刘如秀教授论治血浊经验

吴巧敏,刘金凤,汪艳丽,常 兴,姚舜宇,刘如秀

(中国中医科学院广安门医院，北京 100053)

高脂血症是人体脂肪代谢或转运失常导致血浆中的脂质高于正常水平的疾病。从2009年至2016年，我国高脂血症的患病率明显上升[1]。高脂血症，特别是低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)水平升高，是心血管疾病的独立危险因素[2]。我国一项长达20年随访的队列研究表明LDL-C水平与动脉粥样硬化性心血管病(包括冠心病与缺血性脑卒中)发病风险呈显著正相关[3]。当前我国心血管疾病患病率仍处于上升趋势[4]，甚至动脉粥样硬化始发于青春期[5]，因此控制血脂水平是防治心血管疾病的重要举措。

在中医领域，高脂血症无固定命名，一般认为归属于“痰证”“虚损”等范畴。刘如秀教授为首都名中医，国医大师刘志明首批学术继承人，国医大师刘志明工作室负责人，北京市第四、第五批“双百工程”名老中医学术经验继承工作指导老师，致力于中西结合防治心血管疾病的研究。刘如秀教授在多年临床经验中认为高脂血症属于“血浊”范畴，总结出高脂血症具有“粘、滞、虚、瘀”的特点。主要发病机制为脾肾亏虚，痰浊血瘀。由于脾胃不运，升降失常；肾脏受损，虚不泄浊，造成营养物质过剩而堆积体内，日久成痰化浊成瘀，发为本病。针对于此，刘教授采取健脾益肾、祛痰化瘀之法进行治疗。

1 病因析理

1.1 脾胃亏虚是发病之因 膏人是血浊的主要人群，由脾胃亏虚所致。《灵枢·卫气失常篇》言：“膏人纵腹垂腴”，描述膏脂过多出现体型肥胖。我国高脂血症患病率为51.09%，其中超重和肥胖人群的患病率分别为31.89%和6.23%[6]。现代人饮食习惯、生活方式改变，缺乏必要活动，高脂血症逐渐成为多发疾病。“脾为之使，胃为之市”(《素问·刺禁论》)，饮食均需在脾胃中运化。“饮食自倍，肠胃乃伤”(《素问·痹论》)，脾伤则不腐熟水谷。脾胃亏虚，饮食过多，脾胃辎重过多，难以悉数运化，加之肥甘厚味，黏腻壅滞，败伤脾胃。脾主肌肉，懒怠运动，致脾气呆顿，水谷不化，充养乏源，久则松软乏力，即《素问·宣明五气篇》“久卧伤气，久坐伤肉”之言。

1.2 肾虚是发病之本 流行病学调查显示年龄增长是引起高脂血症的因素之一[1]，在《黄帝内经》中详细描述了年龄增长伴随着肾脏功能的衰减。尤其高龄老年人血脂代谢异常与能量摄入增加关系较小，更多与能量消耗减少有关[7]。能量的消耗需得脾胃运化和肾之推动。医家有言：“脾胃之腐化，尤赖肾中这一点真阳蒸变，炉薪不熄，釜爨方成”(《张聿青医案》)，因而脾之运化需得肾阳的温煦蒸化方能健运。肾是脏腑阴阳之本，五脏六腑之阴，非肾阴无以滋助；五脏六腑的阳气，无肾阳不能温养。《怡堂散记》曰：“五脏六腑之精，肾实藏而司其输泄，输泄以时，则五脏六腑之精相续不绝”，肾封藏得宜，输精于五脏。加之肾主水液，气化助水谷精微输布周身，促浊液排出体外，从而水液精微循环无端，推陈致新。肾阴阳之根不足，人体之机失于濡润温煦，五脏六腑功能失序，而肾失封藏，肾不气化，水谷精微反成浊邪，聚于体内，成痰湿血瘀。

