基于文献的中医面部望诊的“子处(子宫)”位置辨析

于真苹 刘卉 李雪

“望而知之谓之神”,望诊在疾病的早期诊断和预防中有着重要意义。中医整体观念认为脏腑的内在变化可以表现在体表,面部因变化明显、易于观察的特点成为望诊的重要部位,通过观察其色泽、形态诊断疾病的方法称为面部望诊,简称面诊。“子处”在女性指子宫,即女性生殖系统,子宫在面诊中的部位最早是由《灵枢·五色》提出:“面王以下者,膀胱、子处也。”[1]296-298《黄帝内经》(下文简称《内经》)首次论述了面诊的相关理论,“当明部分,万举万当”指出了明确望诊位置的重要性。但由于原文无图参考,又经过几千年的演变沿袭,子宫面诊的准确位置已经无从考证,历代医家对此发表了不同的观点,现代很多学者也发现并研究了这个问题,如邓慧芳等[2]考察了“面部分候脏腑理论”的演变,蒋诗倩[3]全面分析了《内经》分部面诊九法,李江帆[4]通过文献总结《灵枢·五色》的色诊理论等。但目前缺乏子宫面诊的系统论述,本文主要采用文献整理分析的研究方法,通过训诂《内经》“面王以下”的文字含义,参考从《中华医典》[5](当前第一部分类汇总中医古籍的电子丛书)和中国知网中检索的古今文献,讨论子宫的面部望诊位置。

1 “面王以下”的文字含义

《灵枢·五色》提出了“膀胱子处”在“面王以下”的观点,但无图参考,因此解析“面王以下”的文字含义是明确子宫面诊位置的重要方法。

《说文解字》曰:“面,颜前也。”[6]181据段玉裁[7]422考证,“颜前”是指眼、鼻、目下、颊间等正向人的部分。《说文解字》[6]3认为“以一贯三”是谓“王”,“三”指天、地、人,上为天,下为地,中为人,因此“面王”在“颜前”贯通上中下三部的位置,针灸学文献多认为指素髎穴,在鼻端,此处是“颜前”正中,符合“王”字本义。鼻又称“明堂”,“堂,殿也”[6]288,段玉裁认为有“宫殿”之义[7]685,王坐于宫殿的最高处,也可佐证“面王”是鼻端的别称。

“以下”古今同义,“面王以下”即鼻端下方,但是无法确定在正下方还是鼻端所在的水平线之下,明确“子处”位置所需要的横纵坐标“面王以下”均无法提供,故仅靠文字难以得出“子处”的精确位置。

2 “子处(子宫)”面部望诊部位的古代文献探讨

由于《灵枢·五色》中“子处”面诊区域太过宽泛,且缺乏图片参考,因此历代众说纷纭,笔者通过《中华医典》检索“面王”,筛选出除《内经》外与子宫面诊理论有关的古代文献共19篇,同时参考《中国中医古籍总目》[8]补充遗漏书籍2本,即《灵枢素问节要浅注》《望色启微》,共总结出“子处”面诊位置的4种不同观点:人中、人中一侧、承浆、鼻端。

2.1 “子处”在人中

人中指鼻、唇之间正中的沟道,又称“水沟”。认为“子处”在人中的文献最多,共14本,约占相关古籍总数的2/3,可见这是“子处”面诊位置的主要观点,其中3本附有图片,下面将以这3本文献为代表主要分析。

首先,张景岳深入理解《内经》原文并结合自身临床经验,在《类经》[9]中提出“子处”在人中的观点,如“面王以下者,人中也”“凡人人中平浅而无髭者多无子,是正子处之应”。并于《类经图翼》[10]中绘制了“脏腑色见面部图”,如图1A所示,“膀胱”在人中两侧,“子处”被画在承浆穴附近,其上一条“竖线”,引入人中,因此结合文字可知图中“子处”应在人中部位。继《类经》提出人中平浅且无须者不孕的现象之后,《医经原旨》《神灸经纶》《伤寒直指》也认同该观点,在此基础上《内经知要》[11]还提出与之相对应的女子人中深长易产育的观点,被《灵枢识》采纳。

