基于“损其心者,调其营卫”探析糖尿病心脏自主神经病变的辨治

唐茹梦 王姗 袁如月 胡超越 张晔 杨晓晖

糖尿病心脏自主神经病变(diabetic cardiac autonomic neuropathy,DCAN)是一种常见的糖尿病性心血管疾病,主要临床表现包括运动不耐受、体位性低血压、静息时心动过速、无痛性心肌缺血等症状,早期临床表现隐匿,诊断率较低,严重时可出现恶性心律失常、心肌梗死或猝死[1],增加了糖尿病患者的死亡风险。目前认为主要发病机制是高血糖诱导的氧化应激和毒性糖基化产物等,导致支配心脏和血管的自主神经纤维功能障碍[2-4]。现代医学多采用降血糖、营养神经以及对症治疗[5]。营卫理论是中医学的重要组成部分,也是诸多慢性病的基本治疗法则[6]。本文结合营卫特点,从病因病机及临证运用方面探讨“调营卫”对DCAN的治疗作用,为中医治疗DCAN提供新思路。

1 “损其心者,调其营卫”辨治DCAN的理论基础

“损其心者,调其营卫”一语出自《难经·十四难》,指内伤心系疾病可以通过“调营卫”的方法治疗。营卫源于脾胃化生的水谷精微,由肺气推动,输布周身脏腑,因性质有“清”“浊”之别而分,正如《灵枢·营卫生会》中记载:“人受气于谷,谷入于胃,以传于肺,五脏六腑,皆以受气。其清者为营,浊者为卫。”营卫与气血息息相关,《难经正义》言:“心主血脉,心损者,宜调其营卫,使血脉有所资也。”故心系疾病可通过“调营卫”达到治疗效果。

1.1 营卫与消渴发病的关系

营卫同源,俱为水谷精微所化。营气发挥着化生血液、营养周身的作用,如《素问·痹论篇》曰:“营者,水谷之精气也。和调于五脏,洒陈于六腑,乃能入于脉也。故循脉上下,贯五脏,络六腑也。”卫气主抵御外邪,温煦周身,《素问·痹论篇》曰:“卫者,水谷之悍气也,其气慓疾滑利,不能入于脉也,故循皮肤之中,分肉之间,熏于肓膜,散于胸膛。”营行脉中,卫行脉外,二者互根互用,共同维持机体生理功能[7]。

《素问·热论篇》曰:“荣卫不行,五脏不通,则死矣。”营卫功能失调,气血津液不得正常运行,则五脏受损,衍生百病,发为消渴,所谓“五脏皆柔弱者,善病消瘅”。丁元庆[8]提出,嗜食膏梁厚味可导致营卫化生过多,布散不及,过剩囤为膏脂。饮食不节,脾胃过用其度,营卫失调,卫聚分肉间而为脂,营滞脉中浊其血,发为消渴[9],如《素问·奇病论篇》曰:“此人必数食甘美而多肥也,肥者令人内热,甘者令人中满,故其气上溢,转为消渴。”

1.2 营卫与心密切相关

《灵枢·邪客》云:“营气者,泌其津液,注之于脉,化以为血。”营乃血之成分,通过泌其津液,渗注脉中,化而为血。营气充足则血液化生有源,心脉充盈,脏腑经络得以所养。卫气行于脉外,具有护卫周身,抵御外邪侵害之功能,乃人身之蕃篱,卫气充足是保证血脉正常运行的第一道防线[10]。《灵枢悬解》言:“营卫者,经络之气血,气行脉外为卫,血行脉中曰营。”营卫与气血为体用关系[11],即营卫为气血之用,气血为营卫之体。营卫和平则气血运行正常,五脏安调。

营卫通过气血与心联系,营卫正常则气血调和,心脉通畅。《难经集注》云:“心者,营卫之本”,道出营卫与心密切相关。营卫失调引起气血代谢失常,既可引起气血亏虚导致心脉失养,亦可形成瘀血、痰浊等实邪痹阻心脉。韩晓伟[12]认为营卫失调为心血管疾病的中心病理环节,贯穿疾病发生发展的全过程。心主血脉,心若受损,气血失和,可通过调营卫助心恢复,即所谓“损其心者,调其营卫”。

1.3 营卫与自主神经系统有相通之处

营卫二气在人体周身运行不止,与自然界昼夜阴阳的变化规律一致[13]。《灵枢·营卫生会》曰:“卫气行于阴二十五度,行于阳二十五度,分为昼夜,故气至阳而起,至阴而止。”人以天地之气生,四时之法成,人体内由交感神经与副交感神经组成的自主神经系统同样有昼夜规律。交感神经调控阳性表现,具有升压,加快心率的作用,与卫气相对应。副交感神经调控阴性表现,抑制亢奋的交感神经活动,使机体处于低能量消耗状态,与营气相对应[14],二者互相拮抗又协调地调节器官的生理活动与营卫二气相互制约、相互为用有相通之处。

