痰饮病人“温药和之”与冠心病临证辨析

《中国心血管病报告2019》统计，我国心血管疾病病人高达3.3亿例，冠心病是头号杀手[1]。由于生活习惯及饮食结构改变，肥胖和超重人数逐年增加，且病人多合并高血压、高脂血症、高血糖、高尿酸血症等疾病[2]，导致发生冠心病危险系数增加。中医学认为“肥人多湿多痰”，故痰饮与冠心病的发生发展密切相关。中医药防治冠心病具有优势，“病痰饮者，当以温药和之”是东汉张仲景在《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治篇》中提出的观点，对冠心病的临证辨析具有重要的指导意义。

1 “病痰饮者，当以温药和之”辨析

痰饮为阴邪，遇寒则聚，遇阳则行，得温则化。饮邪质地清稀，易于停留人体局部，轻则阻遏气机，重则伤人阳气。阳气被伤，则寒饮难于运行；反之，阳气不虚，温运正常，饮亦自除。赵以德《金匮方论衍义》中记载：“痰饮由水停也，得寒则聚，得温则行；况水性从乎气，温药能发越阳气，开腠理，通水道也。”

1.1 辨“痰饮之生成” 关于痰饮的生成，《素问·经脉别论篇》记载：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。水精四布，五经并行”。以五脏论之，人体津液代谢主要责之于肺、脾、肾三脏的功能。肺居上焦，主气，宣发肃降，通调水道；脾居中州，主运化，运输水谷精微；肾处下焦，主水，蒸腾气化。三脏之中，因脾为水液运行之枢纽，脾阳不足，则上不能输布精微于肺，下不能助肾以制水，由此导致水液内停中焦，流溢各处，波及五脏。三焦为“决渎之官”，司气化，为水液运行之通道。《圣济总录·痰饮统论》记载：“三焦气涩，脉道闭塞，则水饮停滞为饮，不得宣行，聚成痰饮”。可见，肺、脾(胃)、肾(膀胱)及三焦任何一个脏腑出现失常，均致水饮停积为患。

1.2 辨“温药” “温药”包含甘温、苦温、辛温之品。甘温能补、能缓、能和；苦温能燥湿化湿、助阳；辛温药物，能行、能散，行散水湿。治疗痰饮需借助“温药”以振奋阳气，使阳气得布，开发腠理，通调水道。阳气振奋，既可温化饮邪，又可绝痰饮滋生之源；开发腠理，通调水道是疏通祛邪之要，阳气使肺的通调、脾的转输、肾的蒸化功能恢复正常，从而饮邪从表从下分消而去，故吴鞠通记载：“盖饮为阴邪，非温不化”。

《金匮要略》治疗痰饮病的代表方有苓桂术甘汤、肾气丸、五苓散、小青龙汤和小半夏汤等，方药组成主要包含茯苓、桂枝、半夏、细辛、生姜等一类助少火、复阳气的药物，以茯苓、桂枝为核心用药，尤以苓桂术甘汤最具代表性[3]。味甘、淡之茯苓，甘可健脾，从而输布痰饮，淡可利水渗湿，使痰饮之邪下行；桂枝辛散温通，味辛可振奋阳气，行散水邪，性温可温煦脏腑，舒展阳气，抑制水饮之阴邪内生，以达到温阳化饮之效。茯苓、桂枝相合，脾虚得健，水湿得利，阳气得助，痰饮得温药始开，温药和则饮邪化[4]。

1.3 辨“和之” 《说文解字》记载：“和，相应也，从口，禾声。”《广雅》记载：“和，谐也。”可见，“和”为一种阴阳相合、阴平阳秘的状态[5]。“和之”作为张仲景论治痰饮病的原则，应“谨察阴阳所在而调之，以平为期。”根据发病特点、病情缓急等因素，采取综合治疗方式，使机体达到“阴阳平衡”的状态，各脏器功能恢复正常。首先，用温药不可太过，以和为度。温药多属温燥之品，若用之适度，其温和之气则能温补脾肾真阳，若过于刚燥，则恐耗气伤精。不可专事温补，以防碍邪，在温补之中酌加行、消、开、导之品，遵《金匮要略方论本义》：“言和之，则不可专事温补，即有行消之品……盖痰饮之邪，因虚而成，而痰亦实物，必可有开导，总不出温药和之四字，其法尽矣”之意，行其气，消其痰，开其阳，导饮邪从大小便出也，以达到温补助阳，行水蠲饮[6]的治疗目的。总之“温”为求本之治，“和”为治本之法[7]。

