脉搏指示连续心排血量监测指导容量治疗在脓毒症并急性肾损伤患者液体复苏中的应用效果

谢宇，陈文台，林捷

机体被病原微生物，如细菌、真菌、病毒、衣原体、支原体、寄生虫等感染后，部分患者出现炎性反应，并失去炎性反应的调节能力，导致炎性细胞及炎性递质大量释放，造成自身的脏器功能出现障碍甚至衰竭，临床将之称为脓毒症[1]。脓毒症患者异常的免疫反应可导致免疫复合物在肾小球基底膜沉积，造成肾小球滤过功能减退，导致急性肾损伤。目前临床针对脓毒症并急性肾损伤患者的治疗以改善血流动力学、恢复组织器官灌注及缓解组织缺氧等措施为主[2]，但盲目的液体复苏可能会导致器官功能受损，因此动态监测血流动力学指标有助于开展液体管理[3]。脉搏指示连续心排血量(PiCCO)监测指导容量治疗是通过微创的血流动力学检测技术准确地监测患者的心脏负荷、心肌收缩力等血流动力学指标，以此来反映患者机体内血液容量变化，并对液体复苏剂量及时间提供可靠的参考数据，并以此为患者治疗与液体复苏提供指导，保障患者的治疗效果[4]。基于此，本文就PiCCO监测指导容量治疗在脓毒症并急性肾损伤患者液体复苏中的应用效果进行研究，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2020年福建省级机关医院收治的脓毒症并急性肾损伤患者66例，以随机数字表法分为常规组与观察组，各33例。常规组中男17例(51.52%)，女16例(48.48%)；年龄为(57.43±10.11)岁；脓毒症病程为(2.46±0.24)d；感染部位：肺部11例，血液系统9例，泌尿系统8例，皮肤5例。观察组中男18例(54.55%)，女15例(45.45%)；年龄为(57.51±10.14)岁；脓毒症病程为(2.45±0.21)d；感染部位：肺部12例，血液系统9例，泌尿系统7例，皮肤5例。2组临床资料比较无明显差异(P>0.05)。本研究经福建省级机关医院伦理委员会审核批准，且患者及亲属知情并签订相关协议。

1.2 病例选择标准 纳入标准：(1)符合《中国脓毒症/脓毒性休克急诊治疗指南(2018)》[5]中的脓毒症诊断标准及《急性肾损伤KDIGO指南解读》[6]中的急性肾损伤诊断标准；(2)采取连续性肾脏替代疗法治疗；(3)病例资料完整。排除标准：(1)合并慢性肾功能不全、恶性肿瘤者；(2)既往有器官移植治疗史及长期免疫抑制治疗史者；(3)抵触或中途放弃治疗者；(4)因其他非感染因素引起的脓毒症者；(5)研究期间更改治疗方式，如开展紧急手术或死亡者。

1.3 治疗方法 患者入院后均给予容量复苏、抗感染、脏器保护等综合治疗。

1.3.1 常规组：常规组按照早期目标导向进行液体复苏：(1)于患者锁骨下静脉或颈内静脉内置管，同时留置桡动脉置管，连接压力传感器与监护仪；(2)液体复苏治疗：前3 h内至少输注30 ml/kg晶体液，直至其中心静脉压(CVP)≥8 mmHg，同时静脉给予去甲肾上腺素(远大医药有限公司生产，国药准字H42021301)，使患者平均动脉压(MAP)≥65 mmHg。另外，对于中心性(混合性)静脉血氧饱和度<70%、血细胞比容<30%的患者，输注红细胞；对于中心性(混合性)静脉血氧饱和度<70%、血细胞比容≥30%的患者，静脉滴注正性肌力药物多巴酚丁胺(上海第一生化药业有限公司生产，国药准字H31021904)，最大剂量为20 μg·kg-1·min-1。

1.3.2 观察组：观察组患者给予PiCCO监测指导容量治疗：(1)于患者锁骨下静脉或颈内静脉置管，同时行股动脉穿刺置入PiCCO动脉端导管，再连接PiCCO监测(德国PULSION公司生产)，经中心静脉导管注入等渗冰盐水15 ml，采用热稀释法原理及动脉脉搏轮廓分析和计算得出相关参数指标。(2)液体复苏治疗：给予血管活性药物以维持患者MAP≥65 mmHg，若患者全心舒张末期容量指数<650 ml/m2，则给予500～1 000 ml平衡液，于30 min内输注，将全心舒张末期容量指数维持在650～800 ml/m2；调整多巴酚丁胺用量，将心脏指数维持在2.5～5 L·min-1·m-2、左心室收缩指数维持在1 200～2 000 mmHg/s；调整去甲肾上腺素用量，将系统血管阻力指数维持在1 200～1 800 dyn·s-1·cm5·m-2、MAP≥65 mmHg、血管外肺水指数≥10 ml/kg，并调整补液量和呋塞米用量，若不能达到液体平衡，则采用持续肾脏替代疗法。在患者血流动力学平稳48 h后停止PiCCO监测。

