蒋益兰教授治疗恶性肿瘤骨转移经验

简小兰，蒋益兰，蒋盛昶

(湖南省中医药研究院附属医院，湖南 长沙 410006)

骨转移是晚期恶性肿瘤常见转移之一，发病率也呈逐年上升的趋势[1]，肿瘤患者骨转移的发生率高达65%～75%。容易出现骨转移的肿瘤包括肺癌、乳腺癌、前列腺癌、鼻咽癌、食管癌等，骨转移临床常表现为疼痛、肿块、病理性骨折、神经压迫症状、骨髓造血功能减弱、活动受限等，严重影响患者的生活质量[2-4]。

西医目前对骨转移瘤的治疗采取局部和全身治疗，局部治疗以手术、放疗为主，可改善疼痛、压迫症状等[1]；全身治疗常用双磷酸盐类药物、地诺单抗，双磷酸盐能阻止肿瘤引起的溶骨性病变、减少骨吸收、减轻疼痛等[5]，地诺单抗能够抑制破骨细胞活化和发展，减少骨吸收，增加骨密度[6-7]。针对原发肿瘤需要进行系统治疗，可采取全身化疗、分子靶向、免疫治疗、中医治疗等，配合止痛治疗提高患者生活质量。中医药具有抗肿瘤作用，在抗骨转移方面较多报告显示其临床疗效[8-10]。蒋益兰教授，主任医师，享受国务院政府特殊津贴专家，湖南省名中医，博士研究生导师，从事中西医结合防治恶性肿瘤临床及科研工作近40年，在恶性肿瘤骨转移治疗方面积累了丰富的临床经验，临床疗效满意，现将蒋教授经验总结如下。

1 正虚阳郁，寒凝痰瘀之病机观

肿瘤骨转移属于中医“骨瘤”“骨蚀”“骨疽”“骨痹”等范畴。《内经》云：“正气存内，邪不可干，邪之所凑，其气必虚。”《外证医案汇编》云：“正气虚则成岩。”《外科正宗·瘿瘤论》中提到：“肾主骨，恣欲伤肾，肾火郁遏，骨无荣养而为肿曰骨瘤。骨瘤者，形色紫黑，坚硬如石，疙瘩高起，推之不移，昂昂紧贴于骨。”脾为后天之本，气血生化之源，先天肾精又赖后天滋养补充；脾主肌肉，脾旺则肉实骨坚，不被外邪所扰。正虚是疾病发生的根本原因，骨转移以脾肾两虚为主。蒋教授认为骨转移的发生以脏腑亏虚为本，肾虚精亏是骨转移的根本原因，脾虚促进疾病发展。恶性肿瘤患者，癌毒伏留，癌毒是骨转移的基础，因正虚抗邪无力，癌毒走窜，胶结于骨，阻滞气机、阳气郁遏或损伤阳气，形成寒凝、痰、瘀等标实，继而腐骨蚀络，阻滞气机，引起局部疼痛，屈伸不利。

2 扶正当补肾健脾

2.1 益肾健骨 《素问·六节脏象论》提到：“肾藏精，精生髓，髓生骨，故骨者肾之合也”“其充在骨”。肾藏精，主骨，肾气盛，筋骨劲强，肾气衰，发堕齿槁，骨之病变责之于肾。《外科枢要·论瘤赘》中提到：“若劳伤肾水，不能荣骨而为肿者，其自骨肿起，按之坚硬，名曰骨瘤。夫瘤者，留也，随气凝滞，皆因脏腑受伤，气血乖违，当求其属而治其本。”因此，蒋教授认为骨转移的发生以脏腑亏虚为本，肾虚精亏是骨转移的根本原因。蒋教授强调在骨转移癌治疗时注重益肾健骨。临床骨转移患者多见畏寒怕冷，治疗以温肾阳为主，肾阳亏虚者，选用右归丸、肾气丸加减以温阳益肾填精；肾阴亏虚者，以左归饮、六味地黄丸加减滋肾填精；肾虚阴阳两虚或不明显者，予地黄饮子加减益肾填精。常用益肾健骨中药有巴戟天、淫羊藿、仙茅、牛膝、杜仲、续断、狗脊、鹿衔草、补骨脂、桑寄生、骨碎补等。

