陈筱云主任医师从肝脾论治糖尿病临证经验

王浩 陈筱云

【摘 要】 关于糖尿病的中医论治已经突破了传统的“三消”理论，转而向脏腑辨证和气血津液辨证发展。立论肝脾的脏腑辨证，不仅强调肝脾之阳即肝气、脾气的作用，更加重视肝脾之阴即肝血、脾阴的作用。据此理论，临床在治疗肝脾失调类型的糖尿病时，在疏肝理气，健脾和中的同时，还需顾护肝脾之阴。

【关键词】 糖尿病；肝脾；脾阴

【中图分类号】R249 【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517（2018）02-0071-03

Abstract：The chinese traditional medcine theory about treating diabetes has already broken through the old theory of “sanxiao”，it developed to the differentiation of visera and qi-blood-body fluid.The theory of visera differentiation which based on liver and spleen not only focusing on the function of yang of liver and spleen， but also the function of yin of liver and spleen.According to this theory， when we treating the diabetes which caused by imbalance of liver and spleen， we should soothing the liver and regulating qi and strengthening the spleen and the middle Qi at the same time.

Keywords：Diabetes；Liver and Spleen；Yin of Spleen

糖尿病，归属于中医“消渴”范畴，古有丹溪从上中下“三消”论治，近代有从脏腑（肝、脾、肾）论治，也有从气血津液（气虚、阴虚、血瘀）论治和从痰浊毒论治等。这些治法不仅针对糖尿病的症状，更关注的是对血糖的控制。通过总结前人经验，再结合多年临床心得，陈筱云主任医师认为肝脾功能失调影响津液代谢、精微输布异常可导致高血糖的产生，从而形成糖尿病。

1 理论基础

1.1 肝与气血津液代谢的关系 肝主疏泄，调节气机升降出入。周学海《读医随笔》言：“肝者，贯其阴阳统血气……据升降之枢者也……肝者，升降发始之根也。”说明肝处中焦，为气机升降的枢纽，对脏腑的气化活动及水液的吸收、转输、敷布、排泄等有着重要的调节作用。唐荣川有言： “木之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，则水谷乃化。”气血津液由水谷通过脾胃化生而成，在气的推动下，灌溉全身脏腑经络，“凡脏腑十二经之气化，皆必得肝胆之气化以鼓舞之，始能调畅而不病”。肝的疏泄功能正常，能帮助脾胃运化、心肺宣散，行气运血，并将津液之清者，运送、敷布至肌肉关节、皮肤毛发等组织器官，在完成滋养作用后，其气化的产物，通过汗、泪、涕、唾、涎等产物代谢出体外[1]。肝为刚脏，喜条达、恶抑郁，但又不能升泄太过，须保持柔和。若肝疏泄太过，“肝木侮土，则土衰而水浊”（《金匮要略论注》），可产生痰湿等病理产物。肝又主藏血，对全身的血液代谢起调节作用。《素问·五藏生成篇》云：“人卧，血归于肝。”肝为血海，有调节十二经气血的作用。肝郁日久，血行不畅，瘀血内停，津液不能上输，而下趋州都引发消渴。《血证论》言： “瘀血发渴者，以津液之生，其根出于肾水……有瘀血，则气为血阻，不得上升，水津不能随气上布。”肝血亏虚，肝阳亢盛，下扰肾水，引起津液代谢紊乱。《素问》云：“食气入胃，散精于肝”，说明肝还可贮藏部分精微物质[2]。

