基于营卫学说探讨肺痿、肺痈、肺胀的准确辨识

张皓倩 杨必安

营卫在经脉内外偕行人体五十度最终汇合于手太阴,即“合阴”。《灵枢·脉度》[1]48云:“经脉为里,支而横者为络。”布散于躯体外部,联系腠理孔窍的为阳络;布散于躯体内部,散胃聚心,调节百脉气血的为阴络[2],肺之络脉亦有营卫的运行,以统帅一身气血。因此营卫失常会在一定程度上对肺的体用产生影响[3-4],引起相关肺系病证。后世医家探究肺痿、肺痈、肺胀三病,虽多从五行、寒热、气血津液等入手,但均可归纳于营卫之中。笔者将以《伤寒杂病论》《内经》《难经》等营卫基本理论为前提,对三病进行系统的论述,以拓展中医辨证用药的新思路。

1 张仲景营卫观与《内经》《难经》营卫观一脉相承,而又有所创新发挥

张仲景在著书时“乃勤求古训,博采众方,撰用《素问》《九卷》《八十一难》《阴阳大论》《胎胪药录》,并平脉辨证,为《伤寒杂病论》合十六卷”,可见《伤寒论》《金匮要略》中的营卫观与《内经》《难经》较为契合。而张仲景更加注重与临床病证的结合,有所创新发挥,因此掌握营卫的阴阳属性、循行道路、生理病理对肺系乃至其他疾病的深层探究至关重要。

1.1 营卫同源,卫阳营阴,寸尺决断

《黄帝内经》指出营卫是以胃化生的水谷精微为物质基础,与人体百态息息相关的精气。因此麦门冬汤的粳米,炙甘草汤、生姜甘草汤、射干麻黄汤等的生姜、大枣这些药食两用的药物都能够平补中焦以顾护化源之地,调和营卫。

再根据《伤寒·辨脉法》[5]1-2对脉的阴阳划分,以及“阳脉浮阴脉弱者,则血虚,血虚则筋急也”“其脉沉者,荣气微也”“其脉浮,而汗出如流珠者,卫气衰也”等条文,可将卫与阳气对应,营与阴血对应。《伤寒·平脉法》[5]23云:“寸脉下不至关,为阳绝;尺脉上不至关,为阴绝。”这与《难经·二难》[6]23中“从关至尺是尺内,阴之所治也;从关至鱼际是寸内,阳之所治也”相符,说明寸至关候阳气,即卫,尺至关候阴血,即营。因此就可更好地理解“尺中迟”为“荣气不足,血少故也”[5]70,“尺中脉微”为“里虚”[5]70,不可使用汗法,“须表里实,津液自和,便自汗出愈”。对于不满足“津液自和”即荣血不足的肺痿,张仲景用方多偏阴柔以滋养营阴,而不似肺痈、肺胀诸方多用通利辛散的药物。

1.2 营卫同行合阴,以三焦为通路

“上焦开发,宣五谷味……中焦受气取汁”[1]68,结合营卫的阴阳属性,以及营卫“别出两行”[1]98,可推断卫出上焦,营出中焦[7]和《灵枢·营卫生会》[1]49-50中三焦营卫的关系相呼应。“营在脉中,卫在脉外”[3]49-50,《难经·三十难》[6]27讲“荣卫相随”,说明营卫阴阳互补,殊途偕行,“合阴”于肺以司体用。《伤寒·辨脉法》[5]4云:“阴阳相搏,名曰动,阳动则汗出,阴动则发热。形冷、恶寒者,此三焦伤也。”《金匮要略》[8]60云:“阳气不通,即身冷。”《难经·六十六难》[6]51称三焦为“原气之别使……经历于五脏六腑。”若三焦不畅,则“表气微虚,里气微急,三焦相混,内外不通,上焦怫郁……中焦不治……荣卫不通,血凝不留”[5]12“荣卫不能相符,三焦无所仰”[5]27。可见营卫在四肢百骸、五脏六腑内流通于三焦,结合麦门冬汤、炙甘草汤、桔梗白散等方未专一于肺脏而兼顾胃、心、大肠等其他脏腑,但又主治肺系病证的情况,可推断三焦内若有一处失和则可借营卫失和为传导致他处发病,故“合阴”之肺受累,当细心审查有无其他病位,这也是整体观念在营卫理论上的体现。

