:身体消瘦,面色黄暗,手掌皮肤色黄,双下肢无明显水肿,语声低,舌质淡黯、苔薄白,脉弦细紧。中医诊断:虚劳类病,中医辨证:肾虚络枯兼脾虚;西医诊断:慢性肾衰竭(慢性肾脏病3期)、轻度系膜增生性IgA肾病伴肾小球节段硬化。中医治法:补脾益肾通络。处方以四乌贼骨一藘茹丸合改良天雄散(淫羊藿代天雄)加减。具体用药:茜草15 g、乌贼骨20 g、白术15 g、茯苓15 g、当归15 g、赤芍15 g、生黄芪15 g、太子参10 g、山药15 g、煅龙骨15 g、桂枝15 g炙淫羊藿15 g、麸炒芡实15 g、土茯苓30 g、白茅根15 g、炙甘草10 g,28付,颗粒剂型。嘱餐前或餐后1小时以上服药,低盐优质低蛋白少肉饮食,禁食生冷、辛辣、海鲜、羊肉;避风寒、免劳累、调情志,夜间10:30前睡觉等。

二诊2021年11月13日,乏力、气短消,脱发明显好转;面色黄暗较前好转,红白相间有光泽,手掌皮肤色黄好转,夜间偶有流涎,较前明显好转,大小便正常;月经未至,但服药2周后有粉色白带和黑渣血样物质排出;入睡好转,睡眠仍有梦多,眼皮沉,无明显浮肿。白带较前增多,质清稀。舌质淡稍有桔粉色,苔薄白,脉弦细稍紧。辅助检查:(2021年11月11日驻马店市中医院):生化:血肌酐68 μmol/L,肌酐清除率73.2 mL/min,尿素5.38 mmol/L,肝功能、血脂等结果正常范围;尿常规:尿蛋白2+,红细胞0/μL。处方仍以四乌贼骨一藘茹丸合改良天雄散(淫羊藿代天雄)加减。即前方去白茅根,加桃仁10 g、红花10 g、金樱子15 g、生姜12 g、大枣20 g以助月经来潮,增黄芪、山药、炙淫羊藿为30 g以增加补益脾肾药力,28付,颗粒剂型。服药法禁忌等同前。

三诊2021年12月25日,眼皮肿胀、流涎消失,白带好转。睡眠可。近日与家人生气后气短,吃饭感觉噎,胃胀反酸,稍有怕冷,四肢清冷减轻。在停经半年后,12月16日月经复潮,为正常红色,有少量血块,经期经量基本正常,经前几天有乳房胀疼和小腹胀。大小便睡眠正常。辅助检查:(2021年12月12日河南中医药大学第一附属医院)生化:肝功能、血脂正常,血肌酐68 μmol/L,尿素5.83 mmol/L。舌质淡、舌体稍胖嫩边有齿痕、苔薄白,脉细弦。前方去红花10 g,加草果6 g、姜厚朴10 g、盐益智仁15 g、木香10 g、郁金10 g、穿山龙15 g以扶胃阳、理肝气、解毒祛湿。56付颗粒剂型。服药法禁忌等同前。

2022年1月23日患者汇报,前述症状明显好转。复查生化示:血肌酐67 μmol/L,尿素氮4.48 mmol/L,尿酸282 μmol/L,胱抑素C 0.85 mg/L,肝功能、血脂正常;尿常规:红细胞1011.3/μL,尿蛋白2+,潜血3+;尿蛋白定量1203.6 mg/24 h。患者很高兴尿蛋白大幅度下降,另外月经规律来潮。继服前方。

2022年3月26日随访,患者3月24日复查生化示肾功能均在正常范围:血肌酐70.5 μmol/L,尿素氮7.42 mmol/L,尿酸270.46 μmol/L,胱抑素C 1.1 m/L,肝功能、血脂正常;血常规正常;尿常规红细胞68/μL,尿蛋白定量降至629.46 mg/24 h,月经规律,无其他明显不适。

2022年4月初患者遭遇家庭离异、换工作等变故,由于经济原因未继续服用中药,就诊于北京大学第一医院,口服硫酸羟氯喹每日0.4 g和缬沙坦胶囊每日80 mg治疗2个月,辅助检查(6月22日驻马店中医院):尿蛋白定量3285.3 mg/24 h。尿常规:尿蛋白2+,红细胞321.4/μL。血常规:血红蛋白104 g/L,红细胞压积30.5%。生化:血肌酐70 μmol/L,尿素氮4.54 mmol/L,尿酸341 μmol/L,胱抑素C 0.97 mg/L,肝功能正常。因尿蛋白等较前加重,6月24日加用醋酸泼尼松30 mg每日口服治疗。6月29日患者线上就诊,再次要求口服中药治疗。舌象照片示舌质淡红嫩,舌体胖边有齿痕,舌中有细纵裂纹,苔薄白,舌下两侧络脉青紫稍粗。线上复诊,未切脉。中医辨证仍为肾虚络枯兼脾虚;处方仍以四乌贼骨一藘茹丸合改良天雄散加减,14剂颗粒剂型。

