从“取阳明”“补肾精”论治糖尿病周围神经病变

杜顺棠，林 靖，季 兵

(1.广州中医药大学，广东 广州 510405；2.广东祈福医院，广东 广州 511495)

糖尿病周围神经病变(Diabetic peripheral neuropathy，DPN)是糖尿病常见的慢性并发症，以肢体麻木、疼痛、温凉觉减退、肌肉无力、肌肉萎缩等为主要临床表现，是糖尿病患者致残的主要原因。在中医古籍上并无与DPN相对应的病名，但根据其临床表现多将其归属于中医学上的“痹症”“痿证”“麻木”等范畴。以治未病理念为指导理念，从气血津液精的角度出发，本文试从“取阳明”“补肾精”论治DPN，为临床诊治本病提供思路和方法。

1 DPN辨证及治疗

消渴病久，阴精亏损，燥热内生，脏腑功能受损，渐生变证。中医一般认为本病多属本虚标实之证，以气虚、阴虚为主，渐至阴阳两虚，标实为瘀血、痰浊等，证型以气虚血瘀、阴虚血瘀、痰瘀阻络、肝肾亏虚、阳虚寒凝、湿热阻络多见[1]。此外，各家结合临床经验，发展出新的治疗思路与理论。有学者[2]从六经辨证角度分析，认为DPN的发生与三阴阳气亏虚关系密切，尤以少阴肾阳虚为甚，治疗的根本大法在于温养阳气。张栏译等[3]运用脏腑辨证，认为DPN责之肝脾肾，需以重调三脏，兼以化瘀。周海娟等[4]认为DPN以气血阴阳亏虚为本，痰瘀阻络为标，以“以通为补”“以通为助”为治则，治以补虚泻实，化瘀通络。马运涛等[5]结合DPN“痛”“痹”特点，认为其病机关键在于阳不导气、肾虚督弱，治以益气养阴壮督、温阳润燥通络。目前治疗DPN多以气、阴、阳角度出发，调理脏腑功能达到治疗目的。

2 治未病理念与DPN

从临床表现来看，DPN的发病进展过程是从“痹症”逐渐向“痿证”进展的过程。以中医“未病先防，已病防变”治未病理念为指导理念，结合“治痿独取阳明”和“肾藏精”理论，从气、血、津液、精的角度出发，“取阳明”“补肾精”，调补脾肾论治DPN。其中，“未病先防”思路指的是DPN发展到后期的临床表现可归属于“痿证”的表现，因此在DPN还没发展到“痿证”之前，采取“取阳明”“补肾精”，顾护先后天，调补气血津液精，加强正气，防止或延缓“痿证”的发生。“已病防变”思路指的是DPN是由消渴病久后发生发展的，是处于消渴病“已病”的状态，“久病必穷肾”“百病皆由脾胃衰而生也”，此时患者的脾肾功能已受到不同程度的受损，因此治疗DPN时要注重调补脾肾，恢复脾肾功能，并在DPN的全程治疗中一直贯穿这个治疗原则，延缓DPN的进展及防止其他消渴变证的出现。若DPN发展到“痿证”的阶段，结合“治痿独取阳明”的思路，更应重“取阳明”“补肾精”，滋养已亏虚的气血津液精，以期尽可能恢复患者的机体功能和行动能力。因此“取阳明”“补肾精”的治疗原则应贯穿于DPN的全程治疗。

3 从“取阳明”“补肾精”论治DPN源流

3.1 “阳明”与DPN “阳明”有手阳明大肠经与足阳明胃经之分。手阳明大肠经主“津”。津，散布于体表皮肤、肌肉和孔窍，并能渗入血脉之内。《灵枢·五癃津液别》谓：“以温肌肉，充皮肤，为其津。”因此“津足”则皮肤润泽、肌肉充实；“津伤”则皮肤粗糙、肌肉萎软。《灵枢·痈疽》谓：“中焦出气如雾，上注溪谷,而渗孙脉，津液和调，变化而赤为血。”津血同源，津液是血的重要组成部分。《金匮钩玄》谓：“脏得之而能液，腑得之而能气，就是以出入升降，濡润宣通者，由此使然也。”可见血对全身组织脏腑有滋润濡养的作用。“血足”则皮肤润泽、肌肉壮实、运动自然矫健；“血亏”则肌肤干涩麻木、肌肉瘦削、运动无力。津液、血均来源于水谷精微，水谷精微则依赖于脾胃的运化功能而成。足阳明胃经为多气多血之经，有“水谷气血之海”之称[6]。《素问·厥论》谓：“脾主为胃行其津液者也。”脾胃为后天之本，位居中焦，气机升降之枢纽，气血津液生化均有赖于正常的脾胃运化功能。