1.3 营卫主导人体的生理病理

《灵枢·天年》[1]97云:“血气已和,营卫已通……乃成为人……营卫之行,不失其常……各如其常,故能长久”,说明营卫对人身性命至关重要。《伤寒论·平脉法》[5]16云:“荣卫血气,在人体躬。呼吸出入,上下于中,因息游布,津液流通……荣卫流行,不失衡铨。”可见张仲景在六经辨证时重视营卫的状态,即素体的正气虚实,并在《内经》基础上将营卫失和与外邪以及更多具体病证方药相联系:太阳中风之桂枝汤“阳浮而阴弱”,当为卫气不足,肌表不固,则恶风汗出,又营阴受损,津液不充,则卫气不得扶持。“营弱卫强”是由于素体营卫俱不足,感受风邪后,卫气暂起抗邪而郁,呈现相对一强一弱的状态[9]。太阳伤寒之麻黄汤“阳气重”[5]69,说明此时机体应为腠理闭塞,卫阳不畅,但营血尚充足,因此可用麻黄桂枝相伍发汗。少阳病之小柴胡汤亦是在疏利三焦的基础上调畅营卫通路,使得“上焦得通,津液得下,胃气因和,身濈然汗出而解”[5]133。

此外,《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》[8]27-31开篇直接言明肺痈“风中于卫”“热过于荣”的病机特点,并引发咳嗽、咽干、吐脓血等症状,而肺痿、肺胀与肺痈在病位、症状等方面有相似之处,因此以营卫理论概括并深入鉴别三病的诊治是在张仲景营卫观范围内的一次合理的挖掘与创新。

2 从病机鉴别肺痿、肺痈、肺胀的营卫侧重点

2.1 历代医家观点不一,以营卫为纲更易统一

古代医家对三病的认识多从虚实、六淫、病理产物等出发,观点较为多样,缺乏统一性。巢元方[10]95提出:“虚邪中于肺,肺萎之病也。”认为肺痿属虚证,而周学海[11]提及肺络瘀滞可致肺痿。二者在肺痿虚实及是否生成病理产物上看法不一;陈实功[12]、黄元御[13]认为火邪、湿邪等导致肺痈,陈世铎[14]则讲“因肺气虚也……而后结为痈”,认为正虚才是肺痈的根本原因;巢元方[10]64云:“咳病由肺虚感微寒所成……胃逆聚还肺,肺则胀满,气遂不下,故为咳逆”“肺主气,肺气有余,即喘咳上气。若又为风冷所加……气聚于肺,令肺胀”,指出肺胀虚证为肺气虚损致胃气上冲,实证为肺气壅滞,朱丹溪[15]却认为肺胀是痰瘀阻碍气机所致。

在当代医家中,晁恩祥认为肺痿为本虚标实,本虚多为肺、肾,标实则多为风、毒、痰、瘀,并提出肺纤维化可按中医肺痿论治的观点[16];庞立健立足于肺痿与肺纤维化的对应关系,从络病出发,提出“络虚不荣”为肺纤维化的主要病机[17];印会河认为肺痈由热伤肺气,蒸液成痰,热壅血瘀,肉腐血败,成痈化脓造成[18];赵绍琴认为肺痈可分为四期:初期相当于温病卫分证,中期、极期、后期均属于气分证,中期将成气分热盛,极期已成热盛肉腐,后期气分邪热未清,气阴两伤[19]。洪广祥将慢阻肺归属于肺胀,认为素体阳虚为本,复感风寒外邪,形成痰瘀伏肺为标,共同导致肺胀发病[20];周仲瑛认为“肺病及心”、痰瘀阻肺是肺胀的基本病机。

现代医家结合先贤理论与临床研究,将外邪、正邪虚实变化以及病理产物等条件对病证进行汇总,详细论述其转归,并与一些现代医学疾病相联系,他们的看法观点较前人更加全面,在临床上也更加准确[21]。但目前关于营卫与临床的探讨仍占少数,同时外邪犯人扰乱正气以及素体的虚实都可投射到营卫是否充足,津液、痰饮、瘀脓等实邪也是以营卫为物质基础而成[22],脏腑间功能的协调也依赖营卫在三焦的正常循行,故以营卫对病证的理法方药进行统一概括是合理的。下面笔者试从营卫学说论述肺痿、肺痈、肺胀三病的病因病机以及治疗方案。

2.1.1 营虚致肺痿,营滞致肺痈 《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》[8]27-31认为肺痿、肺痈一虚一实,对比脉虚数与脉数且滑实的脉象可推断肺痿属营虚证,肺痈属营实证[23]。

