尿IgG、mALB、β2-MG联合ACR预测妊娠期糖尿病孕妇早期肾功能损伤

曾 瑜 夏航彪 韩雨梅 徐泽娟 杨 堃

1.四川省遂宁市中心医院(629000)；2.四川省广元市中心医院南河妇女儿童分院

大量临床研究表明[1-2]，妊娠期糖尿病(GDM)不仅会造成不良妊娠结局，还可诱发孕母发生微血管病变、肾功能损伤等并发症。既往研究表明[3]，肾功能损伤是随着GDM病情进展而最常见并发症之一。由于早期GDM合并肾功能损伤无特异性表现，发现时往往肾功能损伤程度已较重，甚至部分患者因错失最佳治疗时机进展为肾功能衰竭。因此提高GDM早期肾功能损伤的临床诊断准确性和时效性非常关键。研究表明[4]，尿免疫球蛋白(IgG)、微量白蛋白(mALB)、β2微球蛋白(β2-MG)在高血压、糖尿病等诱发的肾功能损伤中均有特异性改变。尿微量白蛋白与尿肌酐比值(ACR)是近年来反映肾功能损伤的临床常用生物指标。Matsumura[5]等报道将ACR用于肾功能损伤的早期诊断，但获取精确ACR是棘手问题。Tetsuya[6]等提出β2-MG可作为II型糖尿病肾功能损伤的早期诊断敏感因子。然而鲜有文献报道尿蛋白3项联合ACR用于GDM早期肾功能损伤的临床价值。鉴于此，本研究拟通过检测不同孕妇尿蛋白3项及ACR水平，探讨预测GDM早期肾损伤价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2019年1月-2020年3月本院收治的90例GDM孕妇为GDM组，同期90例健康妊娠孕妇和90例未孕健康女性分别为正常妊娠组和未孕组。纳入标准：①妊娠期≥2次空腹血糖>5.1mmol/L，或孕24～28周75g葡萄糖试验空腹、服糖后1h、2h血糖分别>5.1mmol/L、10.0 mmol/L、8.5 mmol/L，符合以上任一条件即可确诊GDM；②自然单胎妊娠；③正常妊娠组和未孕组排除家族糖尿病史、糖代谢异常病史，产期检查指标正常。排除标准：①妊娠前糖尿病、糖脂代谢异常，妊娠合并高血压、甲状腺疾病等；②严重肝肾、心肺功能不全，自身免疫系统疾病、凝血功能障碍、既往肾病疾病；③合并其他疾病所致肾功能损伤；④非自然妊娠，多胎妊娠、胎儿发育异常。本研究经院伦理委员会审批，孕妇及家属知情同意本研究。

1.2 方法

在GDM组和正常妊娠组孕24～38周时收集新鲜尿液10ml(未孕组在入院体检时留置)，离心处理取上清液，-80℃保存待测。采用免疫比浊法测定尿液IgG、mALB、β2-MG及ACR水平，所用仪器为美国Beckman Coulter公司IMMAGE 800特定蛋白分析仪，试剂盒购自宁波医杰生物科技有限公司。各项指标参考值：尿IgG<17.5mg/L；mALB<30mg/L；β2-MG<2mg/L；ACR<3mg/mmol。同时对GDM组孕妇进行尿微量白蛋白/肌酐比值、肾小球滤过率、血清肌酐等肾生化指标检测，并以肾生化指标检测结果作为肾功能损伤的判定依据，根据以下指标分为肾功能正常组和肾功能损伤组：①ACR≤30mg/24h正常，>30mg/24h异常；②肾小球滤过率>90ml/min正常，<90ml/min异常；③血清肌酐>113umol/L。符合任一条件即可。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 尿蛋白3项与ACR水平

3组年龄、体质指数及孕周匹配。尿IgG、mALB、β2-MG及ACR水平GDM组、正常妊娠组、未孕组依次降低，且GDM组肾功能正常组水平均低于肾功能损伤组(均P<0.05)。见表1。