1.3 血脂为痰湿浊邪 刘教授认为血脂为痰湿浊邪，在体内是尚未积聚的有形之邪。《太平局方》记载：“肥盛之人，湿痰为患。”李中梓亦言：“脾土虚弱，清者难升，浊者难降，留中滞膈，瘀而成痰”(《医宗必读》)。高脂血症患者由于中虚及饮食不节，虚不泄浊，清浊升降失调，营养物质过剩而堆积体内，内生痰湿浊邪，随血液周流于各处，进而导致血液出现粘、聚、凝状态。痰湿浊邪盛于外则肥胖；阻于血络，则血瘀；积聚于肝，则成肝浊；聚于皮肤，则为肉瘤。

1.4 瘀血是病理关键 高脂血症患者常表述其血色黑而黏稠不畅，结合中医学形象思维及前人“津液稠粘,血为之浊”(《医学正传》)的理论，刘教授认为高脂血症存在“血浊”“血瘀”状态。文献数据分析表明活血化瘀药具有降低血脂的作用[8]，说明血瘀是高脂血症的关键病理过程。《灵枢·逆顺肥瘦》曰：“刺壮士真骨，坚肉缓节，监监然，此人重则气涩血浊。”张志聪注：“其人重浊，则气涩血浊。”说明血浊致使血液失去清纯状态，循行功能受阻，滞而留瘀。

2 治疗消补兼施

前人将积聚癥瘕分为初、中、末三种治法，分而治之。在疾病初起，即积聚还未坚实时期，重用消法，先消之而后调气血。刘教授认为血脂产生于积聚未成之时，在益肾健脾的基础上重用消法祛痰化瘀，一者安内里五脏之失，二者消瘀血痰浊之积。

2.1 健脾疗因 益脾、健脾恢复高脂血症患者脾胃运化之机能。刘教授常用黄芪、党参、西洋参之品益脾气、升清气。黄芪有“补中，益元气，温三焦，壮脾胃”之效，补中生气，推动脾胃之功能，亦能补下焦肾元亏虚；党参“甘平补中，益气，和脾胃，除烦渴，中气微虚，用以调补”。西洋参味甘性凉而补，不若人参温补，可滋脾胃，益气养阴。三药平补而不碍胃，益脾而健脾得当。

2.2 益肾固本 刘教授善用制首乌、桑椹、生地等药益肾化浊。制首乌，味甘而补，其质平和，不寒不燥，填精益肾，兼敛精气，无腻滞之弊。研究显示制首乌调节HMG-CoA还原酶、胆固醇7α-羟化酶减少甘油三酯的生成，并且能刺激生成肝细胞生长因子、清除肝脏中的凋亡小体，加快肝损伤的修复[9]。首乌虽有一定毒性，刘教授认为经炮制及剂量运用得当，在心血管疾病中可发挥良好疗效。桑椹长于滋阴养血，补肝益肾，兼清血热，是清补肝肾之要药。生地入肾经，补阴凉血。丹溪曰：“久病阴火上升，津液生痰不生血，宜补血以制相火，其痰自除”，因此生地黄滋肾养阴而凉血，亦有除痰之妙用。制首乌、桑椹之类药性平和，调和肾之阴阳，滋而不腻，缓缓图之，益肾固本。

2.3 祛痰生新 刘教授祛痰治疗取二陈汤、五苓散之意，选用陈皮、半夏、茯苓，泽泻等药。二陈汤可治痰饮为患或因食生冷、脾胃不和之症。《古今名医方论》中李士才曰：“肥人多湿，湿挟热而生痰，火载气而逆上。半夏之辛，利二便而去湿；陈皮之辛，通三焦而理气；茯苓佐半夏，共成燥湿之功。”茯苓、泽泻、猪苓之药淡渗利水。《医学启源》认为泽泻：“其用有四：入肾经一也；去旧水，养新水二也；利小便三也；消肿疮四也。”“去旧水，养新水”是治疗痰湿的重要之法。痰湿为水液聚集，去痰浊之邪，津液得布，去旧生新。猪苓健脾之功不如茯苓，但渗泄之功强于茯苓。猪苓与泽泻相伍，猪苓升而微降，从阳畅阴；泽泻沉而降，从阴达阳，二味相合可以分理阴阳，阳不陷于阴，气畅而津液布。