1.2 脾与精微输化之间的关系 脾主运化，为后天之本，气血生化之源。《素问》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布……”，脾的运化功能即脾气促进胃受纳腐熟水谷，并将其气化为精微物质，而后通过脾的“散精”功能输送到全身，润养五脏六腑、五官九窍、四肢百骸。正如《素问·奇病论》中所言：“五味入口藏于胃， 脾为之行其精气”。脾既为机体提供充足营养，又负责将体内的代谢废物及时清除，从而保证正常的生理功能[3]。若清除不及，可出现水液代谢异常，即“诸湿肿满，皆属于脾”。正常情况下，脾旺气健，纳运有序，清阳得升，浊阴得降，气畅血和，则痰湿无以聚，全身脏腑器官正常运转，将食物中的淀粉、脂肪、蛋白质水解为葡萄糖、乳糜微粒、氨基酸等營养物质后被机体吸收，并进一步产生能量，或合成各种组织蛋白、酶类和激素等供机体需要。除了脾气在精微输布中的作用外，还应重视脾阴在其中的作用。脾为阴中之至阴，朱丹溪《局方发挥》云：“脾土之阴受伤，转输之官失职，胃虽受谷不能运化，故阳自升阴自降，而成天地不交之否”，指出脾阴受到损伤会影响脾的转输运化功能，继而降低胃的降浊能力，说明脾阴对脾的运转功能和胃的受纳功能均有重要影响[4]。

1.3 肝脾与糖尿病的关联性 肝与脾同居中焦，生理上互相联系，功能上相互影响。不论何种原因引起的肝失疏泄或脾失健运，均会导致气血津液及水谷精微的运化、输布、代谢异常，产生痰湿、瘀血等病理产物。

刘河间《三消论》云：“五志过极，皆从火化，热盛伤阴，致令消渴。”明确了七情等因素经由肝郁化火环节致令消渴。消渴的基本病机为阴津亏损，燥热偏胜，情志过极化火，损耗五脏津液，阴津愈损则燥热愈胜。肝为五脏之贼，欺强 凌弱。怒气伤肝，肝郁气结，疏泄失司，脾脏虚弱，饮食不节，肝郁乘脾，脾胃失健则痰湿自生。

李东垣提出“内伤脾胃，百病由生”。长期饮食不节，多食肥甘厚味，加之情志不节、劳欲过度等，直接或间接地损伤脾胃功能，脾失健运，精微不得输布至肺、胃、肾等脏腑，使其滋养不足，则更伤其阴，发为消渴。《灵枢·五邪篇》指出：“阳气有余，阴气不足，则热中善饥”。这句话很好地解释了消渴症出现消谷善饥症状的原因，即胃阳过盛，而脾阴不足[5]。血液中的“糖”是水谷精微中的一部分，是人类生存必不可缺的物质，脾的“散精”功能受损，“糖”在血液中累积，就会产生高血糖，形成糖尿病。因此，《景岳全书》云：“消渴病，其为病之肇端，皆膏粱肥甘之变，皆富贵人病之而贫贱者少有也”。脾失健运，痰湿易生，“肥人多痰多湿多气虚”，肥胖被认为与胰岛素抵抗密切相关，而高胰岛素血症亦会导致肥胖，二者互相影响，形成恶性循环。

2 治则治法

综上所述，糖尿病从肝脾论治是行之有据、有效的治疗方法。陈筱云主任医师根据多年临床实践，总结出“燮理中焦，输化精微”的8字治疗大法；在具体治疗过程中，重视辨病与辨证相结合、治标与治本相结合。

2.1 调理肝脾，舒畅气机 临床上，陈筱云主任医师常用柴胡、白芍、陳皮、姜半夏、党参、白术、茯苓、香附、郁金、荔枝核、八月札、甘草等为基础方加减运用。肝喜条达，故以泻为补，柴胡升阳散热，合芍药以平肝，使木得条达；香附辛苦而微温，长于疏肝理气；木盛则土衰，党参、白术、甘草和中而补土生金，半夏姜制，助其燥湿化痰之力，合茯苓淡渗利湿，助参、术以益土；陈皮理气健脾、燥湿化痰；郁金行气解郁，清心凉血，以防郁久化热；荔枝核、八月札理气调中。现代药理研究证实，人参、白术、茯苓等具有降低血糖，改善糖尿病症状的作用[6]。诸药配伍，调和肝脾，使气机舒畅、痰湿得化，气血津液等精微得以正常输布，从而降低血糖，改善糖尿病症状。

2.2 重视肝脾之阴 肝体阴而用阳，脾为阴土。就补肝阴、肝血的药物而言，陈筱云主任医师多选用当归、白芍、川芎、炒枣仁、何首乌等补血养肝之品。归、芍养血敛阴柔肝，润养肝体；川芎辛散温通，上行头目，下行学海，中开郁结，旁通血脉，补血而不留瘀，使血虚得补，血滞得行；枣仁、首乌肝肾同补，乙癸同源，滋水涵木。

