中医通法治疗胸痹的学术思想探析

张学新+刘艳军+李俊+王海涛

【摘要】胸痹病机总属本虚标实，历代医家治疗遵循《内经》之“急则治其标，缓则治其本”，或标本同治，治本不外补其气血阴阳，治标不外化痰、理气、活血、驱寒。笔者在学习近年来的相关文献时发现，临床治疗胸痹，根据其“痛为主症”，“不通则痛”为基本病机，诸家寓“通法”于各种治疗方法之中，故尝试总结。

【关键词】中医学；通法；胸痹；综述

【中图分类号】R256.22 【文献标识码】A 【文章编号】ISSN.2095-6681.2016.21..02

“胸痹”为中医内科临床常见病证之一，历代医家，包括近代中医大家对其病名、病位、病机、理法方药、预后转归等，进行了全面的论述，由于认识的角度不同，各个流派各抒己见，由此引发临床并未拘泥于仲景胸痹心痛治疗之方。笔者查阅了近10年来的文献，发现寓“通法”于治疗胸痹大法中的论述颇多，现将主要思想报道如下。

1 立法依据

寓“通法”于治疗胸痹大法之中，是源于对胸痹病位、病机的认识。

1.1 因其病名究其病位、主症

胸痹之名源于《内经》，张仲景引用胸痹之病名，其主症、病机等已异于《内经》，从《金匮要略》原文及后世各家注释分析，对胸痹作为病名认识逐渐规范统一。全国普通高等医学院校统编教材《中医内科学》，从七版教材中就明确指出“胸痹”之名较单纯“心痛”更加宽泛，即贴近冠心病心绞痛发作时的典型临床特征，又可能包含冠心病心绞痛的非典型临床特征，这更符合临床实际。2003年王永炎主编中华中医药学会内科分会内科疾病名称规范研究组编写的《中医内科疾病名称规范研究》明确指出，将胸痹心痛合并，对其的表述为：痹者闭也，乃气机闭塞，血脉不通之意[1]。

由此可见，胸痹之病，病位在胸，主脏是心，主症即以胸部的疼痛为主。

1.2 病机谨守“不通则痛”

胸痹病机，历代医家认识不一。以《金匮要略》为主流的“阳微阴弦”，阳微指心气、胸阳不足，阴弦指寒邪、痰浊凝聚。后世张景岳、王清任等为代表的，将其病机延伸到气滞、血瘀。第一代国医大师邓铁涛教授指出：“本病的基本病机为本虚标实，痰瘀相关，本虚主要是心气虚、心阴虚、心阳虚，标实主要为痰与瘀”。痹痛之病证无论其急，或缓，或其本虚、标实，其“不通则痛”是毋容置疑的病机关键[2]。

因此，历代各家以“通”为基础的诸多治疗大法应用于临床，补中寓通，通中寓补，或通补兼施，终以畅通血脉，调畅气机为目标。

2 胸痹治疗方法分析

2.1 古代文献分析

仲景对胸痹的治疗，谨守“阳微阴弦”之本虚标实之病机，治疗非常注重驅寒邪、逐痰浊以通胸中阳气。从仲景治疗胸痹之方看，栝楼薤白半夏汤、栝楼薤白白酒汤、栝楼薤白桂枝汤、茯苓杏仁甘草汤、橘枳姜汤、薏苡附子散、桂枝生姜枳实汤、乌头赤石脂丸中，均以桂枝、白酒、干姜、附子以温通阳气为主，以橘皮、枳实、蜀椒以理气通胸中之气为辅。

晋葛洪《肘后备急方》其治疗胸痹痛方，多用酒送服丸剂，或直接以酒煮取药汁，意在通胸中阳气。

宋代《太平圣惠方》中多用高良姜、附子、桂心、乌头等辛温药物，及麝香、木香等芳香温通药物治疗胸痹心痛。

《太平惠民和剂局方》之苏合香丸，尤为温通治疗胸痹之代表方。

所以，依古代医家对其病机的认识，或因气、阳、阴之本虚，或因痰、瘀、寒之标实，病机均为阳气不通，血脉不通，治疗则必随证而治，均寓“通法”于各种治法中，治疗胸痹方中，通阳、理气之品每方必见。

