胡志耕教授基于气虚血瘀论治胸痹

李 营，杨丽敏，陈 贤，李佳蓉，贾鹏达，胡志耕

冠状动脉粥样硬化性心脏病简称冠心病，是由于冠状动脉粥样硬化导致管腔痉挛、狭窄或阻塞引起心肌供氧不足，供血能力下降，甚则坏死而引发的心脏病[1]，是临床常见的心血管病之一。目前，冠心病分为急性冠脉综合征和慢性冠脉综合征[2]，急性冠脉综合征经过急诊快速诊疗明显改善了病人临床症状，多数情况下，治疗后部分病人发展为慢性冠脉综合征，仍存在冠状动脉再狭窄、支架内血栓、抗血小板药物抵抗和局部发生出血、血肿等心血管不良事件[3-4]。虽然现代医学诊疗手段极大改善了病人预后，但术后发生的心血管事件是亟须解决的难题。

中医药在针对心绞痛临床证候的研究和治疗上积累了丰富的经验。心绞痛属于中医学“胸痹”“心痛”的范畴，胸痹的症状首次记载于《黄帝内经》，《素问·脏气法时论》曰：“心病者，胸中痛……胁下痛，膺背肩胛间痛，两臂内痛”，与现代医学所说的心绞痛临床表现相似。张仲景《伤寒论》明确提出了“胸痹”病名，《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》记载：“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气……关上小紧数”，气短、胸闷、胸痛等临床表现与冠心病心绞痛症状基本吻合。刘超等[5]研究显示，中药在缓解临床症状，提高生活质量，预防和延缓冠状动脉再狭窄方面具有独特优势。

胡志耕，主任医师，教授，山西中医药大学硕士生研究导师，第5批全国名老中医学术继承人，太原市第5届医学学科带头人。胡志耕教授从事中西医结合治疗心血管病30余年，尤善运用中医学“气血”理论治疗冠心病心绞痛，认为治病必求于本，心绞痛的病因病机是气虚血瘀，治疗多以益气温阳、活血化瘀为原则。现将胡志耕教授基于气虚血瘀治疗胸痹的经验总结如下。

1 病因病机

心绞痛病因病机复杂。胡志耕教授长期的临床实践中发现，心绞痛发病人群中气虚、血瘀者多见，认为气虚血瘀是心绞痛的基本病机，“因虚致瘀”贯穿本病发展的始终。《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》有云：“阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也……所以胸痹、心痛者，以其阴弦故也”，认为胸痹的病因病机为“阳微阴弦”，胸中阳气虚损、阴邪偏盛致使胸痹发生，总结此病病机为本虚标实。《太平圣惠方·治心痹诸方》亦曰：“心虚故邪乘之，邪积而不去……心中愊愊如满，蕴蕴而痛，是谓心痹。”指出胸痹的发生是由于心气心阳亏虚，不能固摄温煦血脉，内外邪气乘虚而入，故而心痛，病位在心，病邪为血瘀阻滞。由此可见，本病的病因病机为本虚标实，虚实夹杂，气虚为本，血瘀为标，气虚无力推动血行，则血脉停滞，不通则痛；气虚则血液化生无源，心脏失于濡养，不荣则痛，发为本病。与动脉粥样硬化、狭窄或血栓阻塞导致心肌缺血、缺氧或坏死发病引发心绞痛类似。

1.1 气血之间的关系 气为血之帅，血为气之母，气和血相互依存，互为化生。胡志耕教授认为，心脏收缩和舒张功能的正常发挥依赖心气的推动和温煦作用。古人云：“心主身之血脉”，即心主血脉，心气为本，心气充足则心脏搏动有力，保持正常的节律，反之，若心气虚弱则鼓动无力，心脏的搏动会减弱，出现节律不齐。气为血之帅，血液的生成需要脏腑之气的参与，《灵枢·决气》记载：“中焦受气，取汁变化而赤，是谓血。”若气虚不能推动血液在脉道正常输布运行，血运不畅，久而成瘀，是谓瘀血，则影响新血的生成。血的生成与气有关，此外，血的运行需要气的推动和固摄作用。心气充沛，推动和摄纳血液在脉道里有序运行不致血液溢出脉外。《寿世保元》记载：“盖气者血之帅，气行则血行，气止则血止……夫气有一息之不运，则血有一息之不行”。说明气在气血关系中具有主导作用。