2.4 导滞疏土 刘教授认为祛痰必伍导滞，气行则水行，腑畅则脏清。饮食积滞，以枳壳、厚朴、大腹皮、虎杖推陈致新，通腑降浊。《金匮要略》中以厚朴三物汤行气泄满，消除实积，使腑气得以通畅。方中即重用厚朴行气泻满为主药，辅以枳壳破气消积。《敖氏伤寒金镜录》言：“枳朴秉木气者，能疏利脾土，使油膜之气，下达小肠而出也。”患者若无大便秘结，多不用大黄。刘教授认为大黄苦寒泻下，易伤脾胃之气，将大黄易为虎杖更为适合。虎杖微苦、微寒，泻下之力较弱，而其祛风利湿散瘀，有利于祛除痰浊膏脂等浊邪。大腹皮辛，微温，有下气宽中、行水消肿的功效。《本草汇言》言其：“宽中利气之捷药也。”方龙谭曰：“主一切冷热之气上攻心腹，消上下水肿之气四体虚浮，下大肠壅滞之气二便不利，开关格痰饮之气阻塞不通，能疏通下泄，为畅达脏腑之剂。”

2.5 化瘀去浊 刘教授善用药对丹参、三七和山楂、红曲活血祛瘀以化血中浊气。丹参善治血分，去滞生新，是调经顺脉的要药。《妇人明理论》言其：“补血生血，功过归、地，调血敛血，力堪芍药；逐瘀生新，性倍川芎。”现代研究发现丹参提取物及他汀药联合丹参制剂有助于调节血脂[10-11]，说明丹参治疗高脂血症有去瘀滞生新之效。三七，性温、味甘、微苦，有补血化瘀之功，能通能补。丹参、三七相伍，相辅相成，活血而不耗血，止血而不留瘀。山楂味酸而甘，善入血分，除癥瘕，且能化饮食、健脾胃。《日用本草》言其：“化食积，行结气，健胃宽膈，消血痞气块。”红曲性温味甘平，入脾、肝、大肠经，能走营气而活血，亦有消食化积，健脾暖胃之功。研究发现红曲中含有莫纳可林K，抑制胆固醇合成途径中的限速酶，有效降低胆固醇水平[12-13]，防治高血脂引起的动脉粥样硬化[14]。山楂、红曲共用加强了活血化瘀、消积降浊之功。对于慢性疾病，除久病多瘀外，还多兼虚损，活血不可用峻猛逐瘀之品，不顾伤正之弊。

3 典型病例

明某，男，43岁。初诊：2020年12月21日。主诉：血脂异常十余年，从发病至今更换多种降脂方案，现降脂药方案为阿昔莫司片0.25 g，3次/d；普罗布考0.5 g，2次/d；依折麦布10 mg，1次/d。生化检查示：TG 4.16 mmol/L；LDL 3.67 mmol/L；HDL 0.94 mmol/L；GLU 6.63 mmol/L。患者服用多种降脂药无明显改善，遂寻求中医协助诊治。刻下症：偶有胸闷、头晕，腹胀，大便黏腻不爽，口干渴，眠可。既往高血压十余年，服苯磺酸氨氯地平5 mg,1次/d，平素血压140～150/95～110 mmHg；发现颈动脉粥样斑块3年。查体：体型稍胖，舌质暗红，苔薄白，脉细滑。中医诊断：血浊；西医诊断：高脂血症；高血压；颈动脉粥样斑块。辨证：肾虚痰阻，瘀血内停。治法：益肾祛痰，化瘀降浊。处方：制首乌、泽泻、黄芩、天麻各10 g，鳖甲、绞股蓝、决明子、山楂各30 g，茯苓、虎杖、钩藤各15 g，红曲20 g，三七3 g。颗粒剂，早晚饭后温服，30剂。

