温病理论在银屑病性关节炎论治中的应用

张曼怡 ，李志岭 ，王弋戈，许鑫杰 ，张剑勇

(1.广州中医药大学第四临床医学院，广东 深圳 518033；2.深圳市中医院，广东 深圳 518033)

银屑病性关节炎(Psoriatic arthritis,PsA)是一种与银屑病相关的炎性关节病，且二者之间没有固定的发病次序，皆属于免疫系统的疾病。PsA有外周或中轴关节炎、皮疹、指甲顶针样改变、趾指腊肠样肿胀等临床表现，严重者有致残风险，预后差。该病发病机制尚不明确，与遗传、免疫力下降等因素有关，缺乏较好的治疗方法。中医历代医家虽没有关于PsA的专述，但根据其临床表现，可将皮肤病变归为“白疕”等范畴，关节病变归为中医“尪痹”“顽痹”“历节病”“骨痹”等范畴。本文从温病理论出发，探讨其在银屑病性关节炎论治中的应用。

1 温病学理论在PsA皮疹辨治的应用

1.1 卫气营血理论 叶氏在《温热论》首篇即言:“温邪上受，首先犯肺，逆传心包。”外邪犯肺，肺卫失司，肺气宣降失调而发病。肺在体合皮，PsA皮疹初起多表现为上呼吸道感染后出现炎性红色丘疹，约粟粒至绿豆大小，伴有咽痛、咳嗽、口微苦等。治疗当以辛凉解表，方用银翘散加减。卫之后方言气，卫分证的症状不明显，常常会被忽略，邪气入里，导致卫气同病。热毒炽盛，表现为怕热、皮疹鲜红、大便秘结、小便黄赤、舌红苔黄、脉滑等，治疗用白虎汤加减以清热泻火。若卫分、气分阶段失治误治，或直接逆传，则导致毒邪侵犯营分，灼伤营阴，营阴的精微物质转化为皮损表面的鳞屑，且水不制火，虚火上炎，故PsA皮疹表现为皮损逐渐扩大或融合成红色斑片，周围红晕，表面覆银白色鳞屑，口舌浅表溃疡，舌质红少苔、脉细数等，治疗用清营汤加减以清营透疹。邪热深入血分，热盛灼伤经络，则耗血动血；邪热迫血妄行，形成瘀血，瘀血既是病理产物又是致病因素，反过来阻滞气机，导致瘀热互结。皮疹多呈斑块状，鳞屑较厚且呈暗红色，舌质暗红，舌体有瘀点，脉涩，治疗当清热凉血，方以犀角地黄汤加减。秦万章从血瘀论治，认为血瘀贯穿银屑病发病的全过程[1]。赵炳南提出“内有蕴热、郁于血分”，认为血分有热是本病的主要致病因素[2]。然PsA病情控制不佳，可导致关节破坏，甚至出现毁损型关节炎而致残，故临床上以控制关节症状为主，佐以治疗皮疹。

1.2 伏邪理论 “伏”一指不易察觉，二指在一定条件下可以转化。“邪”指一切外感或内伤的致病因素。伏邪理论最早可溯源到春秋时期，《黄帝内经》用“冬伤于寒，春必病温”解释温病。随着历代医家对伏气理论的认识不断深化，该理论被逐渐运用到温病以外的各种疾病。直到明代，吴又可在《瘟疫论》中使用了“伏邪”一词，才有了统一的命名。在前人的基础上，清代刘吉人写了伏邪专著，论述伏邪的成因各有不同。再者由于受邪者的体质、性别、年龄等不同，所处的季节、地理环境不同，历代医家也提出了邪伏肌肤、邪伏肌骨、邪伏募原、邪伏三焦脂膜等不同观点。这些思想的碰撞，不断的探索，极大地丰富了伏气学说，使其能够更广泛地应用于临床。

PsA有家族聚集现象，可能与遗传具有相关性。在伏邪学说看来，此乃先天禀赋不足，邪气伏藏于里。正气存内，邪不可干，正气充足之时，与常人无异，当免疫力下降、感染或者久居潮湿之地时，正虚无力抵御伏邪，或外邪入里引动伏邪，正邪相争，故而发病。有学者[3-4]认为银屑病的病机为伏邪郁热。李茂等[5]认为伏热伤肾而发于血络，“至虚之处便是容邪之地”，故热邪主要伏藏于足少阴肾经。柳宝诒《温热逢源》云:“伏温化热……乃有邪热郁于血络，不得外达，其在于肺，肺主皮毛则为丘疹，其在于胃，胃主肌肉则为斑。”邪伏于里，正虚外邪引动内生伏邪，郁而化热，发于血络，若热郁于肌肤不得外达则发为红斑或丘疹。《重订广温热论》曰:“伏邪既久，气血必伤，故灵其气机，清其血热，为治伏邪第一要义。”故PsA皮损病机为邪伏于里，治疗上以透邪为要。