肺痈之“风伤皮毛,热伤血脉”为风邪伤卫,热邪伤营。《伤寒论·辨脉法》[5]11云:“诸脉浮数,当发热,而洒晰恶寒,若有痛处,饮食如常者,蓄积有脓也。”故恶寒是因热邪导致营血凝滞,聚于肺而成脓,而不仅是卫阳不固引起的表之恶寒,应为“振寒”。阎闯[24]在基于肺痈证治研究中指出在肺痈溃脓期及恢复期津血均伤,需滋阴养血、化瘀止血,血脉受累,肺痈必当治血,也表明肺痈存在营血瘀滞的病机。

综上对比,肺痿为营阴受损,上焦可兼有热邪;肺痈为热滞营血成瘀[25],卫气开合失司[26]。

此外,《金匮要略·妇人杂病脉证并治》[8]88云:“妇人之病,因虚积冷结气,为诸经水断绝,至有历年血寒,积结胞门。寒伤经络,凝坚在上,呕吐涎沫,久成肺痈,形体损分”,强调妇人诸病中也常见肺痈,但病机与第七篇相去甚远,是因虚、寒、气致妇人病,首当其冲为月经不调,寒入营血,胞宫不通。若寒邪停留上焦,肺之血脉不畅成瘀再成肺痈。曹颖甫[27]言:“大抵水寒血郁之证,久必生热,若冻瘃家然,始则寒凝而痛,久乃热郁而溃。”说明此种肺痈日久也可化热成脓,但在临床治疗中需把握疾病发展阶段,分清寒热,不可失治误治。

2.1.2 卫气壅滞致肺胀[28]“上气,喘而躁者,属肺胀,欲作风水,发汗则愈”,喘兼躁,类似于卫郁热甚的大青龙汤证,且汗法与卫气郁闭甚至壅滞的病机较为相符。《素问·大奇论篇》[29]179云:“肺之壅,喘而两满。”《灵枢·胀论》[1]72云:“肺胀者,虚满而咳喘。”说明肺胀的咳喘胸满与胀病之卫气逆行相应[26]。

此外,“上气,面浮肿,肩息,其脉浮大,不治;又加利,尤甚”[8]27-31。此为上盛下虚之肺胀,脉浮大表明阳气浮越,又下利,更损耗阴液,不可局限于肺胀,可投以四逆加人参汤救亡存阳。

但是还需注意,肺胀不及时治疗则可转化为“其脉自浮,外证骨节疼痛,恶风”[8]56的风水,因风邪扰卫,但卫气已衰弱,又有水气留于肌表,故肺胀也当有卫气壅滞不行致津液停留而生水湿或痰饮[28]。相较于肺痿、肺痈,肺胀的病机更侧重于卫气壅滞,兼有水液的停聚。

2.1.3 营卫失和可致肺痈、肺胀相互转化 营卫汇合于肺,互相影响。若肺痈日久不愈,肺不能通调水道,凝聚水湿痰饮,与瘀脓互结,使卫气壅滞于肺,则可转化为肺胀。若感受风寒外邪,卫气郁闭成肺胀,肺中水湿痰饮凝聚,长久壅滞血脉,营血成瘀化热生脓,则可转化为肺痈。即营卫失调可导致痰瘀,痰瘀也可进一步导致营卫失调[30]。

2.2 肺痿症状偏营虚,肺痈症状偏营滞

相较于肺胀较为突出的咳喘,肺痿、肺痈的症状较为相似,虽然肺痈有胸部隐痛、振寒的特点,但临床上一些病人并不会在早期表现出来,因此需要进一步区分,根据二者营虚、营滞的病机不同,可从渴与不渴、咳吐物性质方面进行鉴别。

2.2.1 肺痿多咽干口渴,肺痈咽干不渴 参考犀角地黄汤所主热入营血证的“时欲漱水不欲咽”[31],肺痈应为口干咽燥,但不欲饮即病人不主动索水或浅尝辄止,单纯的口干咽燥不能作为判断渴与不渴的指征。