2022年7月28日网上复诊,诉服激素2日后至今月经淋漓不尽,且有刷牙出血、睡眠不实、眼屎多、皮下瘀血(胳膊和腿上时不时青一块紫一块)、大便黏症状。辅助检查(7月24日驻马店中医院):尿蛋白定量2342.2 mg/24 h。血红蛋白109 g/L,红细胞压积31.2%。血肌酐82 μmol/L(升高),尿素氮6.23 mmol/L,尿酸360 μmol/L(升高),胱抑素C 1.31 mg/L(升高),谷丙转氨酶59 U/L(升高)。7月25日患者自行减醋酸泼尼松为每日20 mg,硫酸羟氯喹减为每日0.2 g。给予中药14剂继服,指导患者激素减量。

2022年9月17日网上复诊,月经淋漓不尽已止,诸症好转。辅助检查(9月14日驻马店中医院):尿蛋白定量341.91 mg/24 h。尿常规:尿蛋白1+,红细胞53.7/μL。血常规:血红蛋白113 g/L,红细胞压积32.5%。生化:血肌酐75 μmol/L,尿素氮6.04 mmol/L,尿酸304 μmol/L,肝功能、血脂正常范围。子宫附件超声示左侧附件区囊性回声,宫颈囊肿。宫颈分泌物HPV检查(-)。已停用硫酸羟氯喹,醋酸泼尼松减至每日10 mg。中药14剂维持量治疗。10月22日驻马店中医院查尿蛋白定量329 mg/24h,血红蛋白123g/L,血肌酐68 μmol/L。

按 患者青年女性,经肾活检病理确诊为“轻度系膜增生性IgA肾病伴肾小球节段硬化”,肾功能检查符合慢性肾衰竭诊断,临床症状表现比较符合血枯八症,并包括女子闭经的表现:乏力、食欲差(妨于食),眼皮沉重(目眩相关),气短、喜深吸气(胸胁支满),畏寒、四肢清冷(四肢清),睡眠中流清涎(出清夜),脱发,入睡困难,多梦,大便正常,小便色深茶色或发红(时时前后血),月经4个月未至(女子月事不来)。故应用《素问》方剂四乌贼骨一藘茹丸,原方中雀卵补益气血,以黄芪、当归替代;鲍鱼汁清热解毒、利水泄浊,以茯苓、白术、土茯苓替代。患者身体消瘦,面色黄暗,手掌皮肤色黄症状,提示兼有脾虚,合用《金匮要略》中治疗虚劳病的天雄散,因天雄不易得,且药性峻烈,不可久用。以药性温和的淫羊藿替代。二诊增大黄芪、山药、炙淫羊藿用量以扶脾肾,疗效明显。三诊患者与家人生气情志抑郁不舒,胃胀反酸。加草果、姜厚朴、盐益智仁以扶胃阳助运化,木香、郁金(即木金丸)以疏肝调气。患者在将近2年半的求治过程中,应用中成药百令胶囊、昆仙胶囊和西药他克莫司胶囊联合缬沙坦胶囊/培哚普利片6个月,当地中草药和西药联合8个月,尿蛋白和血肌酐持续升高。经服四乌贼骨一藘茹丸合改良天雄散(淫羊藿代天雄)加减方6个月后肾功能恢复,尿蛋白降低。后来患者应用硫酸羟氯喹片和缬沙坦胶囊2个月尿蛋白增多,加用醋酸泼尼松后崩漏,再次应用四乌贼骨一藘茹丸合改良天雄散(淫羊藿代天雄)加减方治疗,尿蛋白降低,但血肌酐有升高(考虑激素相关)。经快速减量激素和继续服四乌贼骨一藘茹丸合改良天雄散(淫羊藿代天雄)加减方治疗4个月,血肌酐下降和血红蛋白升高至正常范围,尿蛋白下降稳定在0.5 g/24 h以下。说明在中医理论指导下,应用四乌贼骨一藘茹丸合改良天雄散(淫羊藿代天雄)加减方治疗该CRF患者有疗效和优势,而且安全,同时降低激素毒副作用。

CRF疗程较长,治疗中需要注意几点:一、重视患者饮食、起居、情绪的自我管理:如低盐优质低蛋白少肉饮食,禁食生冷、辛辣、海鲜、羊肉、酒酪;避风寒、免劳累、调心态,夜间10:30前睡觉。二、要注重保胃气,重视脾胃的后天滋养作用;三、若是中青年女性宜重视疏调肝气;四、中医理论指导下中草药的作用是调动机体自身修复能力,调节机体恢复平衡。患者若因经济原因或中草药口感差而不能坚持长期应用时,小剂量、间断维持治疗仍有疗效。

5 小结

《内经·素问》是最早且最为重要的中医古籍,蕴藏不可替代的学术价值和实用价值。同时也是古医密码,难以尽其蕴奥。血枯(古)和CRF(今)都是多脏腑同病、气血水运行失常的临床综合征。笔者据此将血枯理法方药引入慢性肾衰竭临床治疗,提出慢性肾衰竭“肾虚络枯”病机和“通补肾络”治法;四乌贼骨一藘茹丸有活血化瘀、推陈出新之功,又有益精化血、利水泄浊之用,古用治疗血枯,现代临床推广应用于肾精亏虚,瘀血阻滞为病机的多种疾病,更是契合CRF的病机和治法。并经临床实践验证有效。清代徐灵胎《兰台轨范》:“一病必有主方,一病必有主药。”信非虚语。