不同手术方式治疗精索静脉曲张不育临床效果及与患者年龄的关系

李志国 苏刚岭 刘石勇 余钧雷

广州中医药大学第三附属医院(510000)

精索静脉曲张是导致育龄男性不育的主要病因。研究认为，矫正精索静脉曲张能改善大量患者精液指标，改善生育能力[1]。目前对精索静脉曲张不育是否给予治疗、治疗时机及治疗方法均未明确且存在争议。而治疗精索静脉曲张不育主要方法包括腹膜后高位结扎、腹腔镜、显微镜；有研究[2]认为，手术方法对不同年龄段患者治疗效果存在差异，且精液质量改善程度与年龄有关。为此，本研究采用腹膜后高位结扎、腹腔镜、显微镜治疗不同年龄患者，探讨不同术式对精液指标的影响，不同年龄治疗后精液质量变化。

1 材料与方法

1.1 临床资料

选择2015年1月-2019年7月在本院治疗的精索静脉曲张不育的男性患者117例，根据手术方式不同分为3组。纳入标准：①符合《精索静脉曲张诊断与治疗中国专家共识》中相关精索静脉曲张不育诊断标准[3]，经彩超确诊，精液分析异常；②年龄22～39岁；③依从性好。排除标准：①有严重疾病；②沟通障碍或精神异常；③其他因素致精子质量下降；④有手术禁忌证；⑤凝血功能差。患者及家属均签署知情同意书。本研究经本院伦理委员会审批。

1.2 手术方法

1.2.1显微镜硬膜外麻醉，平卧，在髂前上棘内侧4cm处切2cm斜口，依次切开至腹外斜肌腱膜，分离腹外斜肌、腹内肌、腹横筋膜，往内侧推开腹膜，在脂肪组织中找精索，见3根增粗曲张静脉，分离、保护周围动脉及淋巴管，采用丝线结扎静脉，查无出血点后，逐层关闭缝合，外敷敷料，术毕。

1.2.2腹腔镜全麻，平卧，表皮消毒后，沿脐下缘处横切1cm皮肤切口，气腹针穿刺致气腹后，置入10mm Trocar及腹腔镜，并于麦氏点、脐下两侧对应处置入5mm Trocar与腹腔手术器械。距内环口2cm处切同侧腹膜，得见精索内动静脉、输精管。分离内环上方同侧的精索内静脉，用7#线结扎，完全止血。反复检查未见明显出血后，退镜缝合，表皮覆盖无菌敷料，手术完毕。

1.2.3腹膜后高位结扎采用全麻，取平卧位，常规消毒铺巾，起点由内环开始，在腹股沟韧带平行外上方切4cm长斜口。逐层切开至腹外肌腱膜，分离腹内斜肌与腹横肌。腹膜由上内推开，在疏松结缔组织寻找精索拉出切口外。剪开精索外筋膜，罌粟碱喷洒于精索内动静脉丛，待动脉有搏动后，保护动脉，分离3根精索静脉，止血钳夹精索中静脉两端从中部剪断，采用4-0细丝线结扎两端。查看有无残留精索静脉，将精索放于腹膜内，创面完全止血，仔细观察手术部位，无出血后缝闭切口，表皮覆盖无菌敷料，手术完毕。

1.3 观察指标

所有患者分别于术前30d、术后12月手淫方式采集精液样本(需禁欲1周、禁止吸烟、喝酒等影响精液质量的不良生活习惯)，60min内进行精液分析，包括：精子活力、浓度、畸形率。术后随访12个月，观察3种不同术式治疗的手术时间、住院费用、术中出血、术后胃肠功能恢复时间、术后住院时间、并发症、术后复发情况。术后2年复查，记录患者配偶妊娠情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.00分析数据。精子活力、浓度及畸形率数据服从正态分布，分别应用t检验及χ2检验、Pearson检验。P<0.05有统计学意义。

2 结果

2.1 手术及分组情况

3种手术方式根据患者年龄22～30岁、31～39岁分组。腹膜后高位结扎手术(A组)35例，其中22～30岁20例(A1组)，临床精索静脉曲张分级为2级7例、3级13例；31～39岁15例(A2组)，7例为2级、8例为3级。腹腔镜手术(B组)42例，其中22～30岁23例(B1组)，8例为2级、15例为3级；31～39岁组19例(B2组)，9例为2级、10例为3级精索静脉曲张。显微镜手术(C组)40例，其中22～30岁23例(C1组)，10例为2级、13例为3级；31～39岁17例(C2组)，7例为2级、10例为3级。

2.2 围术期指标比较

A组手术时间、术后住院时间均高于B、C组，住院费用及术后出血量低于B、C组，术后恢复胃肠功能时间低于B组(P<0.05)；B组手术时间低于C组，住院费用、术后恢复胃肠功能时间、术后住院时间均高于C组(P<0.05)。见表1。

表1 各组围术期指标比较

2.3 各组患者精子质量分析

3组术前精子活力、浓度、精子畸形率及术后12个月精子畸形率均无差异(P>0.05)；术后12个月，3组精子活力及浓度均高于术前，精子畸形率低于术前，C组精子活力及浓度均高于A、B组，B组精子浓度高于A组(均P<0.05)，A、B组精子活力无差异(P>0.05)。见表2。

