右美托咪定复合纳布啡在子宫下段剖宫产术后镇痛中的应用效果研究

杨钦祥 胡玲 梁志军

近年来,国家生育政策实现大幅调整,全面放开“二孩”,甚至鼓励“三孩”,并随着经济社会条件的明显改善,极大比例适龄经产妇具有继续生育条件,进而导致接受子宫下段剖宫产的产妇群体数量显著增加［1］。既往临床实施剖宫产时一般选择椎管内麻醉方式,以硬膜外麻醉或腰硬联合麻醉为主要代表,镇痛效果虽然比较明显,但有一定比例产妇术后疼痛十分明显。术后疼痛导致产妇咳嗽、咳痰严重受限,翻身以及下床等活动显著减少,同时机体也产生对应的应激反应［2］。这种疼痛情况如果没有实行有效的控制和处理,将导致急性疼痛转变为慢性疼痛,进而提升肺部并发症发生率,伤口无法良好愈合,恢复时间明显后延,造成经济负担加重、医疗资源浪费。具体操作实践中,剖宫产镇痛有硬膜外镇痛以及静脉镇痛可供选择,两者各有优缺点［3］。近年来,快速康复理念以及新药物、新技术得以临床应用,静脉镇痛在产科中的应用越发广泛。右美托咪定属于高选择性肾上腺素受体激动剂,可以产生良好的镇静、镇痛效果,且不造成呼吸抑 制［4］。纳布啡属于近年来才在国内投入使用的新型阿片受体激动拮抗药,较之于传统阿片受体激动药,其显著优势是呼吸抑制、皮肤瘙痒等相关不良反应发生率相对较低［5］。有学者研究认为,纳布啡可以安全用于分娩镇痛以及术后镇痛［6］。本院积极开展相关研究,探索分析子宫下段剖宫产产妇予以右美托咪定复合纳布啡实施术后镇痛的临床效果,取得了有价值的经验,具体如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究纳入对象均源于本院2021年1～12月期间收入的66例需接受子宫下段剖宫产的产妇。所有研究对象均为单胎,其中初产妇28例、经产妇38例；年龄25～40岁,平均年龄(30.27±3.11)岁；体质量指数20～25 kg/m2,平均体质量指数(22.49± 1.03)kg/m2；美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级,包括Ⅰ级42例、Ⅱ级24例。将产妇随机分为对照组和研究组,每组33例。本研究经提交本院伦理委员会审批通过。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：无法自然分娩,且经临床诊断必须实施子宫下段剖宫产,且具备接受剖宫产相关条件,征得产妇及其家属知情同意。排除标准：并发严重中枢神经系统以及外周神经系统疾病者；严重心血管系统以及呼吸系统疾病者；严重肝肾疾病者；严重血液系统疾病以及凝血功能异常者；具有本研究涉及相关药物过敏史者；接受手术过程中麻醉效果差需要使用静脉全身麻醉药物以及更改麻醉方式者。