DPN继发于消渴病，而消渴病的发病与脾胃功能有着密切联系。《灵枢·本脏》谓：“脾脆则善病消瘅。”《素问·奇病论》曰：“此肥美之所发也……转为消渴。”可见各种原因导致脾胃运化受纳功能的失调均可能导致消渴病的发生。一方面，大多现代人久坐办公室，长期用脑工作，缺乏运动，一则久坐耗气，二则思虑劳倦过度，易损伤脾气脾阳。另一方面，现代人饮食起居不规律，过食肥甘厚腻辛辣之品，饮食不节，过食多食皆易伤脾胃。《脾胃论》谓：“百病皆由脾胃衰而生也。”《素问·痿论》亦谓：“脾主身之肌肉。”DPN的发生发展与脾胃功能下降有密切联系。消渴病日久，脾胃功能下降，水谷精微难以化生，气血津液生化无源，则见肌肤麻木疼痛而成“痹症”；形体消瘦、肌肉萎软无力、机体失养而成“痿证”。《素问·痿论》谓：“阳明者，五脏六腑之海，主润宗筋……阳明虚则宗筋纵，带脉不引，故足痿不用。”说明痿证的发生与阳明气血盛衰有紧密的联系。阳明虚，气血津液衰，宗筋失养，发为痿躄；阳明盛，气血津液盛，方能濡养宗筋，通利关节，则痿躄无以生。可见脾胃虚弱是DPN发病的重要病机[7-8]。

3.2 “肾精”与DPN 《内经》曰：“夫精者，身之本也。”《备急千金要方》[9]谓：“精者，肾之藏也。”可见肾为精封藏之所，被历代医家称为“先天之本”“生命之根”。肾精是人体最重要的物质基础，对维持人体正常的生命活动有着至关重要的作用。此外，肾亦为元阴元阳之脏，肾精亏损则肾阴肾阳皆损，进而影响其余脏腑功能。《诸病源候论》[10]谓：“肾藏精，精者，血之所成也。”精血同源，精能化血，精足则血充。此外，精气相生，精散而为气，气聚而为精，肾气乃肾精所化之气，是维持人体生命活动的基本动力，与脏腑功能、津液代谢有着千丝万缕的关系。肾精不足，则气血津液的生成皆受影响。

《济生方》谓：“消渴之疾，皆起于肾。”肾精不足是消渴病及其并发症发生发展的重要因素。消渴病以气阴两虚、燥热内生为基本病机，病久则必损耗阴精。肾藏精功能失常，肾精受损，肾阴阳皆受损，气血津液生成代谢受阻，消渴变证乃现。肾精无以充养阴液，虚火上燔，肺阴受损则口干多饮；肾精无以濡养固摄，开阖固摄失调，水谷精微直趋下泄，则见尿多。肾精无以助阳化气，阳气不达于外，则见四肢发凉、疼痛。《丹溪心法》谓：“肾虚受之，腿膝枯细，骨节酸痛，精走髓空。”肾精不足，骨髓生化乏源，骨骼失养则见肢体疼痛或痿弱无力，日久则成“痹症”“痿证”。可见肾精不足是DPN的核心病机之一。