2 心病从痰饮证治源流

中医对心病与痰饮关系的认识，早在《黄帝内经》中便有记载。《素问·脉解篇》记载：“所谓胸痛少气者，水气在脏腑也。水者，阴气也。阴气在中，故胸痛少气也。”水乃阴寒之物，水聚则阴盛，阴盛导致胸阳不振，从而引发胸痛。《素问·至真要大论》记载：“民病饮积心痛”，《内经》已认识到痰饮是胸痹心痛的重要病因。张仲景《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证并治》中记载：“夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛。”首次明确提出“阳微阴弦”概其病机。阳微即寸脉微，反映上焦阳气虚衰，心阳不足。阴弦即尺脉弦，表示寒痰等邪气上乘于胸，而成痹，发生心痛。《类证治裁·胸痹》中记载：“胸痹，胸中阳微不运，久则阴乘阳位，而为痹结也。”心为阳中之阳，任应秋先生提出：“心的功能首先是主阳气，其次是主血脉。”心之病变，首为阳气亏虚，次乃血脉受损。心属火，居于阳位，内藏君火，上可助肺主气行水，助脾输布津液，下能温肾阳主水，同时温通三焦化气行水[8]。若心阳虚弱，无以温煦、运行津液，则湿聚化饮成痰，致痰饮停聚于心，痹阻心脉。现代医家路志正等[9]从脾胃论治心病，提出“持中央、运四旁”的学术观点，以调理脾胃运化痰饮、消除瘀滞，即从痰饮论治冠心病，为冠心病的治疗开辟了广阔的途径。

3 法随证变，提倡从痰饮论治冠心病

3.1 “温药和之”为基本治法 冠心病病机总属本虚标实，痰饮为冠心病之标，其本在于肺、脾、肾三脏气化功能失调，因此，从痰饮论治冠心病须首先掌握标本虚实，急则治其标，缓则治其本。

3.1.1 急性期之辨治 冠心病早期发病常见胸痛，正不甚虚，邪亦不著。此时上焦受邪，心肺气虚，“喘息咳唾，胸背痛，短气”为胸痹主症，治疗以辛温通阳为法，方用瓜蒌薤白白酒汤，方证相符使痰饮除、正气复。若以气短胸闷轻症为主，病机为微饮内停，阻滞气机，遵张仲景《金匮要略》所言：“夫短气，有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之，肾气丸亦主之。”饮邪从小便去而气机通畅，则病自愈。亦可用茯苓杏仁甘草汤，茯苓运化水湿，杏仁降气且助茯苓利水，甘草缓急，调和诸药，以达甘淡祛水之效。若胸痹以心下痞满为主，偏于实证者治以枳实薤白桂枝汤，偏于中阳不足则予以人参汤消痞散结。若胸痹以剧痛为主，“胸痹不得卧，心痛彻背者”，乃胸中痰饮蓄积，溢于背部，故用瓜蒌薤白半夏汤、半夏祛痰饮之痹通。“心痛彻背，背痛彻心”，此为极寒入阴之重症，予乌头赤石脂丸主之，以乌头、附子、干姜之大辛温药祛除阴寒，并佐赤石脂以收敛，以防发散太过。

若饮邪迫于上或停于胸者，可用小青龙汤温肺化饮或十枣汤攻逐悬饮；饮邪偏于下焦，可用五苓散温阳利水或己椒苈黄丸利水通便。若饮邪停阻于内，则用甘遂半夏汤逐水祛痰；若饮邪停阻于外，则用小青龙汤，化热则予大青龙汤。

3.1.2 缓解期之辨治 缓解期，因脾、肾之偏重采用不同的治法。温脾阳，使水气得以布散。脾居中枢，可将水液上蒸下达于肺肾，从肌腠孔窍或随汗液、尿液排出体外。临床多以干姜、白术为温补脾阳的药对。现代药理研究证实，白术、干姜可增强机体免疫[10-11]，二者合用，共奏温补脾阳之效。温肾阳，扶养全身诸阳。肾主藏精，肾中精气化生肾阴、肾阳，肾阳主一身之阳气，对五脏六腑起到温煦和推动的作用，同时加速人体的新陈代谢，化津液为气，促进能量化生。常用肾气丸化裁加减，治以补肾助阳。附子大辛大热，为温阳药之首；桂枝辛甘而温，为温通阳气之要药，二药相合，补肾阳之虚，复助气化，加以茯苓化饮利水，泽泻利水渗湿，丹皮可调血分之滞，诸药合用，助阳之弱且化饮之邪。

3.1.3 失治误治之辨治 若失治误治，导致病情急剧进展，波及中下二焦，心阳虚衰，导致脾肾阳虚，津液失于转运与气化，内生痰饮。痰饮阻于脾胃出现呕恶、纳差；水饮泛滥肌肤则下肢水肿，甚则全身浮肿。若发展为心力衰竭，则心阳虚衰，不能下温肾阳，肾阳虚损，不能温化水液，阳虚水泛，形寒肢冷，水饮凌心射肺则喘促咳嗽加重。治以温阳利水，方用真武汤、五苓散[12]等。

