中医通用处方在心血管病中的应用

石 锐，邓 悦，于克英，田腾辉，陈 浩

冠心病、心力衰竭、心律失常是多种原因导致的临床常见病、多发病，我国心血管病患病率呈升高趋势，且死亡率高于肿瘤及其他疾病，已成为危害居民健康的重大公共卫生问题。心血管病的现代医学疗效有限，中医药疗法在改善病情等方面具有优势，但方药选择不一、欠缺证治标准等不足影响了中医药疗效的发挥。在基础理论、临床研究及实验研究基础上形成的中医通用处方是病证结合、方证对应的实践形式，具有执简驭繁、疗效确切等特点，可作为中医药防治心血管病的一种新型诊治方式，提高青年医师诊治水平、实施规范化方案及可行的临床路径。

1 心血管病中西医诊治存在的问题

2016年中国心血管病报告显示，心血管病相关死亡是目前城乡居民死亡的首要原因，占居民疾病死亡构成比的40.00%以上，农村为45.01%，城市为42.61%[1]。总体来看，我国心血管病患病率及死亡率呈升高趋势，估算我国心血管病现患人数达2.9亿例，其中包括1 100万例冠心病，450万例心力衰竭和2.7亿例高血压。预计未来10年，心血管病病人人数将快速增长。

现代医学治疗心血管病具有靶点单一、药物副作用较多、缺乏个体化治疗的不足，治疗方法研究已进入平台期。中医药治疗心血管病具有病证互参、辨证论治、整体调节、多靶点、副作用少等特点。由于病人生活环境、禀赋体质、病因病机不同，因此，应用个体施治原则及各异治疗方法，药物作用不同、疗效体验各异、预后不同。中医药因人、因时、因地制宜的治疗主旨与现代医学提倡的精准医疗思想契合，是符合精准医学思维的一种具体实践方式。

中医药治疗虽具有明显优势，但同时面临辨证思路多样、治疗方药不统一、欠缺证治标准等亟待解决的问题，影响了中医药的现代化进程及临床疗效，如何在纷繁错杂的临床证候中辨清疾病本质，予以行之有效的治疗方法，使中医药治疗具有广泛的适应性、应用性、达到执简驭繁的效果，是中医药临床治疗工作中需要思考和解决的重要问题。

2 病证结合与方证对应诊治模式的可行性

2.1 病证结合、方证对应是辨证论治原则的体现 病证结合是根据疾病主症确定治疗核心，结合鉴别诊断次症把握针对性治疗方向。基于现代医学诊断依据、症状体征及辅助检查结果，构建病证结合基本框架、确定疾病主要治疗方向的诊断模式，是顺应中医药现代化特征需求的诊断实践方法，具有实用性强、兼具广泛性与针对性特点。方证对应古已有之，以《伤寒杂病论》为代表的具有方证对应辨治思想的治法方药至今经久不衰、力专效宏。方证对应脉证互参、病症属性、或然变证、方证运用四部合为一体，是病证结合指导下具体治疗方式、方法展开的实践形式。病证结合、方证对应地有效结合使辨病诊断简单易行、辨证论治更加灵活、具体、实用，且兼具精准治疗特点，是辨证论治原则的集中体现。

2.2 病证结合、方证对应是执简驭繁的有效手段 病证结合、方证对应具有统筹兼顾全局、灵活变通治法方药、选方精密准确、把握疾病传变要点、简约思考方式、处理复杂病变等优势，是将病、证、法、方、药融为一体的诊治思维模式，具有直接运用、脉症相应、辨识主症、以方识证的适用性及有效性，兼具操作简单快捷、应用范围广泛、辨治精准高效、有效拓展科研思路等特点，病证结合、方证对应是临床辨治过程中针对复杂病变执简驭繁的一种有效手段。

2.3 中医通用处方是病证结合、方证对应思想的体现形式 中医药临床实践中，多数疾病病机复杂，难以找到与之对应的方剂，将复杂病变纳入到病证结合、方证对应思辨体系中，确定疾病主要治疗方向后，将复杂病机拆解为内容清晰的若干证候要素，之后从干预此证候要素的临床经验方及有效方中找到切合核心病机的对应组方即中医通用处方干预治疗，直中病变本质、靶标。