陈修园在《灵素节要浅注》[12]132-137中所附图片(图1C)与李中梓相似,均为无发髻的面部简笔图,其内标示的脏腑肢节位置略有不同,但“膀胱子处”位置一致。

《形色外诊简摩》[13]认为《灵枢·五色》脏腑面诊部位划分的主要依据是“筋脉所络”,提出“人中亦主膀胱、子处、督脉”,督脉始于“胞中”,即子宫,在头面部还与膀胱经相通,故督脉与膀胱、子宫均有关,其脉环唇,在唇周与大肠经、胃经交于人中穴,周学海在临床上观察到“凡人胃中与前阴,病湿热腐烂,或瘀血凝积作痛者,往往人中见赤颗小粟疮,或常见黑斑,如烟煤晦暗者”。因此观察人中处可诊膀胱、子宫、脾胃、大肠的疾病。

此外,《医门法律》《脉诀汇辨》《医碥》《灵枢悬解》《医会元要》皆有“子处”在人中的文字记载,因无详细文字阐述和图片参考,故不展开讨论。

2.2 “子处”在人中一侧

共有3篇文献认为“子处”在人中一侧,均载有图片,图片显示“子处”在人中右侧。

《医学纲目》[14]是最早用图片标示出“子处”面诊位置的文献,如图2A所示,“膀胱子处”分别位于人中左右两侧,但是缺乏文字描述,仅记载“膀胱”为六腑之一,应位于目内眦挟鼻而下至承浆区域。

注A:《医学纲目》;B1～2:《形色外诊简摩》;C:《中西汇通医经精义》。图2 “子处”面诊位置见人中右侧图

《形色外诊简摩》[13]对“子处”的面诊位置提出了两种观点,第一,该书创造性地将面部划为九行,正中一行,左右各四,其中“面王以下”位于正中旁第一行“其侧”,并绘有“面部分位图”“面部脏腑分位图”(图2B),图片显示“面王以下”指人中沟与鼻唇沟之间的区域,且“膀胱”在左,“子处”在右。周学海认为面诊脏腑肢节部位不分左右,提出“女为阴而本发右”,女子病色先显于右侧,因此图中“子处”的位置不能简单理解为在右侧人中沟与鼻唇沟之间;第二,该书提出“人中亦主膀胱、子处、督脉”,通过上文经络学说分析,督脉环唇,人中沟与鼻唇沟之间属于唇周区域,人中穴亦在督脉,因此望诊人中两侧唇周区域及人中均可诊断膀胱、子宫的疾病。

《中西汇通医经精义》[15]运用解剖学理论逐句解释了《灵枢·五色》有关脏腑面诊位置的内容。唐宗海指出在人体解剖结构中膀胱、子宫与肾位置相当且呈前后排列,故面诊中“肾配两颊”,“膀胱”“子宫”与“肾”等位,居于鼻下,“当次”分布于两颊肾位之前,对于二者按何种位次排布本书没有文字说明,但载有“面图”可供参考。由图2C显示,“膀胱”在左侧,“子处”在右侧。唐宗海认为“古人不剃须,故不诊颐下”,长有胡须处易遮盖面色,《内经》不诊察长有胡须处的面色,因此“膀胱子处”应位于鼻下颊前不生胡须的区域。因女子唇毛较少,不遮面色,该说法对于女子似乎并不成立,但“膀胱子处”排布于左右两侧的观点值得参考。

定理1 若实数矩阵其中参数τ为任意实常数，参数l满足l1.此时，矩阵Q正定的充分条件是F为正稳定矩阵即F的所有特征值都具有正实部.

