丁香柿蒂汤治疗起搏器废弃电极导线致心力衰竭并呃逆1例

查玉玲，孔 淼，房玉涛，张振鹏，杜 柏，周育平

起搏器植入的长期并发症包括三尖瓣反流、心房颤动、心力衰竭、感染等[1]。近年来，心内废弃电极导线逐渐成为心脏起搏器更换后的重要问题。本例病人起搏器更换后废弃电极导线致三尖瓣关闭不全，出现心力衰竭并呃逆，运用温中降逆法治疗，获得捷效，故遵循病例报告方法[2]，整理如下。

1 病例资料

1.1 一般资料 病人，男，76岁。因“胸闷喘憋、呃逆20 d，发热3 d”，于2010年2月24日收治入院。病人1998年因病态窦房结综合征植入双腔起搏器。2个月前病人于当地医院更换脉冲发生器，术后囊袋感染，遂重新植入单腔起搏器(新发心房颤动)，废弃电极导线保留于心腔内。20 d前病人出现胸闷气喘，间断呃逆，疲乏无力。3 d前出现寒战高热，体温最高39 ℃，白细胞计数6.14×109/L，中性粒细胞比值89.4%，红细胞计数2.72×1012/L，血红蛋白87 g/L，血钾3.36 mmol/L。胸部X线片：肺纹理粗重，心影明显增大，抗感染，促进胃肠动力治疗无效。症见：胸闷气短，活动气喘，不能平卧，周身乏力，呃逆不止，昼夜不停，寒战高热，多在夜间发作，口服解热镇痛药体温降至37.5 ℃，食欲不振，脘腹胀满，双下肢中度水肿，小便量少，大便多日一行，质不成形，畏寒，眠差。查体：体温37.2 ℃，血压130/70 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，贫血貌，皮肤结膜苍白，颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及细湿啰音，心界扩大，左心缘位于第5肋间左锁骨中线外侧1.0 cm，右心缘位于第5肋间胸骨外2.5 cm，心率71次/min，心音低钝，第一心音强弱不等，心律绝对不齐，二尖瓣及三尖瓣听诊区可闻及3/6级收缩期杂音。肝下界位于右侧锁骨中线肋下4 cm，剑突下3 cm，脾肋下可及。双下肢中度凹陷性水肿，手指尖端掌侧可见红色小结节。舌淡胖大，苔厚腻微黄，脉沉弦。辅助检查，心电图：心房扑动和心室起搏心律。血常规：红细胞计数2.71×1012/L，血红蛋白90 g/L，中性粒细胞比值87.1%；凝血功能：D-二聚体389 μg/L，纤维蛋白降解产物9.2 mg/L；生化指标：天冬氨酸氨基转移酶56 U/L，血钾3.7 mmol/L，碳酸氢盐21.8 mmol/L，清蛋白26.7 g/L，总胆固醇2.47 mmol/L；脑钠肽2 420 pg/mL；血气分析：动脉二氧化碳分压(PCO2)31.8 mmHg，腹部平片：未见肠梗阻。心脏彩超：左室射血分数62%，左室短轴缩短率32%，左室内径43 mm，右室内径47 mm，左房内径42 mm，右房内径30 mm。结论：心房增大，右室增大，主动脉瓣退变并少量反流，肺动脉瓣少量反流，二尖瓣少量至中量反流，三尖瓣中度反流；肺动脉高压；左室舒张功能降低；心包积液。腹部超声：脾脏13.0 cm×4.6 cm。动态心电图：心房颤动+心室起搏心律，不纯心房扑动，偶发室性期前收缩，心室起搏比值87%，起搏器起搏和感知功能良好。中医诊断：胸痹，痰热内蕴。西医诊断：心律失常，心房颤动，病态窦房结综合征，起搏器植入术后，心功能Ⅲ级，肺部感染，中度贫血。