2.2 健脾化痰 脾为后天之本，气血生化之源，先天肾精有赖后天滋养补充；脾主肌肉，脾旺则肉实骨坚，不被外邪所扰。脾为中焦枢纽，主运化水湿，为生痰之源，司纳运之职，脾胃功能受损，易生痰生湿，郁久化热酿毒，阻碍气血，痰、瘀、毒结于骨，加重病情[11]。故蒋益兰教授认为，骨转移的治疗要辅以健脾益气，助脾纳运，脾胃强健，气血化源充足，肾精得以充养，则肾气不虚，方能抵抗癌毒蚀骨；脾健则水液代谢正常，痰浊瘀血难生。可选用党参、薏苡仁、茯苓、浙贝母、白术、陈皮、法半夏等。

2.3 辨病与辨证结合 骨转移的治疗，还当注意原发疾病，根据症状，辨别脏腑虚实，如针对乳腺癌骨转移，当注意乳腺癌女性患者特点，配伍疏肝解郁药物，临床可选用柴胡、佛手、香附、绿萼梅、郁金、夏枯草之品；如肺癌骨转移，注意补肺，可选浙贝母、沙参、鱼腥草、桔梗、瓜蒌、黄芪等。

2.4 未病先防 此外，还当注意骨转移的预防，患者先天禀赋不足，脏腑亏虚，在尚未发生骨转移的阶段，患者出现腰背部疼痛、肢体疼痛、乏力等症状，这是发生骨转移的前期表现，早期介入，可运用杜仲、狗脊、补骨脂、桑寄生、牛膝、骨碎补等补肾健骨，骨强不受癌邪，还配以虫类药物一二，清除余毒或攻除癌毒，延缓骨转移的发生。

3 祛邪当散寒通滞化瘀

3.1 温阳散寒，通滞活络 骨转移患者临床表现多为局部疼痛，皮色不变，且多数患者常伴有畏寒怕冷、神疲乏力，舌淡苔白、脉沉迟无力。因此蒋益兰教授认为阳虚寒凝瘀滞是骨转移癌形成的重要病机，阳气亏虚，精血亏虚，癌毒流注，从寒而化，寒凝痰滞，痹阻筋骨、肌肉、血脉，故可见局部疼痛、皮色不变、口淡不渴等症。“虚者补之、寒者温之”，临床蒋教授常以阳和汤加减，主要药物为熟地、鹿角胶、炮姜、肉桂、白芥子、麻黄、生甘草。方中熟地填精益髓；鹿角胶养血助阳，生精补髓，强筋壮骨，与熟地共为君药，益精血，助阳气，补肾益精之力更强，此乃治疗本虚。肉桂、炮姜为臣药，温阳散寒、通利血脉。佐以少量麻黄辛温宣散、发越阳气，以散寒凝；白芥子消除顽痰；甘草调和诸药。诸药共奏温阳散寒、通滞除痰活络之效。

3.2 活血化瘀，化痰软坚 骨转移阻滞局部气机，营血、津液运行不畅，而常有血瘀、痰凝，故蒋教授在临证治疗时常常辅以活血化瘀药物，如鸡血藤、莪术、姜黄、三七、没药、乳香、八月札等；化痰软坚药物可选法半夏、胆南星、皂角刺、白芥子、生牡蛎、夏枯草等。

4 虫类药物攻毒散结

5 引经药物选用

根据骨转移的位置，我们在临床可佐以引经药物，引药直达病所[14]，如头部前额用白芷；颞部用柴胡、川芎；颠顶用藁本、吴茱萸；项背用葛根、羌活；胁痛用青皮、柴胡、川楝子；脊椎用狗脊、骨碎补；腰骶部用杜仲、独活；上肢用桑枝、姜黄、桂枝；下肢用牛膝、伸筋草；骨质破坏用骨碎补、虫等。

6 外治协同增效

骨转移所致癌痛，折磨患者身心，蒋教授常以局部治疗与内治法协同增效，控制癌痛。外治法对癌痛有较好疗效，如外用膏药、穴位敷贴、搽剂等，且具有起效快、易操作、不良反应小等特点[15-16]。外治法中药物作用癌痛局部，皮肤吸收药性入腠理，通经贯络。我院自制外用镇痛化瘤膏药，由蟾皮、生川乌、芒硝、雄黄、血竭、没药、乳香、龙葵、醋延胡索、明矾、冰片等药物组成，具有解毒化瘀、行气止痛的功效，临床观察显示其对于癌痛有较好疗效[17-18]。实验研究提示其对骨癌痛大鼠具有提高疼痛阈值作用，其可能是通过抑制炎性因子释放、抑制MAPK信号通路p-p38、p-ERK活化及提高内源性吗啡物质起镇痛作用[19-20]。