二诊：2021年3月25日。患者自觉服药后，胸闷、头晕等诸症明显改善，精神转佳，体力渐增，纳食知味，大便成形。自行将降脂药停掉，按前方续服2月余。生化检查示：TG 6.35 mmol/L，LDL 1.03 mmol/L，HDL 0.35 mmol/L，GLU 8.01 mmol/L。血压140/85 mmHg。舌脉：舌质暗红，苔薄黄腻，脉细。处方：上方去天麻、钩藤、黄芩、山楂、三七、鳖甲，加陈皮10 g，清半夏9 g，黄芪20 g，甘草6 g。颗粒剂，早晚饭后温服，30剂。

三诊：2021年4月28日。现患者述精神、体力良好，情绪时有急躁，余可。生化检查：TG 1.49 mmol/L，LDL 1.93mmol/L，HDL 0.65 mmol/L，GLU 4.83 mmol/L。舌脉：舌质暗红，苔薄白，脉细。处方：上方加三七3 g，天麻12 g，黄连6 g。颗粒剂，早晚饭后温服，30剂。

患者规律服药，2021年5月24日复查生化检查示：TG 1.65 mmol/L，LDL 1.84 mmol/L，HDL 0.63 mmol/L，GLU 5.02 mmol/L。生化指标稳定。

按：本例患者由于工作原因，经常食肥甘厚味，静坐工作，缺乏锻炼。血脂异常多年，一方面因缺乏锻炼，脏腑功能减弱，肾不化浊；一方面摄取过多，浊邪积聚而成高脂血症。本病病机为肾不泄浊、痰浊内阻、瘀血内停，故治疗以补肾祛痰、化瘀降浊为法。方中制首乌滋肾阴，鳖甲滋阴潜阳、软坚散结，茯苓、泽泻化痰降浊，山楂、红曲、三七活血祛瘀，虎杖通腑利湿散瘀，天麻、黄芩、钩藤、决明子清热平肝。该方寓首乌延寿丹及天麻钩藤饮之意，首乌延寿丹记载于《世补斋医书》，具有补肝肾、化瘀血、延缓衰老之功。研究证实该方通过改善血脂代谢紊乱、抑制内膜增生等起到防治动脉粥样硬化的作用，效果与辛伐他汀相同[15-16]。天麻钩藤饮源于《杂病证治新义》，为滋肾平肝降逆之剂。取两方之主药加减运用，补泻兼施，平调阴阳，补肝益肾而不滋腻，健脾化浊而不燥烈，活血化瘀而不伤血，因此血脂渐消渐散，而获佳效。

4 讨 论

随着饮食习惯、生活方式的改变，现代人习惯于高脂饮食、静坐懒动，缺乏必要的运动，高脂血症成为现代多发疾病。不健康的生活习惯甚至影响了儿童和青少年，出现血脂异常和肥胖[17]。当前，高脂血症是多种心血管疾病如冠心病、心律失常等的危险因素[18-19]，防治高脂血症将有利于预防心血管疾病发生和进展，降低心血管事件发生[20-21]。中医药以辨证施治角度出发，调节患者体质，改善内环境，同时多种中药如山楂、红曲等含有降血脂成分[22]，对于不能耐受他汀类药物不良反应或血脂反复不降的患者而言是较好的选择。在治疗过程中药调节血脂作用有限，常需患者配合控制饮食及适当运动。对于老年患者，若精血亏耗，脏腑阴津耗损，刘教授认为不能一味使用龟甲胶、阿胶等血肉有情之品。血肉有情之品非在精血大亏时不用，其味厚滋腻，阻碍胃气，欲速则不达。若肾阳不足，亦不可一味用肉桂、附子大辛大热之品。清代徐灵胎《慎疾刍言》曰：“治老人者，断勿用辛热之药，竭其阴气，助其亢阳，使之面红、目赤、气塞、痰壅、脉洪、肤燥，当耆艾之年，而加以焚如之惨也。”由此多方面结合施治，以提高疾病治疗效果。