胡志耕教授认为，心气充沛可保证心脏的正常搏动、稳定心率和心律，心脏正常发挥收缩和舒张的生理功能，维持正常人体生命活动。血能养气，人体的五脏六腑、四肢百骸均需要血的濡养才能维持和发挥正常的生理功能。《难经本义》记载：“气中有血，血中有气。气与血不可须臾相离，乃阴阳互根，自然之理也”。《医学真传》云：“人之一身，皆气血之所循行，气非血不和，血非气不运，气主煦之，血主濡之”。若心气亏虚，失于温煦，则气无法推动血液运行，血流速度减慢，甚则血停，日久而成瘀；血为气之母，瘀血也会阻碍气的运行、生成和新血的产生。故气血关系密切，两者相互依存，互为因果，可见气虚血瘀是胸痹心痛的一个重要病机。

1.2 气虚致瘀 胡志耕教授认为冠心病心绞痛的发生以心气不足、阳气亏虚、心血不足为本，气虚则无力推进血液运行，阳气虚衰则不能温润心脉，而致心脉不畅；血瘀为标实，血阻心脉，心脉瘀阻，不通则痛，即为胸痹。气虚血运无力、血脉瘀滞内停是胸痹心痛主要的病因病机。《灵枢·经脉》记载：“手少阴气绝，则脉不通，脉不通则血不流”。阳气亏虚不能温运血脉，血液运行不畅，则久而成瘀。《景岳全书·胁痛六篇》亦云：“凡人之气血犹源泉也，盛则流畅，少则壅滞……故气血不虚则不滞，虚则无有不滞者”。气盛则血液运行畅通，气虚则无力鼓动血行，滞而成瘀血。清代王清任《医林改错》亦云：“元气即虚，必不能达于血管……血管无气，必停留而瘀”，提出了气虚致瘀的理论。

2 治疗方法

长期的临床实践过程中，胡志耕教授根据心绞痛心气(阳)亏虚、瘀阻心脉的病理特点，提出了益气温阳、活血化瘀为主的治疗原则。

2.1 益气温阳治其本 胡志耕教授认为心脏生理功能的正常发挥依赖心气充沛和心阳的温煦。心气不足、心阳亏虚，常表现为心悸、心慌、气短、乏力、怕冷、胸闷、胸痛，或活动后尤甚，舌淡胖、脉沉弱无力等。胡志耕教授认为改善心脏功能的关键在于补心气、温心阳，使得心气充沛，心阳得温，临床治疗心绞痛时，常选用黄芪配伍党参、西洋参补心肺之气，重用黄芪，以达气摄血脉、促进血管再生、改善心肌血液循环，黄芪用量可达10 g，最高用至70 g。《本经疏证》言：“黄芪一源三派，浚三焦之根，利营卫之气……凡营卫间阻滞，无不尽通。”可见黄芪有补气、生肌、调血脉之功效。元气是人体根本之气，用人参大补元气、补脾益肺。人参、黄芪相须为用，脏腑之气补之则有事半功倍之效。补气药性味归经不同，作用亦有不同之处。胡志耕教授认为，使用补气药时要详细辨证，针对心气虚弱、心阳不足者，临床常重用黄芪、党参以助心气、温心阳；若发病日久、元气亏损者，选用人参补元气；后天不足，脾气虚弱者，加党参以补气健脾。现代药理研究显示，黄芪可扩张冠状动脉、强心、利尿、保护心肌细胞和改善血流，同时具有调节心脏舒缩功能，增强机体细胞免疫功能[6]；党参、西洋参有增强心功能，提高运动耐量，改善心肌能量代谢和微循环作用[7-8]。

气虚为阳虚之端，日久阳气虚衰，阴寒凝遏胸中之阳，致使血脉失于温润，血行不畅，心脉瘀阻，不通则痛。胡志耕教授常投以桂枝、薤白、制附子等辛温之品温通心阳、散寒止痛。阳虚较轻者，常选用桂枝、薤白，桂枝味辛甘，性温，可资阳化气以温通胸中之阳；薤白味辛、性温，有宣通阳气、散结导滞之效，二者相须为用，可增强温阳通络、散寒止痛之功；若阳虚甚者，选用制附子，可上助心阳以通血脉，下补肾阳以益火，挽救渐失之元阳。现代药理研究证实，桂枝具有抗血栓、降低心肌收缩力和增加心肌耗氧量的作用[9]；薤白具有抗氧化、维持动脉粥样硬化斑块稳定和良好的抗血小板聚集作用[10]；制附子有抗炎、升压、强心、保护心肌的作用[11]。