2 温病学理论在PsA关节炎辨治的应用

2.1 卫气营血理论 《临证指南医案·痹》曰：“经气受伤，客邪乘卫阳之疏而入……湿盛生热生痰，渐有痿痹之状……今有痛处，治在气分，当从气分宣通方法。”卫阳不固，风寒湿热等外邪侵入人体，阻滞经络，可见关节疼痛、屈伸不利，宜固护卫阳，用药如桂枝、防己、白术等辛解宣通。湿热之邪壅至气分，受累关节疼痛、灼热红肿，用药如石膏、茯苓、防己、薏苡仁、陈皮等宣通清解。邪热灼伤营阴，关节疼痛而见低热不退或午后潮热、舌质红少苔、脉细数，用药如沙参、白芍、生地等养营阴。久病入血，邪气阻滞气机，血液运行不畅，不通则痛，PsA患者脊柱关节僵痛，活动后气机壅滞改善，通则不痛，故疼痛减轻；血脉瘀阻，津液凝聚，正虚邪恋，督脉瘀滞失去濡养，甚则关节屈伸不利，强直畸形。用药以丹皮、紫草、赤芍清热凉血解毒，丹参、川芎、益母草活血化瘀，当归、柏子仁滋阴补血，佐以乌梢蛇、地龙等入络搜邪，秦艽、独活、威灵仙祛风除湿，舒筋通络止痛，或牛膝、鳖甲补肝肾、强筋骨，利关节。

2.2 湿热痹 《内经》言：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。”前人皆责之风寒湿，随着对热痹认识加深，逐渐将痹证分为风寒湿痹和风湿热痹，吴鞠通认为湿热痹尤多。吴氏在《温病条辨·中焦篇》中提出湿热痹的病机为湿聚热蒸，蕴于经络。他认为感受外界湿热或寒湿郁而化热皆可蕴于经络而发湿热痹，在《吴鞠通医案》中也能看到大量的湿热痹病案，其使用的核心药物是薏苡仁、杏仁、茯苓等[6]。用药上注重宣上、畅中、渗下以分消湿邪，使湿去而热不独存。

叶天士很早就认识到湿邪致病尤多，其曾言“吾吴湿邪害人最广”，且阳盛体质和阴盛之体皆易生湿，且多以脾胃为病变中心[7]。素体阳盛者，湿邪易热化而致热重于湿，多责之胃；素体阴盛者易寒化而致湿重于热，多责之脾。治疗上他认为以祛湿为要，正如其在医案中记载道：“热自湿中而出，当以湿为本治”。此外，叶氏还从经络角度，提出了“初病湿热在经，久则瘀热入络”的传变规律。正气存内，邪不可干，正气衰弱之时，外邪入侵，郁而化热，湿性黏滞，湿盛生热生痰，滞于经络，气血停滞而为湿热痹。叶氏认为治疗湿热病证当以“通阳不在温，而在利小便”为法[8]，以此为基，张荒生教授提出湿热痹当淡以通阳[9]，通络止痛。

2.3 三焦之辨 临床上三焦辨证的应用不局限于温热病，PsA也可从此论治。吴鞠通在治疗痹证时注重开肺气。吴氏认为：“风暑寒湿，杂感混淆，气不主宜……杂气混淆，病非一端，乃以气不主宣四字为扼要。”气机不畅，血液运行不利，风湿热等邪气留滞经络，日久而成痹证。肺为水之上源，“通连水脏”，且“上源清，则下源自清”。肺气调畅，水液下输膀胱，水液能够正常代谢，故治疗上开宣肺气，使血液正常运行，湿邪有出路。正如《温病条辨》中焦篇之65条原文说：“湿聚热蒸，蕴于经络，寒战热炽，骨骱烦痛，舌色灰滞，面目萎黄，病名湿痹，宣痹汤主之。”滑石利窍而清热中之湿；薏苡仁淡渗而主挛痹，渗利下焦湿热；杏仁开宣肺气，使气化则湿化；半夏辛开苦降，化湿行气。研究结果表明[10]：宣痹汤加减联合塞来昔布、柳氮磺吡啶治疗湿热痹阻型强直性脊柱炎能减轻患者的临床症状，改善体征，降低炎性指标水平。