中医通用处方依据方证对应原则进行组方，既不失辨证论治的基本原则，又可规范处方的临床应用范围，是中医药诊疗方案、制定临床路径的必然要求，是简便、实用并可提高临床疗效、提升科学研究能力、解决复杂病变辨治的有效工具，同时也是规范青年医生处方的指导原则。中医通用处方是针对证候繁多、病机复杂的高效治疗手段，在此基础上规范加减，圆机活法，充分体现了中医辨证处方的多样性、灵活性及规范性。

3 中医通用处方应用的可行性分析

3.1 稳定性冠心病中医辨证与通用处方的可行性 目前，现代医学在治疗冠心病心绞痛药物及非药物方面制定了相关指南，但不能有效控制心绞痛的发作及心血管事件的发生。中医药以自身独特的作用在冠心病防治中取得了显著效果，目前已被大量研究证实，多项针对冠心病心绞痛的中医证候流行病学调查结果显示，痰瘀因素是冠心病主要病机[2-5]。心血管疾病与痰瘀之邪相关性研究结果显示，脂质代谢紊乱、经皮冠状动脉介入(PCI)术后再狭窄、冠状动脉多支病变与痰瘀之邪密切相关[6-9]。冠心病中医证候文献回顾性研究显示，心血管事件不同阶段痰瘀证是出现频率最高的证候[10]。

“国家中医临床研究基地项目-冠心病中医证候与伏邪发病机制的流行病学调查及代谢组学研究”流行病学研究结果显示，稳定性冠心病证候要素主要以气虚、血瘀、痰浊3类为主；复合证型以气虚血瘀证及气虚血瘀痰浊证为主；结果推论气虚、血瘀、痰浊是冠心病心绞痛的潜在病理因素，相当于冠心病发生发展的潜在伏邪，痰瘀伏络、络气虚滞是主要病理机制[11]。冠心病中医证候代谢组学研究结果显示，气虚血瘀证的潜在特异性标志物为天冬氨酰蛋氨酸、半胱氨酸亚磺酸；气虚血瘀痰浊证的潜在特异性标志物为马尿酸、氨基葡萄糖、果糖胺、三酰甘油；生物素、赖氨酰酪氨酸、磷脂酰甘油、甘氨胆酸4种物质是气虚血瘀证和气虚血瘀痰浊证缺少的物质[11]。

气虚痰瘀阻络(痰瘀伏络、络气虚滞)是较多心系疾病(高脂血症、动脉硬化、冠心病心绞痛、冠心病心肌梗死、冠心病心力衰竭、糖尿病性心脏病等)的共有机制和/或通路。基于此，提出中医药从气虚痰浊血瘀角度干预心血管病的科学构想，完成了“中医药防治冠心病关键技术转化及应用研究”，进行了22个中心、1 100例样本的前瞻性队列研究，并随访1年；结果显示，基于“痰瘀伏邪”学说指导的用药方案可延缓一级终点事件出现的时间，随访1年一级终点事件发生率绝对值降低了0.45%，二级终点事件发生率降低5.25%(P<0.05)，Logistic回归分析提示本方案可降低二级终点事件发生风险[12]。

结合系列研究结论，根据稳定性冠心病“气虚”“血瘀”“痰浊”主要证素，将益气化瘀、豁痰通络作为主要治法，将形成的稳定型冠心病中医通用处方(示范类方：黄芪、红景天、丹参、川芎、瓜蒌、半夏、全蝎、甘松、降香等)用于冠心病干预，规范加减，操作简捷易行，确保临床疗效。

3.2 慢性心力衰竭中医辨证与通用处方的可行性 中医学中心力衰竭病名始见于《备急千金要方·心脏门》，其余相关论述散见于“心悸”“痰饮”“喘证”“水肿”等文献中。随着对心力衰竭的深入研究，中医药治疗已取得了显著疗效，在慢性心力衰竭的不同阶段、晚期难治性心力衰竭及顽固性利尿剂抵抗等方面显示出独特优势。《内经》记载：“去菀陈挫，开鬼门，洁净府。”提出的活血化瘀、利水消肿治则可指导临床应用。