1.2 治疗经过 硫酸氢氯吡格雷抗血小板聚集；呋塞米和螺内酯利水消肿；富马酸比索洛尔控制心率，改善舒张功能；盐酸莫西沙星注射液静脉输注抗感染；蔗糖铁注射液静脉输注纠正贫血。中药清热化痰为主，黄连6 g，半夏9 g，竹茹12 g，丹参20 g，陈皮12 g，郁金12 g，茯苓15 g，赤芍15 g。治疗1周，症状加重，间断寒战高热，夜间白天均有发作，体温最高达40 ℃，需使用解热镇痛药，呃逆不断，影响进食和睡眠，乏力腹胀，下肢水肿加重，大便溏薄，每日2次或3次。生化检查大致如前，血常规：红细胞计数2.23×1012/L，血红蛋白72 g/L，白细胞计数3.29×109/L，中性粒细胞比值73.3%，血小板计数86×109/L。2010年3月2日进行病例讨论。依据感染性心内膜炎的Duke诊断标准，病人符合3项次要标准，考虑诊断为可疑感染性心内膜炎，需联合抗感染治疗。更换起搏器后原有废弃电极导线剪断，残留电极导线残端逐渐向右心房移动，考虑心力衰竭和三尖瓣大量反流与废弃电极导线移位影响三尖瓣开合有关。病人呃逆与起搏器植入合并心力衰竭胃肠淤血有关。电极植入过深或起搏电压过高均可导致呃逆，尝试调整起搏电压减轻呃逆。病人年老久病，多次手术，大量使用抗生素，食欲不振，大便溏薄，舌苔虽然厚腻，但刮除表面黄苔，下面舌苔白腻且无根，是胃气衰败的危候，辨证属脾胃阳虚、寒湿中阻。急当温中散寒、除湿降逆。调整方案：①中医治疗以丁香柿蒂汤、旋覆代赭汤加减，丁香10 g，柿蒂10 g，红参15 g，干姜40 g，茯苓15 g，百合10 g，乌药10 g，旋覆花10 g(包煎)，生代赭石10 g，生姜10 g，大枣10 g，炙甘草6 g；②完善血培养，心脏超声寻找赘生物；③莫西沙星注射液联合哌拉西林钠舒巴坦钠抗感染；④心力衰竭以利尿治疗为主；⑤改善营养状态，氨基酸注射液、白蛋白注射液静脉输注。

1.3 治疗结局 口服中药2 d后，呃逆明显减轻，胃脘胀满、乏力倦怠减轻，饮食情况好转。血培养多次均未见细菌生长，心脏超声如前，未见明显赘生物。体温逐渐下降至37.4 ℃。血常规：白细胞计数2.8×109/L，中性粒细胞比值51.5%，红细胞计数2.6×1012/L，血红蛋白84 g/L；生化指标：肝肾功能、电解质、清蛋白均在正常范围。于2010年3月19日出院。病人至北京大学人民医院就诊，鉴于基础疾病多，导线移位严重，不具备取出条件。4个月后病人因多脏器衰竭死亡。

2 讨 论

2.1 起搏器相关心功能不全的认识 心力衰竭是起搏器植入后常见的并发症之一。有研究显示，起搏器植入人群左心功能不全患病率约为50%，是一般人群的20～25倍[3]。植入右室起搏器后2.9年，左室收缩功能下降约5%[4]。20世纪90年代，缺乏正常房室同步收缩导致心排血量减少和心房压力升高，引起心力衰竭起搏器综合征认为是起搏器植入后心力衰竭的重要原因。有研究显示，起搏器综合征发生率为7%～20%，且不局限于VVI刺激模式，在心房甚至双腔起搏(VDD、DDI、DDD)中均可见到[5]。有研究显示，长期右室起搏导致左室重构是起搏器植入后心力衰竭发生的核心机制；右室起搏产生的电位通过心肌缓慢且不均匀传导，室间室内电位不同步，引起心肌细胞结构和心室几何结构重构，进而导致心室机械收缩不同步，最终发生心力衰竭[6]。基线左室射血分数是心力衰竭唯一的独立预测因子，基线左室射血分数(48%)可预测右室起搏时左室不同步；对轻度左室射血分数(35%～50%)的病人及心动过缓的右室起搏适应证需仔细评估[7]。