1.4 观察指标与方法 (1)不同时间段(液体复苏第6、24小时)的血流动力学指标，包括心率(HR)、CVP、MAP。(2)血管活性药物用量：不同时间段(液体复苏第6、24小时)复苏液体量、去甲肾上腺素用量、多巴酚丁胺用量。(3)肾功能指标：采集患者不同时间段(治疗前、治疗后7 d)静脉血2 ml，常规离心处理后取上清液，置于-20 ℃环境下保存；采用配套试剂盒(南京建成生物工程研究所生产)以比色法测定患者血清尿素氮(BUN)水平；以全自动生化分析仪(上海拜力生物科技有限公司生产)测定患者β2微球蛋白(β2-MG)、内生肌酐清除率(Ccr)、血肌酐(SCr)及血清肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、C反应蛋白(CRP)水平，以配套试剂盒(森雄科技公司生产)以酶联免疫吸附法测定血清白介素-6(IL-6)水平。并记录患者不同时间段尿量。(4)治疗效果：治疗期间液体超负荷、液体不足发生情况。

2 结 果

2.1 血流动力学指标及血管活性药物用量比较 2组液体复苏第6小时的HR、CVP、MAP及复苏液体量、去甲肾上腺素用量比较无差异(P>0.05)，但观察组液体复苏第6小时多巴酚丁胺用量少于常规组(P<0.01)，液体复苏第24小时HR、CVP低于常规组，MAP高于常规组，复苏液体量、去甲肾上腺素用量及多巴酚丁胺用量少于常规组(P<0.01)，见表1。

表1 常规组与观察组患者不同时间段的血流动力学指标及血管活性药物使用量对比

2.2 肾功能指标与炎性因子水平比较 2组治疗前BUN、β2-MG、Ccr、尿量、SCr及TNF-α、CRP、IL-6水平比较无差异(P>0.05)；但治疗后7 d，2组BUN、Ccr高于治疗前，β2-MG、SCr及TNF-α、CRP、IL-6水平低于治疗前，尿量多于治疗前，且观察组各指标均优于常规组(P<0.01)，见表2。

表2 常规组与观察组治疗前后肾功能指标与炎性因子水平比较

2.3 液体超负荷、液体不足发生率比较 观察组治疗期间液体超负荷、液体不足发生率均低于常规组(P<0.05)，见表3。

表3 常规组与观察组治疗期间不良事件发生率比较 [例(%)]

3 讨 论

脓毒症可导致患者机体产生应激反应，造成机体内一系列细胞因子、炎性递质大量释放，此异常免疫反应及炎性因子可导致肾脏在短时间内产生炎性损伤，引起急性肾损伤[7]。故而，急性肾损伤是脓毒症患者的常见合并症，目前临床对于此类患者的治疗以恢复患者血容量、增加组织器官灌注、改善组织供氧为主，且常以早期目标导向辅助治疗，但早期目标导向监测CVP虽有一定效果，但CVP并不能完全反映心脏前负荷，易造成患者采取液体复苏治疗时发生液体超负荷或不足等情况[8]。因此，寻求更佳的辅助监测手段是目前研究的重点。

本结果显示，PiCCO监测指导容量治疗在脓毒症并急性肾损伤患者液体复苏治疗中可改善血流动力学，减少血管活性药物用量。PiCCO是近年来随着医疗科技不断发展而衍生出的应用脉搏波型轮廓分析和肺热稀释法相结合的微创血流动力学检测技术，不仅可准确评估患者的心脏前负荷，还能检测心脏排血指数，可规避脓毒症并发急性肾损伤患者以早期目标导向辅助治疗的局限性[9-10]。通过明确脓毒症并急性肾损伤患者的心脏前负荷，可帮助医师精确把握补液容量，促使心脏达到最合适的前负荷，并以此提高心输出量，进一步提升肾脏灌注，恢复或增加肾脏供血供氧，促进肾功能恢复[11]。此外，通过明确患者的血流动力学变化，还可精准把控血管活性药物使用剂量，可在取得明显治疗效果的同时减轻患者肝肾代谢负担，进一步促进患者肾功能改善[12]。其次，本结果表明PiCCO监测指导容量治疗用于脓毒症并急性肾损伤患者可更好地改善肾功能，减轻机体炎性反应，且可降低液体超负荷、液体不足发生风险。通过PiCCO监测治疗可调节血运，促进患者肾功能改善，一定程度上纠正患者免疫功能紊乱，以此减轻机体炎性反应，并以此减轻炎性应激因子对肾功能的持续负面影响，再加上此疗法通过动态掌握液体复苏，可最大程度地规避治疗期间液体超负荷、液体不足等不良事件发生。

综上所述，PiCCO监测指导容量治疗在脓毒症并急性肾损伤患者液体复苏临床治疗中的应用效果较好，可更好地促进机体血流动力学恢复，减少复苏液及血管活性药物用量，且对改善患者肾功能、消除炎症、降低液体超负荷、液体不足发生风险具有积极的作用。

利益冲突：所有作者声明无利益冲突。