脾主运化，素体脾胃虚弱，或饮食不节损伤及脾，脾虚不运则湿浊之邪留滞经络；水湿不化，湿浊凝聚而生痰，流于四肢关节而引起关节疼痛、肿胀等；湿为阴邪，重着趋下，亦可见跟腱和跖腱膜附着部位的炎症；湿性黏滞，故PsA病程长，难以治愈，易反复发作。故治疗上可兼顾脾胃，健脾利湿。脾喜燥恶湿，水湿除则脾气健，脾气运化有力则无生痰之源，治病无后顾之忧，常选用茯苓、薏苡仁等。现代药理研究表明茯苓、薏苡仁具有免疫调节[11-12]、抗炎[13]、利尿[14-15]等药理作用，尤其适用于这一类型的PsA。关于健脾祛湿法治疗骨关节炎的临床疗效观察也表明，健脾祛湿能有效改善患者关节胀痛、肿大等症状[10]。

中轴型PsA病位在脊柱，按经络定位归属于督脉。肾主骨，又为元阴元阳封藏之所。督脉阳气不足，温煦失司，筋骨失养，则发为腰背僵痛，屈伸不利，夜晚阳入于阴，疼痛尤甚。督脉统归于肾，肾阳旺则督脉温煦力强，故治疗上可兼顾补肾。常选用牛膝、狗脊等既有强脊壮督、补肝肾之效，又可强筋骨、利关节，一举多得，尤其适用于脊柱关节病患者[16]。刘波等[17]在临床疗效研究中将对照组给予柳氮磺吡啶肠溶片治疗,研究组给予口服独活寄生汤联合中药熏蒸治疗。结果表明采用滋补肝肾、祛湿除痹、强健筋骨等原则用药可缓解患者的临床症状，提高患者的生活质量[18]。

外周型PsA常累及远端指间关节受累。肾阳不足，水湿不化，可出现肢端水肿，如PsA患者出现前臂淋巴水肿。肝藏血，其华在甲，肝肾不足，爪甲失于濡养，导致银屑病甲营养不良，出现趾炎、指甲顶针样改变等典型症状，严重者出现骨重构，导致毁损型关节炎，严重影响患者生活质量，预后较差。治疗上兼以补肝肾，常选用杜仲、续断等。现代药理研究表明杜仲[19]、续断[20]可以防止骨破坏，延缓骨重构，尤其适合外周型PsA。

3 典型病例

患者唐某，男，58岁，2018年4月24日初诊，诉：周身鳞屑样皮疹17年余，颈腰痛8年，加重3月余。于当地医院就诊，查抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)、抗核抗体(ANA)、人类白细胞抗原B27(HLA-B27)阴性;DR片示:双髋退变，右侧骶髂关节间隙模糊，少量小囊状影，右足骨质疏松。ANA谱、抗CCP抗体阴性。诊断为银屑病性关节炎，口服“甲氨蝶呤片、白芍总苷胶囊”等治疗(具体服用及其他用药不详)，症状缓解，后间断于门诊治疗。3个月余前患者无明显诱因出现颈项疼痛，活动明显受限，周身鳞屑样皮疹加重，今为寻求中医治疗，来我院就诊。现症见：四肢、胸背部片状鳞屑样红色皮疹，伴有瘙痒，颈项疼痛，活动受限，纳眠一般，二便调。舌暗红，苔黄腻，脉滑数。椎后凸畸形，颈椎活动受限，枕墙试验(+)，改良Schober试验(+)，双“4”字试验(+)，胸廓活动度>2。西医诊断：银屑病性关节炎。中医诊断：痹证，湿热痹阻型，治以清热除湿，通络止痛，处方如下：生石膏30 g，薏苡仁20 g，土茯苓、忍冬藤、络石藤各15 g，炒苍术、川牛膝、秦艽、防己、醋鳖甲、地龙、知母、鬼箭羽、牡丹皮、赤芍各10 g，全蝎9 g，黄柏、紫草各6 g，细辛3 g。共14剂，早晚温服，各1次。

2018年5月24日二诊，患者诉：皮疹较前减轻，关节疼痛较前明显缓解，纳眠一般，二便调。舌暗红，苔黄腻，脉滑数。中医诊断：痹证，湿热痹阻型，治以清热除湿，通络止痛，处方如下：生石膏30 g，薏苡仁20 g，土茯苓、忍冬藤、络石藤各15 g，炒苍术、川牛膝、秦艽、防己、醋鳖甲、地龙、知母、鬼箭羽、牡丹皮、赤芍各10 g，全蝎9 g，黄柏、紫草各6 g，细辛3 g。共14剂，早晚温服，各1次。