表1 各组尿蛋白3项及ACR水平比较

2.2 尿蛋白3项及ACR预测GDM早期肾功能损伤价值

经ROC曲线分析，尿IgG、mALB、β2-MG、ACR预测GDM早期肾功能损伤均有一定价值，4项联合预测效能最高。见表2。

表2 各指标对GDM早期肾功能损伤的预测效能

3 讨论

GDM合并肾功能损伤是GDM病情进展中常见并发症，GDM患者妊娠期持续高糖态使得血液粘稠度上升，刺激机体分泌产生更多的血管活性物质，不断引起肾小球血管扩张，最终将导致肾功能损伤[7]。相关数据表明[8]，因GDM合并肾功能损伤继发肾功能衰竭是导致GDM患者围产期死亡的重要因素，因此关注GDM合并肾功能损伤，提高早期诊断效能具有重要意义。

相关研究表明[9]，肾功能损伤时其滤过膜孔径屏蔽和电荷屏障作用被破坏，在正常肾小球无法过滤至尿液中的大、中分子蛋白将会出现在尿液中。此外当肾功能损伤至肾小管时，肾小管对小分子蛋白的再吸收能力显著下降，尿液出现小分子蛋白。因此临床上常将尿液中出现一系列蛋白质视为肾功能改变或损伤。IgG流经肾小球时可通过肾小球的电荷屏障和筛网选择性屏蔽作用而阻止进入尿液[10]。mALB在肾小球滤过膜屏障作用下无法进入尿液[11]。β2-MG虽能自由流经肾小球，但在肾小管重吸收作用下，99%的β2-MG被二次吸收，因而尿液中仅有微量β2-MG[12]。可见，通过检测尿液中IgG、mALB、β2-MG蛋白水平有助于判断肾功能损伤情况。

本研究显示，尿IgG、mALB、β2-MG水平GDM组、正常妊娠组、未孕组依次降低，GDM患者中肾功能正常组均低于肾功能损伤组，与文献[13-14]结果一致。分析认为：尿蛋白3项直接反映肾小球、肾小管的功能改变，水平升高提示肾小球和肾小管功能受损且水平越高损伤程度越重。由于尿蛋白3项指标异常时肾功能损伤程度已较重，预测GDM合并早期肾功能损伤有滞后性。

ACR是近年研究反映肾功能损伤的有效生物标志物之一。Glassman等[15]报道GDM患者出现不同程度ACR水平升高，可能与糖尿病合并肾病的发生和进展有关；Cholongitas等[16]研究发现，尿ACR水平改变与肝硬化患者肾功能降低有关；梁霞等[17]提出ACR升高可作为评估GDM早期肾功能损伤的敏感指标之一。在本研究中，GDM组ACR水平高于另外两组且肾功能损伤患者更高，与文献[18-19]结果较一致，反映出ACR水平升高与GDM合并早期肾功能损伤及损伤程度有关。

通过ROC曲线分析显示，尿IgG、mALB、β2-MG及ACR预测GDM早期肾功能损伤均有一定价值，但敏感性和特异性仍显不足。以往研究少有关尿蛋白3项与ACR联合早期预测GDM孕妇肾功能损伤的报道。因此本研究分析各指标联合ACR对预测GDM早期肾功能损伤价值，AUC为0.946，灵敏度96.4%，特异度97.4%，极大提高了GDM早期肾功能损伤诊断效能。分析认为：尿IgG、mALB、β2-MG虽然可直观反映肾小球或肾小管病变，但GDM早期肾功能损伤并未出现显著肾小球或肾小管病理改变，因此限制尿蛋白3项的时效性[20]；联合ACR有助于提高诊断效能。

综上所述，GDM孕妇早期肾功能发生损伤时尿蛋白3项及ACR出现异常升高，联合各指标检测可作为GDM早期肾功能损伤预测敏感指标。但由于本研究纳入样本量少、尿IgG、mALB、β2-MG及ACR的检测时间点单一，可能会对研究结果产生一定影响，需后续深入探究。