2.2 活血化瘀治其实 胡志耕教授认为瘀血是胸痹的一个主要病理因素。血脉瘀阻，不通则痛，病人常表现为胸闷、胸痛，舌紫黯、有瘀点、舌下脉络迂曲等。胡志耕教授认为活血化瘀是治疗本病的重点。“活血化瘀法”具有调节血液循环、改善心肌缺氧、扩张血管、抗血小板凝集、降低心绞痛发作频率和促进血液流动性等作用[12]。胡志耕教授临床常选用丹参、赤芍、川芎、莪术、牛膝、红花、益母草、三七粉等之品活血化瘀，畅通血脉；又因血脉瘀滞、脉管不通，影响气机运行，故处方时常佐以陈皮、香附、桔梗等行气之品畅达气机，诸药参用，共达气血和顺之效。

胡志耕教授认为，运用活血化瘀药时，强调遵循药物属性和性味归经辨证论治。冠心病心绞痛治疗中，心主血脉，血脉以和为顺，为防寒邪壅遏血脉，损伤阳气，投以偏于温通的活血化瘀药，川芎、红花、当归、三七粉等，调和血脉调、宣畅阳气；若瘀血阻滞，久郁化热，煎灼血脉，则用丹皮、茜草、益母草等凉血化瘀。归经不同作用于身体的靶点有所区别，如川芎、桔梗引气血上行，牛膝祛瘀血，携瘀血下行，气血相互依赖，血以载气，气血升降有序，血脉得以调和。根据瘀血程度不同，选择药物的侧重点有所不同，心绞痛症状不严重者，选用丹参、赤芍、红花等行血活血药；疼痛剧烈、病情较重、舌质紫暗、脉沉弦而涩者，可用三棱、莪术等活血破血药，瘀血甚者用量可达10～15 g。现代药理研究表明，红花、丹参、赤芍、川芎等活血化瘀药具有抗血小板聚集、扩张血管、降低心肌耗氧量、促进血管再生和改善血流动力学等作用[13]。

胡志耕教授认为，血瘀日久，瘀久成毒，此为血分热毒，可在化瘀通脉基础上配伍虎杖、黄连、金银花等清热解毒药以解瘀毒。现代药理研究显示：清热解毒药如金银花、黄连、虎杖等有强心、降血压、保护血管内皮、抗炎、抑菌和抗病毒等作用[14]，在治疗冠心病过程中发挥了独特的疗效。

3 验案举隅

病人，男，45岁，于2021年5月18日就诊。病人心前区隐痛反复发作3月余，加重1周，劳累或情绪激动时加重，持续时间约1 min，伴有心慌、气短、乏力，口服硝酸甘油、休息后可自行缓解。曾于2021年5月11日在当地医院诊断为“冠心病心绞痛”，冠状动脉CT血管造影示：冠状动脉粥样硬化；左主干钙化斑块，相应段管腔未见明显狭窄；前降支近段混合斑块，相应血管管腔中重度狭窄70%～80%；对角支近段钙化斑块，相应血管管腔轻度狭窄约30%。未服用西药治疗。否认高血压、糖尿病病史。刻下见：心慌、气短、乏力、心前区隐隐作痛，纳可，入睡易醒，二便调。舌质暗，苔薄黄，脉沉涩。中医诊断为胸痹，气虚血瘀证，郁而化热。治法以益气活血化瘀，兼清郁热。组方：黄芪40 g，西洋参5 g，丹参30 g，赤芍20 g，川芎20 g，益母草30 g，莪术10 g，茯苓20 g，陈皮10 g，夜交藤20 g，黄连10 g，每日1剂，水煎400 mL温服，早晚各1次。服上药14 d后复诊，诉心慌、气短、乏力、睡眠明显改善，心前区疼痛明显减轻，发作次数较前减少，故上方去夜交藤，加黄芪10 g，续服1月余，心慌、气短、乏力等症状基本消失，可进行一般活动。后为方便病人服药，遂制成中药丸剂巩固疗效。随访至今未复发。

综上所述，胡志耕教授运用中医理论治疗冠心病，认为心绞痛的基本病机为本虚标实，中医药干预治疗可有效缓解病人的痛苦，改善生存质量等远期预后，也体现了中医药治疗冠心病心绞痛具有独特优势和广泛前景。