PBL教学法在右心声学造影教学中的应用*

徐晓霞，沈丹丹，王凤丹，陈依心，孙 辉

上海市第十人民医院，上海 200072

由于心脏特殊的解剖结构和复杂的病理生理学机制，心脏超声教学成为超声教学中的重点和难点［1］。随着近年来对卵圆孔未闭（patent foramen ovale，PFO）可能诱发的偏头痛或脑卒中的关注度增加［2］，右心声学造影检查凸显出重要临床价值。因此，右心声学造影教学亦成为心超教学中必不可少的组成部分。右心声学造影检查内容较为抽象，实践性及专业性较强，需要科学的教学方法，临床医师不仅需要掌握心脏及大血管解剖、血流动力学等相关专业知识，还要具备熟练的超声检查技术以及完整的临床诊断思维。因此，如何提高教学效果、优化教学方式方法成为心超教学关注的重点。然而传统教学方法取得的效果不明显，PBL教学法是以“问题为中心的学习”，倡导以主动学习为主。本次研究主要分析PBL教学法在右心声学造影教学中的应用效果，具体研究内容如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年1月—2021年12月在上海市第十人民医院心超室学习的42名学生作为研究对象，按照教学方法的差异性将其随机平均分组：实验组21名、对照组21名。其中，对照组男11名、女10名，年龄24～27岁，平均年龄（25.0±0.5）岁，文化程度：本科及以上21名；实验组男10名、女11名，年龄23～27岁，平均年龄（24.8±0.6）岁，文化程度：本科及以上21名。两组学生的一般资料具有可比性（P＞0.05）。

1.2 方法

常规教学法：对照组实施常规教学法。老师通过传统的PPT课件或者板书进行右心声学造影相关的专业理论授课，对教学大纲要求掌握的重点难点进行讲解，随后带教老师针对某个患者的右心声学造影（提前向患者告知教学）在超声机上进行实践操作和演示，学生在一旁观看。这种教学方法以教师讲授为主，学生动手机会较少，课后需要自行消化、理解、记忆，并完成老师布置的作业。

PBL教学法：实验组实施PBL教学法。PBL教学过程主要分为3个阶段：课前准备阶段、课上讨论与总结阶段、课后实践阶段［3］。课前讨论阶段：课前1周提出待解决的问题如：卵圆孔未闭的解剖特点、诊断依据、临床表现、治疗及预后等，右心声学造影检查的适应症、操作过程、患者配合Valsalva动作的时机选择，以及左心系统出现微气泡的心动周期和如何判断微气泡的来源等。学生通过查阅教科书或文献检索等方式，收集右心声学造影的适应症、操作过程影像资料和注意事项等相关内容。课上讨论与总结阶段：通过分享无明显诱因导致患者脑卒中病例，结合教案中提前准备的静态及动态超声声像图，教师要求学生完成对右心声学造影动态图像的识别、诊断、诊断依据以及鉴别诊断等临床分析［4］。随后让学生进行分组讨论，引导学生提出问题，积极鼓励学生自主思考，各抒己见，探索问题存在的原因和解决对策。每个小组的学生均有机会进行实践操作，进一步加深对右心声学造影技术的掌握。最后老师进行总结，让学生抓住重点，掌握难点，并对提出的疑难重点问题进行全面深入的解答［4］。课后实践阶段：理论授课结束后老师布置作业，要求每名学生完成相应病例的诊断、诊断依据、鉴别诊断等，根据作业情况老师提出点评。

1.3 观察指标

（1）出科考试。考试设计要求符合目前超声医学住院医师规范化培训指南，题目贴近临床，难度适中。通过基础知识、专业知识和专业实践能力3个方面进行全面评估，每项总分均为100分。理论考试参照超声医学中级考试内容，基础知识围绕超声基础、心血管病基础等进行选题；专业基础知识通过案例分析完成对疾病的超声诊断、鉴别诊断等；专业实践能力考试参考超声医学专科医师规范化培训考核标准，着重考查学生对右心声学造影适应症、操作能力以及图像识别能力的掌握。（2）教学工作满意度。学习结束后对学生进行满意度调查，选择科室统一满意度调查表匿名评价，比较学生对教学方式方法及体验感的满意度，指标分为非常满意、满意以及不满意。满意度＝（满意人数+非常满意人数）/总人数×100%。（3）问卷调查。包括学习结束后对两组学生进行问卷调查，主要包括是否提高主动学习能力、能否激发学习兴趣、是否提高临床思维能力、能否提高解决问题的能力、是否提高团队协作能力、能否提高口头表达能力、教师的教案设计能力是否提高、教师的授课技巧是否进步、教师的知识面有无增加、能否促进师生更好地交流等10个方面。

1.4 统计学方法

数据采用SPSS 22.0软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验。计数资料用例数和百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组学员出科考试成绩情况

通过对两组学员的出科考试成绩进行数据统计分析发现，两组学员的基础知识成绩，差异无统计学意义（P＞0.05），但实验组专业知识、专业实践能力考核分数均明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组学员出科考试成绩情况（±s） 分

表1 两组学员出科考试成绩情况（±s） 分

组别实验组（n=21）对照组（n=21）t值P值基础知识87.76±6.20 87.48±3.98 1.651 0.208专业知识88.05±4.07 81.33±7.03 6.643 0.014专业实践能力89.43±2.31 79.76±4.90 11.627 0.001

2.2 两组学员教学工作满意率情况

通过两组学生对教学工作的满意度调查，实验组总满意人数为20人，其中非常满意17人，满意3人，满意率为95.23%；对照组总满意人数为15人，其中非常满意8人，满意7人，满意率为71.42%。教学工作满意率实验组明显高于对照组，差异有统计学意义（χ2=8.411，P＜0.05）。