在补脾阴时，应选择甘润入脾之养阴生血固精之品，陈筱云主任医师常用太子参、怀山药、白扁豆、麦冬等。山药味甘性平，入脾肾经，以益气养阴为主，其补而不腻，合脾喜润而恶燥的特性；白扁豆健脾止泻，太子参健脾益气生津，麦冬甘寒质润，益气生津，皆为气阴并补之药，且其性较缓和，使补脾而不碍胃。

3 验案举隅

患者刘某，女，43岁，2016年11月8日初诊，患者3年前体检时发现血糖升高，后间断口服二甲双胍、阿卡波糖等药降糖治疗，平素未规律监测血糖，近日口干口苦加重明显，遂来就诊。患者口干口苦，乏力纳呆，食后腹胀，偶有胸胁胀痛，大便不调，时干时稀，小便色黄，舌淡苔薄黄，脉弦滑；查即刻血糖：8.7 mmol/L。西医诊断：2型糖尿病；中医诊断：消渴（肝郁脾虚）。治法：行气疏肝，养血健脾。用药如下：醋柴胡12 g，白芍12 g，当归12 g，党参24 g，茯苓12 g，白术12 g，山药30 g，川芎10 g，姜半夏9 g，陈皮9 g，甘草6 g，7剂，水煎服。嘱其规律监测血糖，控制饮食并适当运动，调节情志。2016年11月15日二诊，患者诸症缓解，自测空腹血糖：6.8 mmol/L，餐后2 h血糖：7.9 mmol/L。继服7剂，诸症消失，血糖波动在理想范围。

按：陈筱云主任医师辨病与辨证相结合，认为患者为中年女性，易于肝气郁滞，久郁化火，煎熬津液，火热上炎故见口干口苦，下趋可见小便色黄；肝气横克脾土，损耗脾气，故见纳呆腹胀；肝郁与脾虚并见，可有大便不调，时干时稀，脾虚则舌淡，肝郁化火则见苔薄黄，脉弦滑。方中醋制柴胡，可增强其行气疏肝之力；归、芍养血敛阴柔肝，润养肝体，既防疏泄太过，又可补充肝火煎熬之肝阴；参、术、苓、草四君益气健脾，半夏姜制，增强其化痰功效，助四君健脾化痰；山药益气养阴，为补脾阴之要药；陈皮行气化痰，既助柴胡行气， 又助半夏化痰。诸药合用，共奏行气疏肝，养血健脾之功，使肝气得疏，脾运得健。

4 小结

陈筱云主任医师认为消渴病形成的原因是未化为精微的“浊气”随清气（水谷精微）注于血脉，因肝失疏泄、脾失健运，运化不及所致。各种原因引起肝脾功能失调均可引起“糖”等精微物质的聚集，导致糖尿病的发生。其立足肝脾，阐述了肝脾与糖尿病发生发展的关系，体现了中医治未病的思想。随着心身医学模式的兴起，情志与疾病关系越来越受到临床医生的重视，笔者阐述了肝脾与糖尿病发生发展的关系，可为临床防治糖尿病提供有益的借鉴，丰富临床治疗糖尿病的思路。

参考文献

[1]王智明，魏子孝.从肝论治消渴（糖尿病）的理论探讨[J].中国中医基础医学杂志，1999（4）：35-36.

[2]史晓燕.浅论肝为气血调节之枢[J].陕西中医，2003（1）：44-45.

[3]杨丽，王彩霞. 脾主运化的源流及发展[J]. 中华中医药杂志，2016，31（5）：1773-1777.

[4]于漫，王彩霞，崔家鹏，等.“脾阴”之探源[J].中华中医药杂志，2017，32（3）：1203-1205.

[5]程宪文，朱雅莉.消渴病从脾阴论治[J].中医药学报，1992（3）：8-9.

[6]金汀龙，陈霞波.临床常用中药降糖作用研究进展[J].浙江中西医结合杂志，2015，25（5）：526-528.