2.2 现代名老中医经验

（1）以温阳化痰而通

胸为宗气之府，其“贯心脉而行呼吸”，均要以阳气为用，尤其痰湿、寒邪、瘀血等阴寒之邪为患，必先通其阳气。仲景立有多方以应对胸痹病的多种证型，并成为后世医家治疗胸痹病的经典汤方，但其中多以桂枝、白酒以温通心阳。甘肃省中医院王自立老师 针对胸部闷痛，甚则胸痛彻背，短气、喘息不得卧，受寒饮冷后易发作，夜间发作尤著，伴有面色苍白或晦暗、四肢冰凉、出冷汗，脉沉、微或促，其治疗应补其不足，泻其有余，权衡心之气血阴阳之不足，尤应重视温通心阳。徐云生总结邓铁涛教授以甘温健脾法治疗胸痹病，邓老认为胸痹病确为本虚标实之证，本虚有心阳虚、心阴虚，标实主要为痰淤，依据我国南方地区潮湿，胸痹病以痰浊为多，在仲景辛温通阳的基础上，加甘温健脾法，以达益气、温通、化浊之目的。袁晓宇总结毛德西教授应用经方辨治胸痹经验，对胸阳痹阻者，用瓜蒌薤白白酒汤以宣痹通阳；心肾阳虚者，以参附姜汤以温心肾之阳[3]。刘渡舟教授在治疗胸痹心痛十法中，把温通心阳放在首位，又再列豁痰开结、宣痹通阳、温阳利水等两法，其中均以桂枝为主药。

（2）以益气化瘀而通

历代医家辩证施治胸痹，均依仲景“阳微阴弦”而以“本虚标实”为基本病机，治疗则以益气为先，而助心气主血脉。东直门医院心血管疾病专家郭维琴教授，在继承近代著名中西医结合大家郭士魁学术经验基础上，明确指出：瘀血是胸痹、心痛的致病原因，病性为本虚标实，故基本治疗原则为益气活血，药物上常用党参、黄芪、太子参等益气。颜德馨教授遵仲景之意，认为胸痹病机在于阳微阴弦，颜教授处方用药多着眼“通”字，以调气血、安五脏为治则。自拟宜心汤以益气化瘀，活血通脉。李晓总结丁书文教授治疗胸痹经验，认为胸痹病的治疗方法为首要益气养阴、活血通络，药用黄芪补气，麦冬滋阴，三七、川芎、延胡索活血化瘀止痛。丁老养阴与益气结合，滋阴而不壅塞；祛寒与通阳结合，使寒祛而胸阳通畅。

（3）以祛风散寒而通

胸痹心痛中医治则总不外“补”、“通”二义。辅以理气、养阴、温阳、化痰、散寒等治法。近年来新的治则治法提出“风邪”是胸痹心痛的重要致病和诱发因素。杨思进教授认为，风邪不仅是胸痹心痛重要的始动因子， 更是发病的中枢环节，参与火、痰、瘀病理因素的形成与转化。祛风药由于具有辛、散、温、通、窜、透等多种特性，发挥开郁畅气、发散祛邪、辛温通阳、燥湿化痰、通络开窍、化瘀止痛等多种作用。此外，风药味辛性轻，善升散窜透，风药味辛性轻，上行下达，彻内彻外，走而不守，具有生长、升发、条达、舒畅等特性，可入肝经，调畅气机，升发阳气，又助肝胆之用，解肝郁、调气机、散郁火等。范振域老师考虑到胸痹患者常气虚气郁并存，并有痰湿互结，故在白术、茯苓、黄芪等补脾气时，少佐薄荷、荷叶、羌活、防风等，亦取李东垣“升发脾阳”之意，阳气升则湿气自除。黄淑芬教授认为，“治血先治风，风去血自通”，风药治疗血瘀证的机制在于发散祛邪，祛风散寒，开郁畅气，开发郁结，宣畅气机，辛温通阳，宣通阳气，通达则血流通畅。

（4）以行气而通

北京中医药大学蔚中民教授在临床多运用“大气一转，其气乃散”的思想治疗胸痹，谨守胸阳不振、阴邪上乘的病机，通过大气运转而宣阳通痹、扶正通痹和温阳通痹。黄淑芬教授明确指出，冠心病心绞痛与心阳不振，宗气不能贯通心脉而血行瘀滞有关，治疗多从血瘀论治，但有时仅用活血化瘀的药效果不著者，应从气治疗[4]。