2.3 两组学员问卷调查结果

培训结束后对两组学员进行问卷调查，根据数据分析我们发现，实验组在以下10个方面的满意度均优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组学员问卷调查结果 例

3 讨论

3.1 开展右心声学造影教学的临床意义

卵圆孔是胎儿时期的一种连接左心房和右心房的血流通道，能为胎儿发育提供营养和氧气［5］。大量研究［6］发现，约25%的成年人存在PFO现象。卵圆孔形似活瓣样结构，在右心房压力增高的情况下，该活瓣开放引起右向左分流。有研究表明［7］，在剧烈运动时，右心房压力高于左心房，从而引起右向左分流，可导致患者出现头痛、头晕、呼吸困难、肢体乏力等栓塞综合征的表现。目前很多研究证据表明，脑卒中、偏头痛、减压病等均与PFO存在密切联系［8］。由于卵圆孔解剖结构的特殊性、不同患者之间透声条件的差异性和某些患者右心压力较高的限制性，导致经胸超声心动图PFO检出率较实际发病率低。经食道超声心动图被认为是诊断PFO的金标准，但操作过程中患者痛苦较大，不易接受。右心声学造影检查简单便捷，安全可靠，只需要通过患者静脉注射手震微气泡生理盐水造影剂便可实现，并且PFO检出率明显高于单纯经胸超声心动图。

微气泡造影剂通过静脉进入右心系统显影后，通过超声影像图分别观察静息状态和Valsalva动作时左心系统微气泡的显影情况，协助诊断有无心腔内或心腔外的右向左分流，如卵圆孔未闭、房间隔缺损、肺动静脉瘘等［9］。此方法对于PFO的诊断简便易行，患者无明显不良反应，能明显提高诊断效率和准确性，同时提高医师的诊断水平［10］。右心声学造影检查具有较强的专业性，同时关注度不高，通常是由专科医生进行讲解、操作和授课，并无较多系统的参考资料，基于以上研究背景，教学中如何科学有效培养学生对右心声学造影技术的掌握至关重要。

3.2 PBL教学法在右心声学造影教学中具备重要价值

3.2.1 PBL教学法可以提高学生的学习质量和综合素质在科室轮转的学员多为在读研究生、住院医师规培生和进修生，他们的理论知识水平和临床经验各不相同。在读研究生和规培生其超声理论知识较强，但工作经验和实践操作能力不及进修生。超声心动图的学习不仅要了解心脏大血管的解剖结构，还要对病理生理、血流动力学以及疾病的临床表现等相关知识非常熟悉，同时需要具备很强的实践操作能力，所以高效的教学方法尤为重要。传统填鸭式教学方式学生获取知识的渠道较为被动，课程形式刻板枯燥，上课积极性较低，与老师交流形式单一，不能满足当前社会对培养学生创新性及实践性的需要［11］。PBL教学模式由Barrows教授于1969年在加拿大首创，近年来在国际上被普遍认可［12］。PBL教学模式倡导学生为主体，以主动学习为主，注重学生临床思维的培养和综合应用能力的提高。学生课前通过查阅资料进行自我学习，记录疑难问题并进行学术思考。PBL教学实行分组教学，围绕重点难点进行分析讨论，小组成员能够各抒己见，提出存在的疑惑。同时教师在一旁引导与纠正，积极发散学生的思维，进一步加深知识点理解。这种启发式教学模式很大程度地激发了学生的主动学习能力和独立思考能力，也提高了学生解决实际问题的能力。

在本课题研究中我们可以看到，通过PBL教学，课前学生会主动学习卵圆孔未闭的解剖学、病理生理学、临床表现以及治疗等专业知识，通过查阅相关影像资料，了解右心声学造影操作过程、患者配合Valsalva动作的时机选择，以及左心系统出现微气泡的心动周期时间和如何判断微气泡的来源等问题。通过课堂上疑难问题的讨论和解答，学生进一步加深了对专业知识的掌握，避免了只注重学习这一技术的局限性。出科考试中实验组专业知识、专业实践能力考核分数均明显高于对照组。由此可见，PBL教学法学生专业知识掌握更加牢固，可以充分调动学生的学习积极性和独立思考性。通过分组讨论使每一位学生能够轻松地参与到讨论之中，提高了学生的口头表达能力和团队协作能力。通过答疑解惑，促进了师生交流，进一步提高了教学满意度。因此，PBL教学法适合我科超声心动图右心声学造影的教学。

3.2.2 PBL教学法可以提高教师的专业水平 教师是知识的传播者和促进者。PBL教学模式下，教师具备足够的知识储备才能正确全面地解答学生提出的问题，满足学生对知识的探索欲望。在授课之前，教师要提前将课堂上的专业知识点以及涉及的相关组织胚胎学、病理生理学、血流动力学、操作方法等进行全面汇总和分析，要阅读大量相关的前沿知识文献、先进成果和该领域的国内外发展动态，只有具备深厚的理论知识功底和丰富的临床经验，才能在解答学生疑难问题的同时正确地引导学生，使知识的理解更加深刻，取得最佳的学习效果。本研究发现，PBL教学模式下，教师的教案设计能力、授课技巧以及教师知识面储备三方面的满意度均明显高于对照组。PBL教学模式在提高学生主动学习能力的同时，也对超声带教教师带来了更大的挑战，可以最大程度地敦促超声带教医师提高自身业务水平，改进超声教学理念和方案，更好地完成超声心动图教学任务［13］。

综上所述，PBL教学法在超声心动图右心声学造影的带教工作中，不仅能够显著提高学生专业理论水平及实践操作能力，还能增加学生对带教工作的满意度。