《灵枢·营卫生会》在论述老年人昼夜节律失调与营卫有关提到“老者之气血衰,其肌肉枯,气道涩,五脏之气相搏,其营气衰少,而卫气内伐”,道出老年人气血虚,营卫枯涩,这与现代研究老年人自主神经调节能力降低导致的失眠、夜间高血压、夜间低血糖等现象相符[15]。

2 营卫失调是DCAN的核心病机

DCAN是在消渴病的基础上引发的心脏病变,病位在心,多表现为虚实夹杂的证候特点,主要病理机制是支配心脏和血管的自主神经纤维受损,引起交感与副交感神经失衡,导致心率和血液动力学异常[16]。倪青教授[17]认为糖尿病及其相关并发症的发生离不开营卫失调。魏芹等[18]认为营卫失调与心脏自主神经病变存在相关性,进而提出调和营卫平衡心脏自主神经的治则。董其美教授[19]认为DCAN病机为心火内炽、胃强脾弱、营卫失和、心神扰动,并提出以调为基、以味统方、酸苦调敛的治法。可见营卫与糖尿病、心脏自主神经病变之间的关系非常密切,据此提出营卫失调是DCAN的核心病机。

2.1 营卫不荣,气血亏虚

营卫均由中焦脾胃化生,同源于水谷精微。营主血,营气充足则血液化生有源。卫主气,推动一身气化,是保障血脉通调的屏障。《素问·逆调论篇》曰:“营气虚则不仁,卫气虚则不用,营卫俱虚则不仁且不用。”营虚则血涸,卫弱则气竭,营卫不荣,则心脉气血衰少,心失濡养,故DCAN患者常可并见乏力、心中空虚无主、悸动不安、上下气不衔接等,此皆为营卫不荣之机。DCAN患者常出现运动耐受能力下降,中等强度的体力运动即出现身体不适,影响心肺功能。《难经·三十二难》曰:“心者血,肺者气,血为荣,气为卫,相随上下,谓之荣卫。”营卫与心肺关系密切,营卫不荣,津血生化乏源,气血亏虚则心肺失养,易出现气短、乏力。

2.2 营卫不通,气血壅遏

营卫二气在脉络、脏腑内正常流动,是人体机能正常的基础。《研经言》曰:“惟血随荣气而行,故荣气伤则血瘀;津随卫气而行,故卫气衰则津停。”营卫循行失常,营气涩而不行,卫气郁而不舒,津血运化布散不及聚而成痰瘀,痰瘀痹阻心脉,可致心脉壅塞,不通则痛,可发为胸痹心痛。《伤寒论·辨脉法》指出:“营卫不通,血凝不流。”营卫失调,脉道不利,气血运行不畅,卫气逆行,营失制约,则血压调节受损,导致血压波动异常、头晕、心烦乱等。DCAN患者表现出的胸痹心痛、体位性低血压、头晕等恰是营卫不通所致。

2.3 营卫不偕,阴阳失衡

营卫二气阴阳相贯,循行不休,保证人体正常生命活动。若营卫失和,卫气亏虚,卫外功能减退,毛孔开合失司,卫表不固,营阴失守,则自汗也。营阴空虚,虚火内生,夜间阳入于阴,鼓动虚火迫津外出,乃盗汗也。营卫与寤寐关系密切[20],白昼卫气护于脉外,夜晚卫随营运行于里,营卫二气相互协调,故昼精而夜瞑。卫气运行失常,阳不入阴,阳盛阴衰、阴阳失交导致睡眠障碍[21]。DCAN发病过程中常伴有汗出异常、睡眠障碍等症状,皆由营卫不偕所致。营卫不偕,卫气无以卫外,营阴无以内守,夜间阴阳交替时阳气内藏,阴分当令,出现阴阳失交[22],故DCAN患者病情常于夜间加重,可出现夜间低血糖,夜间心律失常等。

3 从“损其心者,调其营卫”角度探析DCAN治疗

“损其心者,调其营卫”具有完备的理论依据,既继承传统理论又符合DCAN现代发病机制的认识。研究证明,调和营卫法可以改善心肌微循环,减轻炎性反应与氧化应激,进而达到保护心脏的作用[23]。亦有学者经临床研究发现,调和营卫法可以显著改善DCAN患者临床症状,改善心率变异性指标,纠正心脏自主神经失衡[24],足见从营卫角度治疗DCAN是有效的。

3.1 营卫亏虚者治以补养

脾为后天之本,营卫气血化生之源。脾胃健则气血生,营卫充足,脉道血行得通,心有所养。营卫亏虚者应重视调补中焦,建立中气以启营卫生化之源[25],故而营卫亏虚者应重视补益脾脏,培脾土以资营卫,可选用小建中汤,正如《金匮要略心典》云:“欲求阴阳之和者,必求中气,求中气之立者,必以建中也。”