表2 手术前后各组患者精子质量分析

2.4 不同年龄段患者精子质量分析

术后12个月，C1组、C2组精子活力、精子浓度均高于A1、A2、B1、B2各组(均P<0.05)；精子畸形率A1组、A2组最高，B1组、B2组次之，C1组、C2组最低(P<0.05)。见表3。

表3 不同年龄组患者手术前后精子质量分析

2.5 患者精子质量与年龄相关性分析

患者精子活力、浓度、精子畸形率与年龄均无相关性(r=-0.084、0.102、0.123，P=0.518、0.354、0.148)。

2.6 术后并发症及复发情况

3组术后并发症及复发率均无差异(P>0.05)。见表4。

表4 各组术后并发症及复发情况[例(%)]

2.7 术后妊娠情况

2年后随访，A组配偶妊娠率(22例，62.9%)高于B组(16例，38.1%)和C组(14例，35.0%)(P<0.05)。

3 讨论

目前临床上对精索静脉曲张发病机理不明，但普遍认为可能与解剖结构，精索静脉瓣中抗反流瓣不足有关。睾丸萎缩男性发生不孕风险高于正常睾丸体积男性[4]。有文献报道，精索静脉曲张修复可明显改善育龄男性睾丸体积，从而提高生育率[5]。目前治疗精索静脉曲张的手术方案包括腹膜后高位结扎、腹腔镜、显微镜技术。

腹膜后精索静脉高位结扎术具有操作简单、易掌握，切口小、创伤小等优势。因结扎位置相对较高可减少对淋巴管损伤，从而降低术后阴囊水肿、鞘膜积液发生率。目前认为，男性睾丸、附睾血供由睾丸动脉、提睾肌动脉、输精管动脉共同供给，且前列腺、膀胱等血管侧支循环共同供应血运，高位结扎睾丸动脉不易引起睾丸缺血[6]。但因该术式额外切除组织增加疼痛，提高了水肿率且由于无法识别外部精索静脉而增加了复发率。本文结果显示，该方案手术时间在3种方案中最短、住院费用最低、出血最少，术后胃肠功能恢复较快，但术后住院时间相对较长。

腹腔镜技术对人体皮神经损害最低，易降低术后并发症发生，还能同一切口完成两侧精索静脉曲张治疗。但由于手术入路需经腹腔易影响肠道；手术需特殊耗材，导致患者额外治疗费用增加；且腹腔镜不易操作，学习时间较长，需经验较为丰富医师操作完成；还具有相关腹腔镜手术风险，易因套管针置入导致机体内脏、腹腔内血管损伤[7]。本研究结果显示，该术式与其余2种术式比较发生并发症相对较高但无复发风险，手术时间相对较长、住院费用最高、术后出血量最多、术后恢复胃肠功能时间最长、住院时间较短。

显微镜下治疗精索静脉曲张具有切口小、疼痛低、可清晰辨认结扎内所有精索内静脉属支，能保留睾丸动脉及淋巴管，恢复快，降低复发率等优势[8]。但对操作者有高操作且娴熟的显微操作技术要求，费用昂贵。本研究结果显示，该术在3种方案中手术时间最长，住院费用较高，术后出血量最大，术后恢复胃肠功能及住院时间最短。

本文结果显示，随着患者年龄的上升精子活力、浓度及畸形率存在差异。可能是由于反流的精索静脉，限制了动脉供血流入，对精子所需氧气及其他物质含量明显下降，且缺氧状态越长病情越严重；也可能是曲张的精索静脉出现温血回流，影响睾丸温度，破坏原有温度，造成温差，从而影响精子质量[9-10]。激素水平失衡也是导致精子受损的重要因素。有研究证实，精索静脉曲张患者血清睾酮水平低于正常育龄男性，且术后患者睾酮水平均有提高[11-12]。研究表明，大部分矫正精索静脉曲张能改善男性患者精液参数，通过治疗减少氧化应激、改善精子核DNA完整性[13]。有研究对68例亚临床左侧静脉曲张患者进行观察，结扎后精液参数无改善[14]。许多研究支持亚临床精索静脉曲张无需治疗的观点。精索静脉曲张多见于中青年男性，疼痛为中老年精索静脉曲张患者手术适应证，而对于有生育需求的中年患者而言，是否开展手术、手术获益程度仍是待解决问题。本研究结果显示，患者术后精子活力、浓度及精子畸形率明显改善，但不同年龄组患者精液质量无显著差异。相关性分析也表明，精索静脉曲张患者术后精子质量改善与年龄未见相关性。但给予中年患者手术治疗可提高精子质量，对有生育需求患者手术有一定必要性[15-16]。为此，本研究认为育龄男性出现症状且伴异常精液质量应及时接受治疗，而显微镜术综合疗效最佳；有生育需求的中年患者也可从手术中获益，推荐手术治疗。

综上所述，精索静脉曲张不育患者给予腹膜后高位结扎、腹腔镜及显微镜手术方案治疗，显微镜手术方案综合疗效最佳；精子质量改善程度与患者年龄未见明显相关性。