肺痿为营阴大损,兼有热邪留于上焦,故《千金》生姜甘草汤治疗肺痿所出现的咽喉干燥和口渴,当为能饮多饮。

但甘草干姜汤之“肺痿吐涎沫而不咳者,其人不渴”[8]27-31。是由于即使病人小便增多更伤阴液,但寒邪在肺,掩盖了营阴不足而干燥的本质,故以温阳散寒为先,如果服药后病人出现了口渴的症状,则属消渴,再依法施治。相较于服用小青龙汤后出现的口渴可以“少少与饮之”[5]76,肺痿仍重在营阴受损,绝非饮水可解,故仍要重视口渴的症状。

2.2.2 肺痿咳吐物偏清稀,肺痈偏浓稠 肺痿未强调恶寒吐脓是因为素体营阴已有不足,无成脓的物质基础,且肺体萎弱不能敷布精气,反聚为“浊唾涎沫”[32],《说文解字》[33]注“唾,口液也”“涎,慕欲口液也”“沫,水也”,说明肺痿的“浊唾涎沫”泛指较为清稀的口涎唾沫;而因营血在相对充足的情况下瘀滞为肺痈脓血,因此“吐如米粥”的质地应十分稠厚,甚至有肉眼可见的痰块或脓块,恰如米粥里的米,较为直观,更符合二者营虚和营滞的特点。

3 起于营卫,治于营卫

3.1 肺痿以复营生津,调理中焦[34]为要

“治痿者,独取阳明”[29]169,营卫化源于阳明,故应调理中焦,这也符合“培土生金”的思想[35-36]。

麦门冬汤治疗虚热肺痿。《神农本草经》[37]6云“麦门冬,味甘,平。主心腹结气,伤中,伤饱,胃络脉绝,羸瘦,短气。久服轻身,不老,不饥。”“上焦开发……中焦受气取汁”[1]68“饮食自倍,肠胃乃伤”[32]165。伤中、伤饱致胃络脉受损,水谷不能被运化,直接影响了营卫的物质基础;胃络不通,阻碍了营卫运行的道路,营不能上注于肺脉,也间接影响了心行荣血的功能,心肺阴血俱不足则生心火、肺火,易生肺痿;未能传至上焦的卫气聚于胃中,影响了脾胃的冲和之气而妄动,化而为火,上燔于肺[38],助生肺胃之火,因此有羸瘦、短气之症,“气有余便是火”[15]37。也可考虑为卫气壅滞兼化火之肺胀。吴海凤等[39]从阳气上亢、虚火炎上、痰饮咳逆3个方面分析并运用麦门冬汤,表明麦门冬汤主要通过麦冬使逆乱于肺胃的卫气恢复正常并大补营阴。麦门冬能清胃火滋胃阴,抑卫助营,消散心腹结聚邪气,恢复胃络脉功用,调和胃、肺、心的阴阳气血,故麦门冬适用于因饮食过度导致胃运及营卫失常之证。半夏再助麦门冬敛降上逆阳明之气,配以参、草及粳米温养脾胃,滋补冲和之气,成就麦门冬汤养阴清热,止逆下气的功效[40]103。张丹丹[41]认为麦门冬汤可补土生金,恢复脾胃升降,则助营阴化源。

《千金方》生姜甘草汤以参、姜、草、枣滋补脾胃,助营卫生化以治肺痿。甘草汤直接以生甘草恢复营阴。炙甘草汤则以炙甘草、生地、阿胶为主滋养脾胃与肾水,兼用麦门冬,再配桂、参、姜、枣、酒扶助心阳,同时调治先后天使营血化源,卫气畅达。治疗寒性肺痿的甘草干姜汤所用干姜需炮,实则为炮姜,炮姜色黑味苦,黑入血分,与味甘之甘草相配有苦甘化阴之妙[42],故可复营生津。

3.2 肺痈以通利营卫,利气排脓[23]为要

桔梗汤条文所列诸症可以视为较为典型的肺痈表现。《神农本草经》[37]27云:“桔梗,味辛,微温。主胸胁痛如刀刺,腹满,肠鸣幽幽,惊恐悸气。”胸胁为肝胆经循行处,肺宣发肃降失常,肝胆气机亦受影响,气滞不通则胸胁痛兼腹满;肺与大肠互为表里,肺气不利,肠腑传道不畅,则肠鸣;胆者中正之官,甲木升发受阻则惊恐悸气。故桔梗主金、木气机,尤以恢复肺金升降为要,助肺中卫气通达,破瘀血脓痰。再配以生甘草泻火生津,使营血流通,则肺痈可解。此外,高向军[43]认为桔梗汤中桔梗量较甘草量大者对于久病导致咽后壁滤泡增生出现的咽喉不适,能够加大散结作用,使肺中痰痈排出。