中医药为治疗心力衰竭提供了新思路和方向，是防治心力衰竭的重要方法。《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》[13]对中医药治疗慢性心力衰竭的相关研究给予高度重视，一项以生物标志物为替代终点的多中心、随机、安慰剂对照研究显示，一种中成药物可显著降低慢性心力衰竭病人N末端脑钠肽前体(NT-proBNP)水平。《慢性心力衰竭中西医结合诊疗专家共识》[14]在《慢性心力衰竭中医诊疗专家共识》[15]基础上，进一步指出中医药在防治慢性心力衰竭过程中的重要作用，并提出联合应用中药治疗可改善慢性心力衰竭病人的临床症状和生存质量，维持心功能，降低再住院率。慢性心力衰竭为本虚标实之证，将慢性心力衰竭中医病机以“虚”“瘀”“水”进行高度概括，益气、活血、利水为心力衰竭的基本治疗法则。目前中医对心力衰竭病因病机的认识已基本趋于一致，病因多由外感、劳累、情志因素诱发，素有胸痹心痛、真心痛、心痹等病者，气虚血瘀、痰浊阻络、水饮内停是主要病机，心气虚弱、阳气不振、鼓动无力，影响气血运行，久之则内生瘀滞，累及肺脾肾，使水液输布运化发生障碍。心力衰竭病变主要责之于心，涉及肺、脾、肾诸脏，气、血、水相互作用为病。

基于前期研究及专家共识，提出心血管重症/辨证的创新应用理论：缺血性心肌病(冠心病慢性心力衰竭)病因病机以痰瘀伏络为基础，损伤心体，以气虚、血瘀、痰饮(水结)为关键。慢性心力衰竭以“气虚”“血瘀”“水结”为证素特点，以益气化瘀、豁痰化饮为主要治法，形成的慢性心力衰竭中医通用处方(示范类方：黄芪、红景天、丹参、川芎、葶苈子、莱菔子、茯苓、猪苓、甘松、降香等)用于心力衰竭干预，该治法简捷易行，并规范加减，可能在改善心力衰竭症状、降低终点事件发生等方面发挥显著效果。

3.3 快速型心律失常中医辨证与通用处方的可行性 心律失常在中医学中多以“心悸”“怔忡”命名，根据快速型心律失常的发作特点及证候特征，结合中医基础理论，病机演变规律总结为在饮食起居失节、情志失调、体卷劳伤等病因下导致气血(阴)亏虚、心神失养。心为火脏，无血以养之，以致火气冲动；阴损及阳，阳虚则火力不足，战栗生风；阴阳两虚，虚风内动，扰动心神；痰瘀内扰，阻滞气机，虚火妄动；多种虚实病因相互夹杂、相互作用影响导致心悸发作，结合“风者，善行而数变”“血虚生风”“热极生风”“风火相煽”等中医病因理论，快速型心律失常(心悸)的关键病机总结为“气血亏虚、虚风内动、风火相煽、扰动心神”，以“心神失养”为关键证候，以“养心安神、平息内风”为主要治法，结合中药现代药理研究进展，以此为理论基础形成中医通用处方(示范类方：党参、丹参、玄参、苦参、蝉蜕、白附子、僵蚕、麦冬、炒酸枣仁、甘松、甘草等)适用于室性期前收缩、房性期前收缩、阵发性心房颤动的治疗。以此中医通用处方进行阵发性心房颤动的双盲随机对照试验，结果显示，其联合琥珀酸美托洛尔可减少阵发性心房颤动病人心房颤动复发，改善躯体症状，提高生活质量[16]。

4 小 结

中医药文化博大精深，针对复杂病变，治疗辨证多无统一标准、内涵欠清、实践方法多样，经验不同辨证存在差异，严重影响中医药疗效。“病证结合、方证对应”是抓住疾病主要矛盾、切中病变实质。执简驭繁的有效手段，是临床实践中的一种有效诊病模式。以“病证结合、方证对应”为指导思想，冠心病抓住“气虚、血瘀、痰浊”、慢性心力衰竭抓住“气、血、水”、快速型心律失常抓住“心神失养、虚风内动、风火内扰(相煽)”的核心病机/靶标，采用中医通用处方并随证融入变法，圆机活法、加减变通，是提高中医药临床疗效的重要诊治方法。