1.3 方法 两组产妇均严格按照子宫下段剖宫产术予以常规方式麻醉前相关准备。严禁摄入高热量固体食物8 h,严格控制摄入饮料及水2 h。在研究对象得以进入手术间后,予以常规面罩吸氧,采用多功能监护仪实施相关重要项目生命体征监测,具体涉及血压(BP)、心率(HR)、心电图(ECG)以及脉搏血氧饱和度(SpO2)、呼吸频率(RR)等。开放上肢静脉通道,按规范化操作要求输注乳酸林格氏液。完成上述麻醉前准备后,两组研究对象均予以腰硬联合麻醉,选择L2～3间隙位置作为具体的穿刺点。操作人员以常规方式洗手、戴手套,消毒铺巾,完成穿刺准备后,选择正中入路实施穿刺。操作过程中,注意穿刺针垂直皮肤缓慢进针,依次经皮肤、皮下组织、棘上韧带以及棘间韧带、黄韧带。当穿刺针突破黄韧带时,发现有落空感。应用负压阀再次确认穿刺针尖到达硬膜外腔后,选择腰麻针继续穿刺。应用腰麻针刺破硬脊膜以及蛛网膜,在针尖到达蛛网膜下腔后退出针芯。此时可见脑脊液流出。然后,缓慢推注0.5%的罗哌卡因(江苏恒瑞医药股份有限公司,国药准字H20060137,规格：10 ml∶100 mg)3 ml,再拔出腰麻针。向头端置入硬膜外导管3 cm,有效固定硬膜外导管。20 min后予以准确测定麻醉平面。若麻醉平面没有达到T4水平,则于硬膜外腔继续追加0.5%的罗哌卡因5～8 ml,务必确保麻醉平面在T4。实施麻醉后,严格按照血压变化情况调节输液速度,必要情况下,可以按照要求使用相关的血管活性药物。在手术顺利完成前20 min时,两组研究对象均经硬膜外导管加入舒芬太尼5 μg+0.15%罗哌卡因5 ml。在手术完成时,及时拔除硬膜外导管。完成手术后,两组均以静脉自控方式进行后续镇痛,镇痛泵的配方组间存在差异：研究组选择盐酸右美托咪定注射液(扬子江药业集团有限公司,国药准字H20183219,规格：2 ml∶0.2 mg)100 μg+盐酸纳布啡注射液(宜昌人福药业有限责任公司,国药准字H20130128,规格：2 ml∶20 mg)80 mg+盐酸甲氧氯普胺注射液(遂成药业股份有限公司,国药准字H41021179,规格：1 ml∶10 mg)30 mg,将其溶入生理盐水后稀释至100 ml；对照组选择盐酸右美托咪定注射液100 μg+枸橼酸舒芬太尼注射液(宜昌人福药业有限责任公司,国药准字H20054171,规格：1 ml∶50 μg)80 μg+盐酸甲氧氯普胺注射液30 mg,将其溶入生理盐水后稀释至100 ml。两组研究对象的镇痛泵参数一致,其负荷剂量均为2 ml,持续背景输注均为2 ml,单次给药剂量均为2 ml,锁定时间均为30 min。引导研究对象在术后静息疼痛VAS评分＞3分或者运动疼痛VAS评分＞7分的情况下,及时按压静脉自控镇痛泵(PCIA)。

1.4 观察指标及判定标准 比较两组术后不同时间点静息疼痛VAS评分和运动疼痛VAS评分,术后 48 h内镇痛泵按压次数及不良反应发生情况。分别于术后2、6、12、24、48 h应用VAS评分评估研究对象在静息情况下以及运动情况下的疼痛程度,得分范围为0～10分,分值越高说明疼痛越严重。不良反应包括恶心呕吐、皮肤瘙痒、眩晕。

1.5 统计学方法 采用SPSS22.0统计学软件对数据进行处理。计量资料以均数±标准差(±s)表示,采用t检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术后不同时间点静息疼痛VAS评分比较 两组术后2、6、12、24、48 h静息疼痛VAS评分组间比较差异均无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

表1 两组术后不同时间点静息疼痛VAS评分比较(±s,分)

表1 两组术后不同时间点静息疼痛VAS评分比较(±s,分)

注：两组比较,P＞0.05

组别例数术后2 h术后6 h术后12 h术后24 h术后48 h研究组330.00±0.001.32±0.211.36±0.242.27±0.351.24±0.27对照组330.00±0.001.34±0.251.35±0.232.32±0.311.23±0.21 t 0 0.35190.17280.61430.1679 P＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05

2.2 两组术后不同时间点运动疼痛VAS评分比较 两组术后2、6、12、24、48 h运动疼痛VAS评分组间比较差异均无统计学意义(P＞0.05)。见表2。

表2 两组术后不同时间点运动疼痛VAS评分比较(±s,分)

表2 两组术后不同时间点运动疼痛VAS评分比较(±s,分)