三尖瓣反流是起搏器植入后的常见并发症。有研究显示，起搏器植入后三尖瓣反流患病率为25%～29%，对照组为12%～13%，起搏器植入后827 d内，11%～25%的病人存在三尖瓣反流恶化1级或2级，进而可能出现右心衰竭，也可无明显症状[8]。主要是由于三尖瓣瓣叶与起搏器导线粘连引起运动受限，从而导致后瓣叶与间隔和前瓣叶异常结合[9]。有研究表明，起搏器植入后12 h即有新的心内膜形成，在电极周围形成纤维鞘，导致多个心内膜附着、纤维化和黏附，进一步影响三尖瓣功能[10]。有研究发现，通过三尖瓣的导线越多，发生三尖瓣反流恶化风险越高[11]。

本例病人心腔内存留的废弃电极，加重了三尖瓣反流和心力衰竭，同时易合并感染，发生血栓，并发肺栓塞，应选择拔除。

2.2 虚寒呃逆的认识 呃逆是膈肌和呼吸肌突发不自主、强有力痉挛性收缩引起，继而出现声门突然关闭而终止，伴发短促有特征性的呃声，发作频率为4～60次/min。呃逆，在《素问·宣明五气篇》云：“胃为气逆，为哕。”《灵枢·口问》指出：“谷入于胃，胃气上注于肺。今有故寒气与新谷气，俱还于胃，新故相乱，真邪相，气并相逆，复出于胃，故为哕。”明确指出虚寒呃逆是由于脾阳不足，寒湿内生，水谷不运，寒湿宿食，阻隔胃气，胃气上逆。《伤寒论》第380条云：“伤寒大吐大下之，极虚，复极汗者，其人外气怫郁，复与之水，以发其汗，因得哕。”可见虚寒呃逆多见于误治久病，身体极虚，兼有外邪的病人。《伤寒论》第226条云：“若胃中虚冷，不能食者，饮水则哕。”指出虚寒呃逆的鉴别要点为不能食和饮水哕。《伤寒论》第231条云：“若不尿，腹满加哕，不治。”因此，虚寒呃逆是胃气衰败、病情凶险的表现。从张仲景描述看出，心力衰竭、肾功能衰竭病人出现呃逆，以胃中虚冷、胃气虚馁为主。

虽然张仲景对虚寒呃逆的病机特点、鉴别要点进行了详细描述，未给出明确的方剂，多数医家认为附子粳米汤、理中汤、吴茱萸汤是适宜方剂。秦景明《症因脉治》中创立的丁香柿蒂汤是虚寒呃逆的专方，用于“治胃寒呃逆脉迟者”[12]。《成方便读》记载：“方中以丁香温胃祛寒，补火生土；柿蒂苦温降气，生姜散逆疏邪，二味皆胃经之药；用人参者，以祛邪必先补正，然后邪退正安，且人参入胃，镇守于中，于是前三味之功，益臻效验耳。”现代研究显示，丁香柿蒂汤可能通过影响神经递质释放、线粒体能量代谢等调节胃肠运动，基于多靶标、多通路共同干预，实现降逆止呃的作用[13]。

本例病人年老体弱，久病不愈，长期使用寒凉之品，症见胸痞气喘，呃逆不愈，食少腹胀，尿少水肿，兼有感受外邪之寒战高热，舌淡苔腻无根，脉沉弦，一派脾胃虚寒，寒湿中阻，内外合邪之象，故与温阳散寒，化湿降逆为法，以丁香柿蒂汤、旋覆代赭汤、百合乌药汤加减。丁香柿蒂汤的核心在于使用干姜40 g和红参10 g，是温运脾阳的治本之法。呃逆因胃气上逆，理气降逆是基本治法，方以旋覆代赭汤和百合乌药汤，降胃气、平肝气、敛肾气。旋覆代赭汤建中补虚，化痰降逆，关键在于代赭石用量小，6～10 g为宜，以防苦寒败胃，药过中焦。陈修园创立百合乌药汤治疗心口诸痛，不仅理肝气、纳肾气，尚能从气入血，具有和调血分的功效。本例病人服药2 d，呃逆大为缓解，挽救了胃气衰败之势。