3.2 兼顾痰、瘀、气，气血并治 痰饮致病，易困遏阳气，阻滞气机，使气血运行不畅，遂发血瘀。虞抟《医学正传》中提出“津液稠黏，为痰为引，积久渗于脉中，血为之浊”，阐明了痰浊导致瘀血。痰是津液的病变，瘀是血的病理产物，生理上津血同源，必然导致病理上痰瘀同病[13]。水液输布失调易引发痰饮内停，气血运行失常易致血瘀。痰饮阻滞可致血液运行不畅之血瘀证；瘀血停积阻滞脉道，影响津液输布又可致痰湿。故痰可生瘀，瘀亦可生痰，两者病理上存在的内在联系，即痰瘀互生。痰瘀皆为阴邪，易于黏滞搏结，交结难解，故痰瘀日久，胶固难化，蕴结络脉，而成痰瘀互结，痹阻心脉，而为胸痹。因此，在化痰散饮的同时，兼顾益气活血，使瘀血消散，助心行血，心阳得以舒展，脉道得以通畅，有助于心功能恢复。

《丹溪心法》记载：“善治痰者，不治痰而治气，气顺则一身之津液亦随之而顺矣。”治痰饮时应注重补气[14]。“气能行津”，津液的输布、变化和排泄，有赖于气推动和气化作用，因此，气行水行，气停水聚。加以人参、黄芪、白术等甘温之品补气助阳，气足则痰自清。气、血、水三者并治，扶正祛邪，取得良好的效果。

4 冠心病与痰饮病机的现代医学证据

现代医学认为，水湿痰饮与冠心病危险因素关系密切，是引起代谢性疾病及血液流变学异常产生的病理产物。

4.1 与代谢障碍的相关性 痰湿体质常伴有血脂血糖代谢障碍，出现总胆固醇、三酰甘油升高及糖代谢失常，使脂肪生成过剩及消耗减少，从而易导致动脉粥样硬化斑块形成。现代研究显示，痰湿是导致血脂异常的主要因素之一[15]。邓小敏等[16]研究表明，痰湿质组血清总胆固醇、三酰甘油及低密度脂蛋白胆固醇高于平和质组，高密度脂蛋白胆固醇低于平和质组，说明痰湿体质膏浊的形成和积聚，入于血脉，可增加血液黏稠度，血流缓慢，膏浊沉积于血管内膜下并造成损伤，导致心肌缺血缺氧或坏死，从而引发冠心病。有研究显示，高脂血症尤其是低密度脂蛋白胆固醇水平与冠心病发病率呈正相关[17]。因此，痰湿质引发高脂血症，高脂血症是冠心病的危险因素之一。孙刚等[18]通过观察痰浊证、非痰浊证病人空腹血糖、血浆胰岛素及胰岛素敏感性指数的差异，结果显示，痰浊证病人胰岛素敏感性下降，存在胰岛素抵抗。梅仙月[19]研究显示，2型糖尿病痰湿质病人发生动脉粥样硬化危险性高于非痰湿体质病人，进一步说明痰湿质病人胰岛素抵抗与冠状动脉病变密切相关。

4.2 与血液流变学改变的相关性 有学者认为血液流变学异常可能是痰浊的本质之一[20]。痰湿质病人机体呈黏滞状态，这种状态进一步发展，增高血液黏稠度及凝固性，血液高凝状态易导致瘀血及血栓的形成，堵塞血管，诱发冠心病。多项研究证实，痰凝血瘀是冠心病的主要病理特征[21-22]。通过探讨动脉粥样硬化模型大鼠随着造模时间的推移“痰瘀”演变规律，结果显示，正常组大鼠各模型周期血液流变学指标比较差异无统计学意义，造模大鼠各模型周期血液流变学改变呈升高趋势，血行瘀滞不断加重。表明随着血中之痰浊(脂质代谢异常)不断积聚，导致“瘀”的形成，即痰浊产生导致脂质的代谢异常，进而影响血液流变学改变[23]。有研究证实，化痰活血通络方具有降低血液黏稠度及改善心脏血流动力学的作用，为冠心病从痰湿论治提供了客观理论依据[24]。

5 小 结

痰饮论治冠心病理论源远流长，张仲景创立“温药和之”的治疗大法，影响深远。五脏之心为阳中之太阳，主阳气，痰湿水饮之邪导致心阳不足，从而引发心脏疾病。痰饮易化热，则生变证。因此，温阳化饮法犹如离照当空，则阴霾得消矣，遵循“病痰饮者，当以温药和之”的治疗方法，运用张仲景辨证思路，对提高心系疾病尤其是冠心病的诊疗水平具有重要的临床意义。