虽然上述3篇文献均未讨论“子处”位于哪一侧的问题,但图片中“子处”位于右侧的观点在《内经》中可以找到一定的理论依据。《灵枢·五色》[1]296-298在论述面诊理论时提出“能别左右,是谓大道”“在左右如法”“男女异位,故曰阴阳”,强调了分清左右阴阳的重要性。《素问·方盛衰论篇》曰:“阳从左,阴从右”[1]188,若以左右论阴阳,则左为阳,右为阴,“脑、髓、骨、脉、胆、女子胞……皆藏于阴而象于地”[1]27,“女子胞”即子宫属阴,膀胱为腑属阳,因此面诊脏腑部位若有左右阴阳的区别,则有“子处”在右,“膀胱”在左的可能。若面诊脏腑部位不分左右,在观察时也需要注意左右动态变化,《灵枢·五色》提出:“左为左,右为右。其色有邪,聚散而不端,面色所指者也。”面诊时病色先起于哪一侧,则邪气先聚于该侧。“其色上锐,首空上向,下锐下向,在左右如法”[1]296-298,若其色有形,则尖锐处所指向的方向就是病位要变化的方向,《素问·玉版论要篇》曰“女子右为逆,左为从”[1]32,故女子病色先见于右,向左传变为病情较轻,女为阴,右为阴,子宫亦属阴,因此,有子宫病色先起于右侧为“从”的可能。

2.3 “子处”在承浆穴

有4篇文献认为“子处”在承浆穴,其中2篇载有图片,分别是《医灯续焰》和《脉贯》[17],分别见图3A、B,对比观察发现二者不仅在名称上沿袭了《类经图翼》的“脏腑色见面部图”,而且在人物形象绘制上十分相似,可知两图均以《类经图翼》所载“脏腑色见面部图”为基础绘制,但在脏腑位置的排布上有部分差别,正如“子处”,图1A中“子处”虽然也在承浆,但有竖线上引人中,而图3A、B均无此竖线,因为没有文字的阐释,所以不能确定《医灯续焰》和《脉贯》的观点是“子处”在承浆,还是在传抄时遗漏了竖线。

注A:《医灯续焰》;B:《脉贯》。图3 “子处”面诊位置见承浆图

《医宗金鉴·四诊心法要诀上》[18]阐述了面诊位置的两种划分方法,一者“五色主病”,即《灵枢·五色》所述的面诊脏腑划分法,吴谦指出“面王者,即水沟承浆之部”“面王应候子处膀胱之疾”,故“子处膀胱”在人中至承浆区域内;二者面诊分“五部”,即左颊肝、右颊肺、额心、颏肾、鼻脾,吴谦认为“五部以颏候肾者”的原因是“子处中通两肾”,因此可以推测吴谦的观点是“子处”在颏上的承浆穴处。

《医学指要·小儿征病说》[19]提出小儿面诊应按《灵枢·五色》所言,其中“膀胱子处”在“口唇下承浆上”,故蔡乃庵认为“子处”位于口唇下方的承浆穴上。

上述4篇文献均未论及“子处”在承浆的原因,承浆是任脉与胃经的交会穴,可以从经络学说讨论其原理,任脉起源于“胞中”,主妊子,“任脉通”是月经来潮的重要条件,故任脉与子宫相关;足阳明胃经为“五脏六腑之海”,多气多血,可以为女性生理活动提供气血,也与子宫有关,因此承浆穴可以作为子宫的面诊部位。

2.4 “子处”在鼻端

仅有《望色启微》[20]13-20提出了“子处”在鼻端的说法,并附图说明。

《望色启微》所载的“望脏腑肢节部分之图”(图4)将脏腑的面诊部位全部集中于鼻及正当鼻上区域,并标注了脏腑面部定位的原文名称和面相学名称,“面王”就是面相学中的“准头”,在鼻端,蒋示吉认为鼻端在面部最高处,且位于中央,有王者之象,故名“面王”。“小肠”“膀胱”“子处”均在“准头”,“小肠”在上,“膀胱”“子处”一左一右分别列于“小肠”之下,蒋示吉在文字论述时引用《师传》[1]267和《灵枢·五色》说明临床上膀胱、子处发生疾病时鼻端均可见异常,并未说明左右问题。

图4 《望色启微》“子处”面诊位置见鼻端图

3 “子处(子宫)”面部望诊部位的现代文献探讨

通过中国知网检索“望诊”“色诊”“人中”“承浆”共筛选出与“子处”面诊相关文献共30篇,其中人中望诊27篇,人中右侧望诊1篇,唇上望诊2篇,未见承浆望诊研究,仅见其治疗妇产科疾病的相关报道。