4 从“取阳明”“补肾精”论治DPN

4.1 “取阳明”“补肾精”以滋养五脏 DPN的发病并非一脏一腑的病变，而是多个脏腑受累所致的。心主血脉，若心气得充，血脉充盈，则皮肤润泽、肌肉有力。肝藏血，在体合筋，其华在爪，若肝血充足，筋得其养，则肢体强健、活动自如。《素问·痿论》谓：“肺热叶焦……则生痿躄也。”肺主气，朝百脉，若肺阴充润，皮毛得养，气机得畅。可见脏腑气血津液精的不足皆能导致DPN的发生发展，但究其原因在于脾肾功能的下降，气血津液精生化无源。《辨证录》谓：“夫消渴之症，皆脾坏而肾败。脾坏则土不胜水，肾败则水难敌火，二者相合而病成。倘脾又不坏，肾又不败，宜无消渴之症矣”[11]。脾肾二脏在DPN的发生发展中起着至关重要的作用。DPN的病机为脾胃虚弱、肾精不足，因此顾护脾肾对于治疗DPN有着关键作用。“益脾不如强脾，强脾不如调脾”[12]。《难经》亦谓：“损其肾者，益其精。”因此DPN治疗上应强调调补脾胃、补益肾精。“取阳明”意为通过健运、补益、清热等方法调补中焦脾胃的功能，恢复脾胃运化功能，调补后天之本，使气血津液生化有源，使脏腑、肌肉关节等得到气血津液的滋养。“补肾精”意为主要通过补益的方法调补肾精，恢复肾脏功能，调补先天之本，使肾精充而保证脏腑的正常功能。先天后天相互资生，相互依存，后天滋养先天，先天鼓舞后天，先天后天并补并调，则气血津液精充，五脏气血得以调和滋养。

用药治疗上，可选用黄芪、淫羊藿、黄精、党参、鹿角胶、山药、白术、茯苓、薏苡仁、牛膝等药物。《本草正义》云：“黄芪补益中土，温养脾胃……其力直达人之皮肤肌肉——最为神剂”[13]。黄芪为补药之长，能“补五脏诸虚”。现代药理研究发现黄芪具有显著的抗炎、抗氧化和神经保护作用，能抑制炎症反应和氧化应激[14]；《本草求真》记载淫羊藿“能益精气”，为手足阳明三焦命门之药。研究发现淫羊藿能减轻氧化应激损伤、抑制炎症反应[15]；此外，“黄精-党参”药对可通过协调炎症信号通路、抗氧化相关信号通路等协同治疗糖尿病[16]；鹿角胶能抗炎镇痛[17]；山药、茯苓起降糖、抗氧化的作用[18-19]；白术可以改善炎症细胞浸润，增加胰岛素分泌[20]。其中茯苓、薏苡仁、牛膝取《素问·阴阳应象大论》：“其下者，引而竭之”之义，为了保证脾胃气机通畅，邪有出路。

4.2 补虚为主，兼顾化痰活血祛瘀 DPN的发病机制错综复杂，虚实夹杂，单单调补脾肾恐难得到满意的效果。病久必瘀，瘀血是消渴病并发症发生发展的重要因素，甚至贯穿于消渴病发病的全过程。病久必虚，脾肾受损，气血津液精生化失常，气机升降不利，水液输布不畅，水湿停滞，津停为痰，血停致瘀，致生痰湿血瘀，痹阻经脉。痰湿血瘀为DPN的主要病理产物及加重因素，其病根源于脾肾。因此DPN治疗上需补虚泻实，补虚为主，兼顾泻实。“泻实”主要以化痰活血祛瘀为主，使经脉畅通，气血津液精得以濡养脏腑四肢百骸。

用药治疗上可使用大黄、丹参、川芎、陈皮、三七、当归、益母草等药物。药理研究发现，大黄能增加胰岛素敏感性，减缓神经疼痛的传导，降低致炎因子导致的疼痛，保护神经细胞[21]；丹参、川芎具有改善微循环、抗炎等作用[22-23]；陈皮有抗炎、保护神经、抑制肥胖的作用[24]；三七能改善血流动力学、减轻炎症反应[25-26]。《本草正》曰：“当归……补中有动，行中有补……血中之圣药也。”益母草亦善活血化瘀。“当归-益母草”药对善气血双补，活血化瘀。研究发现“当归-益母草”药对能起抗炎、调节血糖和胰岛素平衡、改善微循环等作用。因藤类药物多具有活血通络的作用，使用鸡血藤、首乌藤等藤类中药能加强柔筋活血通络的功效。