2019年8月3日三诊，患者诉：自觉有效，定期于院外以原方购服中药，现症见下肢皮疹，色淡红，有鳞屑，伴瘙痒，纳可，眠差，入睡难，小便可，大便少。唇暗，舌暗红，舌下瘀，苔薄黄，脉沉弦细。中医诊断：痹证，湿热瘀阻型，处方如下：水牛角(先煎)、土茯苓、牡蛎(先煎)、龙骨(先煎)各30 g，白茅根20 g，茜草、紫草、生地黄、赤芍、牡丹皮、玄参、白芍、槐花各15 g，制远志12 g，天花粉、当归、淡竹叶各10 g，甘草5 g。共14剂，早晚温服，各1次。

按：初诊，根据患者症状及相关检查，西医诊断PsA，四诊合参，中医诊断：痹证，湿热痹阻型。四肢、胸背部片状鳞屑样红色皮疹，是为血瘀，其热在血分，《血证论》：“盖血初离经，清血也，鲜血也……亦是瘀血。”治宜活血、凉血消斑，忍冬藤、紫草凉血透疹，鬼箭羽、丹皮、赤芍凉血化瘀，尤其适用于此型皮损。现代药理研究亦表明紫草治疗银屑病具有多成分-多靶点-多通路的作用特点[21]。患者久居岭南湿地，湿热熏蒸，痹阻经络，颈项疼痛，舌暗红，苔黄腻，脉滑数，湿热邪犯三焦，尤以中下焦湿热为主，应清热除湿，通络止痛为法，湿去则热孤。秦艽、防己、细辛辛散，开阖肌表，散位浅之湿，宣肺气以利湿，有提壶揭盖之意。苍术、黄柏、川牛膝、薏苡仁的四妙散以清下焦湿热。薏苡仁、土茯苓、苍术健运中焦，并分消三焦之湿邪，给邪以出路。石膏合诸寒凉药清表里三焦之热。知柏、鳖甲以益肾强脊，地龙、全蝎等虫类药以搜剔病邪、通络止痛[22]。二诊，患者诉症状较前明显缓解，遵“效不更方”之原则，叙用原方。三诊患者已无关节疼痛，仍有下肢皮疹，色淡红，有鳞屑，伴瘙痒，是为邪热伏于血分，灼伤阴液，脉络失养，血虚化燥，治以清热凉血，养血活血。“入血就恐耗血动血，直须凉血散血”，故在原方的基础上，增加了白茅根、茜草、槐花增强凉血止血之力；玄参、水牛角清血分热；肌肤失于濡养，皮疹鳞屑瘙痒不止，用当归、白芍以养血润肤；“入营犹可透热转气”，淡竹叶、天花粉透热邪外出，又兼生津以顾护阴液；眠差，远志、牡蛎、龙骨以重镇安神。

4 小 结

银屑病性关节炎总的病机为邪伏于里，其性质医家众说纷纭，或有伏邪郁热，或有伏热伤肾，但治疗以透邪为要。且临床表现多样，从皮疹和关节表现两个角度论治常常会得到不一致的辨治结论，温病理论以三焦与卫气营血为经纬，详细地分析邪气(在本病的论述中主要是湿热之邪)的定位，可发之泄之，竭之决之。温病理论为诊治PsA提供了多种思路以更好的指导临床。三焦与卫气营血辨证角度不同，临床上二者之间的排列组合却也有一定规律，但临床实际千差万别，不可拘泥，上焦多与卫分与气分；中焦则常与气分、营分；下焦与营分、血分合。当辨证属病在卫分、气分，病邪尚表浅，当宣散。邪郁于上焦应注重开肺气以宣畅气机，加杏仁、桔梗，有热则清解用石膏、银翘，寒则温散用桂枝、防己；邪在中焦，宜健中焦以运化，茯苓、白术、紫苏梗之品能健中理气；除特定邪气如风邪外，其他病邪虽在卫分、气分，凡定位于下焦，多与湿合，其性重浊，宣散力度要强，可选用细辛。当病在营分、血分，邪入里，宜解、宜化、宜通。邪郁上焦可透疹外出，宜忍冬藤、紫草之品；邪在中焦，脾土虚则湿气生，可用薏苡仁、苍术、土茯苓利湿，给邪以出路，半夏、黄柏辛开苦降；邪在下焦，病邪顽固，宜用地龙、全蝎等走窜之品搜剔病邪、通络止痛，肝肾不足者可用牛膝、狗脊强筋壮骨，有瘀则加丹皮、赤芍。