3 讨 论

（1）通法治疗胸痹，已在临床得到诸多医家的实践应用。胡冬裴通过文献研究，总结胸痹治疗可以归纳为：发病急着治其标；发病缓者，顾其本或标本兼治的原则。实证以活血理气、行气散结、理气舒肝、化瘀通络、通阳豁痰等治法为主[5]，把调畅气机以通心脉立为胸痹治疗之重中之重。周鸿图从肝论之胸痹病，分为九个证型，其中可见把理气、温阳、益气，以及风药等畅通血脉之法，发挥极致。张世峰采用中西医结合疗法治疗胸痹病，根据临床症状对本病的治疗方法采用在疼痛发作期治标，以“通”为主，治以活血化瘀，宣痹通阳等法。

综上所述，胸痹治疗，无论是治本之补虚，要温阳、益气，通为首要大法；祛标实之化痰、祛瘀、除湿诸法，也必佐以理气通脉，胸阳宜温通，血脉宜通畅。

（2）常用方剂特点

李发明使用血府逐瘀汤治疗证属瘀血内停、心脉痹阻型之胸痹病（28）。于杰治疗发病诱因明显为情志刺激而致的胸痹病，治宜疏肝理气，活血通脉并用，方用柴胡疏肝散加减。朱大会治疗胸痹病，使用朱老所创之川芎芪蛭汤，临床疗效甚佳，本方以标本兼治为主，治本以益气养阴，指标以活血化瘀、理气通阳[6]。王清海发现阳气虚衰、血脉凝滞、气机痹阻而致胸痹最为常见，提出温阳活血是治疗主要方法，以复方桂枝汤治疗胸痹。王红对37例胸痹口服豁痰通痹汤加减，依据1994年《中医病症诊断疗效标准》判定疗效，显效5例，好转27例，总有效率86.5%。钱之平对照观察益气温阳法治疗冠心病心绞痛，治疗组30例采用参附注射液，对照组30例采用复方丹参注射液，结果在心绞痛症状、心电图疗效、射血分数、硝酸甘油减停率及心功能改善方面，治疗组优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。王西贤对自拟益气宣机汤治疗胸痹心痛进行了研究，将收治的患者170例为研究对象，随机分为治疗组100例，和对照组70例。治疗组采用益气宣机汤（黄芪、枳壳、桃仁、杏仁、桔梗、薤白），随证加减；对照组患者给予丹参片和阿司匹林口服治疗，经一个疗程治疗后，治疗组总有效率95%，对照组总有效率85.7%，差异有统计学意义（P<0.05）[7]。方军认为胸痹心痛的主要病机是宗气下降，脾不运化，心脉失养，治疗以升宗气、补阳除滞为主，在治疗中使用温胆汤、补阳还五汤、六君子汤加减治疗效果良好。赵冠英教授采用益气活血汤治疗冠心病心绞痛（胸痹心痛），方用党参、麦冬、五味子、瓜蒌皮、桂枝、丹参、川芎、赤芍、莪术、红花，功能为温阳益气，活血通脉[8]。

综上所述，通为治疗胸痹各个证型的立法共性，温阳、益气、化痰、祛瘀、除湿、理气、祛风散寒，必配以可使血脉通畅，疼痛得解之品。

參考文献

[1] 王永炎.中医内科疾病名称规范研究.中医古籍出版社，2003.

[2] 邱仕君.邓铁涛用药心得十讲.中国医药科技出版社，2012.192-193.

[3] 袁晓宇.毛开颜.毛德西教授应用经方辨治胸痹经验.中医研究，2006，19（3）：52.

[4] 王明杰.黄淑芬风药增效论.新中医.2006.38（1）：1-4.

[5] 胡冬裴.胸痹证治文献研究.山东中医药大学学报，2005，29（1）：39

[6] 朱大会.川芎芪蛭汤治疗胸痹析义.辽宁中医杂志，2006，33（12）：1620

[7] 王西贤.自拟益气宣机汤治疗胸痹心痛100例.内蒙古中医.

[8] 杨明会，等.赵冠英验案精选.学苑出版社，2004.