《外台秘要》桔梗白散由桔梗、贝母、巴豆组成,根据“若下多不止,饮冷水一杯则定”可判断其所治肺痈在热滞营血的基础上兼有寒象,而“病在膈上者,吐脓血;膈下者泻出”表明此方既能排在肺之痰饮瘀脓,又能排在肠之积滞污秽,较桔梗汤而言更兼顾了下焦。徐则先[44]、王焕庭[45]运用桔梗白散治疗痈脓阻肺,上下不通型肺痈,且患者服后各自出现呕吐、排泄秽物的症状后病情明显好转,表明桔梗白散适用于上下焦秽浊较重的情况,较桔梗汤有更为明显的通利营卫的作用。

《千金》苇茎汤中苇茎[46]象震,禀水中之真阳,中空能理肺气,性凉而善升,其上升之力可至脑部而不仅于肺,即“其在上者,因而越之”,配葶苈子“破坚逐邪,通利水道”[47],通利卫气与营阴所化痰瘀交阻壅滞,再以大枣金土之气刚柔相济,破壅滞兼顾护营卫生化之源[48]。石积会[49]运用苇茎汤通利营卫,治疗热毒蕴结、肉败血腐之肺痈,收到了较好的临床疗效。

3.3 肺胀以宣卫化饮,辛散寒热[50]为要

射干麻黄汤能散寒宣肺,降逆化痰,以恢复肺中卫气宣畅[51]。《神农本草经》[37]48云:“射干,味苦,平。主咳逆上气,喉痹咽痛,不得消息,散结气,腹中邪逆,食饮大热。”故射干主要调治机体上逆的肺胃邪气,消散热毒,配麻黄、细辛解表,使壅滞的卫气得以宣发,表寒亦可消除。紫菀、款冬、半夏化痰止咳,五味子收敛因咳嗽耗散的气阴,生姜、大枣调和营卫,则肺胀可愈。

厚朴麻黄汤则主要以厚朴、麻黄、杏仁升降肺气,宣通卫气,但重用石膏清气分热,因此适用于卫气壅滞,寒饮化热之肺胀[28]。付兴等[52]认为《金匮》肺痈初期病机经历了风邪伤卫,入肺化热,耗伤气阴,湿聚为痰,热伤血脉,血凝不行的演变过程,指出厚朴麻黄汤为肺痈初期之主方。泽漆汤则为卫气壅滞于里而非肌表,寒热邪气积聚心腹,故以紫参通利九窍,兼以黄芩清热,白前、桂枝恢复肺之升降,半夏、泽漆、生姜散饮止咳,治疗卫气郁肺,饮热互结之肺胀。

越婢加半夏汤以麻黄宣畅卫气,石膏清里热,半夏化饮,姜、枣、草培中调和营卫,用于卫郁于表,饮郁化热之肺胀。小青龙加石膏汤在小青龙汤外寒内饮的基础上以石膏清饮郁化热,但此证应为卫郁于表,饮甚于热之肺胀[40]114。

此外,皂荚丸治疗肺胀是以大量皂荚清化顽痰来宣畅肺卫,属于“急则治其标”的范畴,亦可用于肺痈,只是不可长期服用。李晶晶[53]、岳旭东[54]在临床上运用皂荚丸来开破胶痰,也是以宣畅卫气来通利痰饮而使呼吸通畅。

4 总结

营卫理论在教材和现代中医著作中大多只出现在太阳病或外感表证等内容里,但与内科杂病的关联却缺乏相应的重视,同时《黄帝内经》《难经》《伤寒论》《金匮要略》等古籍对营卫与临床诸病的探究程度也绝不仅仅是蜻蜓点水般浅显。本文尝试根据营卫在人体循行五十度后汇合于手太阴肺,考虑营卫失常与肺系疾病的联系,将正气虚实、津液阴血、痰饮瘀脓、气机升降、咳逆喘嗽与营卫产生关联,阐述营虚之肺痿当复营生津、营滞之肺痈当利气排脓、卫气壅滞之肺胀当宣卫化饮的治则,以及根据营血虚损与充实从口渴饮水与否以及咳吐物质地来区分肺痿、肺痈,并分析常用方药的思路与侧重点,以期能够使营卫理论在未来能够更好地与脏腑、经络、八纲辨证互相融合,指导更多内外科疾病的证治,开辟出一条中医诊治新思路。