3.1 望人中可诊断妇产科疾病

1973年张颖清教授提出了生物全息理论,该理论是指事物的特征和规律可以反映在这个事物的各个部分[21]18,这与中医所说的整体观念非常相似。面部是人体的一部分,可以通过观察面部的变化来测知机体的生理病理变化。Sen TV等[22]认为生物全息学说里人中是女性子宫、阴道在面部的对应部位。孟庆兰指出在人体组织发生学中,子宫由苗勒氏管演化而来,而人中与苗勒氏管在同一时期形成,如果在该时期某种因素影响了苗勒氏管的发育,可以同时影响人中和子宫的发育[23]。Dale RA[24]画有“面部微针全息图”,在图中他将膀胱、性器官标注在人中,并指出人中的颜色、形状出现异常提示相应的病理改变。王鸿谟[25]提出了面部色诊的中心坐标定位法,他认为膀胱和子宫在面部的中心是人中穴。

因此,“子处”在现代医学中可指代女性的生殖系统,共检索出27篇文献进行了人中望诊与妇产科疾病对应关系的研究,可以通过观察人中的形态、色泽、毫毛诊断妇产科疾病。

3.2 望人中右侧可诊断妇产科疾病

望人中右侧诊断妇产科疾病的研究极少,仅见2014年一例报道。李建宇等[26]遵从“男女异位”理论,认为人中右侧与女性生殖系统关系密切,诊察了68例人中右侧有单发丘疱疹的女病患,其中48例有月经延期的表现,提出人中左右意义不同的观点,但此研究仅搜集了人中右侧丘疱疹与疾病的对应情况,缺乏左右对比,随机性较强,结论可信度不高。

王鸿谟[25]曾利用红外热像仪观测面诊各器官部位的温度,提出左右温度多对称,难以证实男左女右理论的观点,但是该研究未测量人中两侧温度,有待于后续研究。

3.3 望唇上区域可诊断妇产科疾病

岭南罗氏妇科[27]认为“子处”在鼻下唇上的唇周区域,察其色黯淡青紫,多瘀阻胞宫;色黄多脾虚;黯淡黧黑多肾虚。

在经络学说中,唇周与子宫关系密切,5条与子宫有关的经脉均环唇,分别是任脉、冲脉、督脉、胃经和肝经。其中任、冲、督脉始于“胞中”,即子宫;足阳明胃经可以为女性生理活动提供气血;肝藏血,女子以肝为先天,肝经循阴器,至小腹,也与子宫相关。因此,唇上区域属于唇周,可作子宫的望诊部位。

3.4 针刺人中、承浆穴可治疗妇产科疾病

左阳[28]发现人中、承浆穴的止痛效果较好,两穴分别在任、督二脉,属“十三鬼穴”,有安神定志的功效,使神安而气血调畅,疼痛自除,可用于治疗痛经等妇产科疾病,特别是对原发性痛经疗效确切。在麻醉镇痛尚未成熟时,沈明秀[29]曾将电针针刺人中和承浆的方法用于人工流产镇痛上,取得了良好的效果。

4 结论与展望

本文首先通过训诂“面王以下”,得出《内经》中“子处”面诊部位在鼻端之下的结论,再进一步结合经络学说、《内经》原文分析古今医家关于“子处”面诊位置的观点,得出结论如下:(1)“子处”可能的面诊位置有人中、承浆、鼻端、唇上或人中一侧5种可能,其中人中是“子处”最公认的面诊部位;(2)根据经络理论,人中、承浆、唇上区域均和子宫有关;(3)根据《内经》面诊的左右阴阳理论,“子处”之部可能位于鼻端之下的右侧,也有可能“子处”有疾,病色先起于右侧,该部位具体可能在人中右侧唇周或颊前无胡须区域;(4)不仅望诊人中、承浆可以预测妇产科疾病,而且针刺两穴可起到一定的治疗作用。

目前“子处”的面部望诊缺乏承浆望诊和人中两侧对比观察的临床研究,人中望诊研究虽然较为丰富,但存在部分妇产科疾病与人中异常对应关系不清晰等问题。此外望诊位置的明确不仅有利于临床诊断,而且为针灸治疗妇产科疾病提供了新的思路,现已经证明人中、承浆可以治疗女性痛经等疾病,将来需要更多的临床试验来拓展其应用。