营行脉中为卫之根,卫行脉外为营之华,营阴受损则卫阳无从转化,卫阳虚弱则营阴无以依附,二者互根互用,最终可以导致营卫俱虚,当以双补营卫,临证中当首推炙甘草汤。张景岳曰:“善补阴者必于阳中求阴,阴得阳升而泉源不竭;善补阳者必于阴中求阳,阳得阴助而生化无穷。”此方通阳益气与滋阴养血药物相佐,补营阴而益卫阳,阳中求阴,阴中求阳,使心阳得以温煦,心阴得以滋养,则津液复生,枯槁复润,主宰有权,症状自消。王永成等[26]研究发现炙甘草汤能抑制炎症细胞因子,对心律失常患者心脏自主神经病变及炎症损伤具有修复作用。

3.2 营卫壅滞者治以畅通

营卫壅滞,气血运行不畅,血脉阻滞,滞留而为瘀血。津血同源,二者均有赖于营卫的气化作用,营卫不通,津液不得正常输布,聚而成痰。正如《景岳全书·非风》云:“凡经络之痰,盖即津血之所化,使果营卫和调,则津自津,血自血,何痰之有?”营卫运行失度,卫气郁而不舒、营血涩而不行是痰浊、瘀血形成的主要原因[27]。吴以岭教授[28]提出调营卫气血治疗脉络病变的用药规律,将常用药物分为流气畅络、化瘀通络、祛痰通络、解毒通络等,指出营卫气血的畅通是保持脉络通畅的必备条件。临床研究发现具有通脉舒络、活血化瘀作用的丹红注射液可明显改善DCAN患者心血管自觉症状及心率变异性,提高心脏自主神经功能[29]。

金元四大家之一张从正提倡以攻为补,认为“损有余即是补不足”。临证时应根据患者的病症,辨证论治,灵活运用理气、祛瘀、化浊之品以涤荡祛邪,令气血津液运行通利,达到气机调达与血脉通利的目的。偏于气郁者治当畅通行气,常用柴胡、枳壳、青皮、香附、木香等。兼瘀血者,多用丹参、红花、鸡血藤、鬼箭羽、三七等,甚者可酌加虫类药物增强通络行血作用,如全蝎、蜈蚣、土鳖虫等。痰浊偏盛,治以祛痰化浊,可用瓜蒌薤白半夏汤加减。气滞血瘀者,治宜气血双调,可用血府逐瘀汤以行气活血,复卫气营血之功。气机畅、瘀滞通、痰浊消则营卫通,机体正常生理功能得以恢复。

3.3 营卫不偕者治以调和

《灵枢·五乱》曰:“营卫相随,阴阳已和。”《伤寒论》平脉法亦载:“阴阳相抱,荣卫俱行,刚柔相搏,名曰强也。”对于营卫不和者,应以滋阴和阳、调和营卫为法,维持营卫二者“亢则害,承乃制”动态平衡状态。临床常以经典方剂桂枝汤为基础,随证化裁。《医宗金鉴》提到:“桂枝君芍药,是于发汗中寓敛汗之旨,芍药臣桂枝,是于和营中有调卫之功。”桂枝汤中桂枝辛甘而温,温阳通卫,白芍酸苦而寒,滋阴敛营,两者相反相成,外散内敛,温经和里,体现了动态平衡的制方思想。

林海青等[30]通过对糖尿病大鼠研究发现,桂枝汤能够促进睫状神经生长因子分泌来增加迷走神经的活性,抑制神经生长因子升高减少交感神经亢进,从而有利于维持交感-迷走神经平衡,对糖尿病心脏自主神经平衡方面疗效确切。李晓等[31]通过研究链脲佐菌素诱导的糖尿病大鼠发现,桂枝汤可降低交感神经标志物酪氨酸羟化酶,升高副交感神经标志物胆碱乙酰氨基转移酶,改善糖尿病诱导的心脏交感神经高支配,减轻副交感神经失支配,维持心脏交感-副交感神经支配平衡。以上研究均表明调和营卫对于自主神经功能具有双向、良性的调整作用。

4 小结

现代医家认为DCAN多属本虚标实,虚实夹杂,虚有气虚、阴伤、阳衰之别,实以气滞、血瘀、痰浊多见,目前尚无统一的辨证治疗标准。DCAN具有复杂的、多层面交叉的病理特点,单一靶点的治疗措施显然起不到理想的治疗效果。营卫理论是从多途径、多系统实现机体亢害承制、阴平阳秘的动态平衡状态,具有较大的临床意义。从营卫角度发现DCAN的病理机制与营卫失调相吻合,探析营卫与消渴病、心、自主神经病变的关系,提出营卫失调是DCAN的核心病机,以营卫不荣,气血亏虚;营卫不通,气血壅遏;营卫不偕,阴阳失衡为三大病机。临证时,根据患者临床表现进行辨证论治,灵活运用补养营卫、畅通营卫、调和营卫治法,通过“调营卫”使机体恢复平衡与稳定,气血平,阴阳和,则病症自消。