5 典型病例

陈某，女，63岁，2019年10月11日以“多饮多尿10年，双下肢麻木疼痛3个月”就诊。就诊时症见：精神疲倦，乏力，间有胸闷，时欲叹气，双下肢麻木、疼痛、发凉，尤以足底、远端足趾为甚，晨起口干口苦，腰膝酸软，近期记忆力下降，纳眠欠佳，便溏，舌淡黯，边有齿痕，苔薄白，脉沉细。治法：调补脾肾，疏肝活血祛瘀。处方：自拟补肾降糖方加减，用药如下：黄芪45 g，淫羊藿、熟地、山药、茯苓、牛膝、当归、益母草各15 g，黄精、桂枝各12 g，太子参30 g，柴胡、芍药各10 g，共14剂。2019年10月25日二诊：患者疲倦感减轻，胸闷欲叹气症状减轻，双下肢麻木、发凉稍减轻，偶有疼痛，口干口苦好转，胃纳改善，眠仍欠佳，便溏稍加重，2～3次/d，舌淡黯，少许齿痕，苔薄白，脉沉细。予守方加减：太子参量减至20 g，去茯苓加茯神、炒白术各15 g，嘱患者服药1月。2019年11月27日三诊：精神状态改善，症状皆好转，舌淡红，少许齿痕，苔薄白，脉弦细。效不更方。其后随访患者守方间断使用，每用下肢麻木疼痛等症状皆能好转。

按：《素问·上古天真论》谓：“女子七岁，肾气盈，齿更发长……七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”患者年已花甲，消渴病久，阳明脉衰，肾精虚损，先后天功能下降，气血津液精皆不足。加之患者有胸闷叹气、胃纳不佳等肝郁表现和肢体痛麻、舌淡黯等血瘀表现，治疗原则应以调补脾肾，滋养已亏损的气血津液精为主，辅以疏肝化瘀。遣方用药以“取阳明”“补肾精”为原则，调补脾肾，兼以疏肝活血化瘀。用药以自拟补肾降糖方加减为底，调补脾肾，活血祛瘀，加上熟地填补肾精，太子参益气养阴，桂枝通阳去痹，牛膝补肝肾强筋骨，柴芍取四逆散之意，柴胡调和气机，并能引药入经，芍药柔肝敛阴；当归、益母草补血活血，全方共奏调补脾肾，疏肝活血祛瘀之效。二诊时睡眠仍欠佳，便溏稍加重，予改茯苓为茯神，加炒白术健脾止泻。三诊时症状好转，效不更方，巩固疗效。

6 小 结

“取阳明”“补肾精”是在此治未病理念的指导下，结合“治痿独取阳明”和“肾藏精”理论，提出的DPN治疗原则，旨在顾护脾肾，调补气血津液精。DPN的总体病机为本虚标实，以脾胃虚弱、肾精不足为本，痰湿血瘀夹杂为标。DPN归属于中医“痹症”“痿证”范畴。结合临床表现看，“痹症”“痿证”分属DPN的不同病理阶段，DPN的发病进展过程是从“痹症”逐渐向“痿证”进展的过程。在DPN尚未发展到“痿证”阶段，顾护脾肾，调补气血津液精，加强正气，防止或延缓“痿证”的发生。消渴病久，致生DPN，脾肾功能已损，治疗亦应调补先后天，恢复脾肾功能，延缓DPN的进展速度及防止其他消渴变证的出现。若DPN进展至“痿证”，应重“取阳明”“补肾精”，滋养已亏虚的气血津液精，以期恢复肢体运动能力。DPN病机虚实夹杂，治疗上须补虚泻实，以调补脾肾为主，恢复脾肾功能，调补先后天，充养气血津液精，濡养五脏气血，兼以化痰活血祛瘀，使经络通畅，气血津液运行有常，脏腑四肢百骸得以滋养。“取阳明”“补肾精”的治疗原则应贯穿于DPN的全程治疗中，为临床防治DPN提供治疗思路与方法。