注：两组比较,P＞0.05

组别例数术后2 h术后6 h术后12 h术后24 h术后48 h研究组330.00±0.002.51±0.312.61±0.373.48±0.452.64±0.37对照组330.00±0.002.58±0.352.65±0.393.42±0.412.71±0.39 t 0 0.86010.42740.56620.7480 P＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05

2.3 两组术后48 h内镇痛泵按压次数及不良反应发生情况比较 两组术后48 h内镇痛泵按压次数比较差异无统计学意义(P＞0.05)；研究组术后48 h内不良反应发生率仅为9.09%,显著低于对照组的36.36%,差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

表3 两组术后48 h内镇痛泵按压次数及不良反应发生情况比较［±s,n(%)］

表3 两组术后48 h内镇痛泵按压次数及不良反应发生情况比较［±s,n(%)］

注：与对照组比较,aP＜0.05

组别例数术后48 h内镇痛泵按压次数(次)术后48 h内不良反应恶心呕吐皮肤瘙痒眩晕合计研究组332.35±0.421(3.03)1(3.03)1(3.03)3(9.09)a对照组332.32±0.475(15.15)2(6.06)5(15.15)12(36.36)t/χ20.27346.9882 P＞0.05＜0.05

3 讨论

近年来,由于多种相关因素的综合作用,导致接受子宫下段剖宫产术的产妇群体数量逐渐变大,进而给麻醉形成更多挑战。剖宫产一般情况下予以椎管内麻醉,术后予以连续硬膜外方式镇痛。尽管硬膜外镇痛的效果比较确切,但是伴随的术后低血压、恶心呕吐以及皮肤瘙痒、尿潴留等相关不良反应发生率也相对较高［7］。加之近年来快速康复理念已经在围术期得到了推广应用,产妇需实施早期翻身以及下地活动,而硬膜外导管以及尿管均会严重限制产妇的早期下床活动行为,且硬膜外导管在运动状态下很容易松动脱落,造成产后镇痛效果明显下降［8］。鉴于此,近年来静脉镇痛方式逐渐在剖宫产术后得以推广应用。在静脉镇痛中主要使用阿片类药物以及非阿片类药物复合方式。使用阿片类药物可以获得较为良好镇痛效果,但单纯使用阿片类药物镇痛需要较大剂量,导致其不良反应发生率显著提高［9］。非阿片类药物有助于减少阿片类药物的使用剂量,降低阿片类药物的不良反应发生率,同时提供相应程度的镇静效果,缓解患者围术期的焦虑以及恐惧等负性情绪［10］。舒芬太尼属于强效阿片类药物,是纯阿片受体激动剂类型,其临床镇痛作用是芬太尼的5～10倍左右,而作用时间是芬太尼的 2倍［10,11］。但该药物最常见的不良反应是眩晕和恶心呕吐,主要与μ受体被激动有关。临床上一般使用舒芬太尼作为围术期镇痛药物。近年来,随着相关新药的不断上市,各种阿片受体激动拮抗剂得到了综合应用,进而促使围术期阿片药物不良反应发生率逐渐控制和降低［12,13］。

本研究结果显示,两组术后2、6、12、24、48 h 静息疼痛VAS评分组间比较差异均无统计学意义(P＞0.05)。两组术后2、6、12、24、48 h运动疼痛VAS评分组间比较差异均无统计学意义(P＞0.05)。两组术后48 h内镇痛泵按压次数比较差异无统计学意义(P＞0.05)；研究组术后48 h内不良反应发生率仅为9.09%,显著低于对照组的36.36%,差异具有统计学意义(P＜0.05)。分析原因,这可能与纳布啡的作用机制具有一定关系,其作为阿片受体激动拮抗剂,对μ受体引起的不良反应可以起到一定程度的抑制作用［14］。正是由于阿片类药物不良反应发生率降低,所以产妇的满意度随之增加,这对于改善医患关系具有重要价值。这与相关研究［15,16］结果一致。

综上所述,子宫下段剖宫产产妇予以右美托咪定复合纳布啡实施术后镇痛,可以取得十分满意的临床效果,不良反应发生率低,患者满意度高,该方法具有极大的推广应用价值。