7 典型病例

文某，男，55岁，以“前列腺癌3年3个月，多发骨转移1年”为主诉就诊。患者2018年3月因小便不畅当地医院检查发现前列腺肿块，并进行局部切除，术后服用比卡鲁胺片内分泌治疗，2020年6月因腰骶部及髋部疼痛就诊我院，CT检查提示全身广泛骨转移，予以多西他赛联合泼尼松化疗4周期后服用阿比特龙内分泌治疗。患者2020年10月求诊吾师，现症见：腰骶部及髋部疼痛，行走不利，畏冷，易汗出，纳一般，寐差，舌胖，淡暗，苔白，脉沉细。辨证阳虚寒凝，处方：右归丸合阳和汤加减，制附子、炮姜各5 g，熟地、山药、鸡血藤各30 g，茯苓、酒萸肉、菟丝子、枸杞子各15 g，鹿角胶、杜仲、法半夏、莪术各10 g，白芥子、全蝎、甘草各6 g，麻黄、肉桂各3 g，蜈蚣1条。本方中熟地、鹿角胶、酒萸肉、枸杞子、菟丝子补肾益精，山药、茯苓健脾益气，配以附子、肉桂、炮姜温阳散寒、通利血脉，莪术、鸡血藤理气活血消癥，全蝎、蜈蚣攻毒散结，白芥子、法半夏可消皮里膜外之痰，佐以少量麻黄散肌表腠理之寒凝，杜仲强筋骨，又能引药至腰部，甘草调和诸药。诸药共奏助阳补血、温经散寒、除痰通滞之效。患者服用半个月后疼痛减轻，畏冷好转，继续前方守方服用，患者寐差，加入夜交藤30 g，合欢皮15 g。1个月后复诊，疼痛已基本消失，舌苔也转为淡红薄白。患者规律复查，至2021年6月，病情尚稳定。

按：该患者就诊时已属前列腺癌晚期，多发骨转移，伴有疼痛，行走不利，生活质量较低，且患者经历手术、化疗、内分泌治疗等，正气受损，表现为畏冷、易汗出，舌淡胖、脉沉细等阳虚之象。蒋教授认为骨转移的发生以脏腑亏虚为本，多表现为脾肾两虚，癌毒走窜，胶结于骨，阻滞气机，常见寒凝、瘀、痰等标实，故治疗当以补肾健脾、温阳散寒通滞、解毒化瘀为法，本患者以右归丸合阳和汤加减，补肾健脾，温阳散寒，扶助正气，正盛则能抗邪，再辅以莪术、鸡血藤、全蝎、蜈蚣、法半夏、白芥子等化痰、解毒、化瘀治其标，患者疼痛好转，寐差则佐以夜交藤、合欢皮安神助眠，消形、固气、宁神兼具，临床获得满意疗效。晚期恶性肿瘤，结合中医药综合治疗，扶正抗癌抑瘤，可改善症状，提高生活质量，提高疾病控制率，延长生存期。

8 结 语

骨转移是多数晚期恶性肿瘤患者不可避免的一个病程阶段，发病率高，伴随的疼痛、压迫症状等严重影响患者生活质量[21-22]，如何发挥中西医结合，中医药内治、外治优势，辨病辨证论治，以提高骨转移疾病控制率，辅助临床症状缓解等，具有重要现实意义。蒋益兰教授多年来进行中医药抗肿瘤临床治疗，认为骨转移为本虚标实之证，骨转移患者往往经历了手术、放疗、化疗、靶向等西医多种治疗手段，脏腑亏虚，尤以脾肾亏虚为主，肾虚精亏是骨转移的根本原因，脾虚促进疾病发展，故扶正当益肾健骨、健脾化痰。骨转移患者，癌毒为基本病因，癌毒走窜，交结于骨，阻滞气机，常见寒凝、瘀、痰等标实，临床治疗当治以散寒通滞、活血化瘀、化痰软坚。

肿瘤能形成瘤络，癌毒走窜，容易入络，痰、瘀、毒胶着，难解难除，蒋教授常常配合虫类药物攻毒散结、通络止痛，以清除癌毒、顽痰、血瘀，术后患者可清除余毒，带瘤患者可攻除癌毒，抑制癌毒走窜，可降低转移发生率。癌毒走窜，骨转移位置多变，又应注意根据转移位置配伍引经药物，直达病所。对于骨转移的治疗，蒋益兰教授认为原发肿瘤的治疗也不可忽视，骨转移灶与原发肿瘤特性相似，辨病与辨证结合，综合调理，关注癌种特点。中医外治法，如外用膏药、穴位敷贴、搽剂等，辅助止痛方面已有较多研究均提示有效，对于骨转移患者，内治外治联合，提高疗效。

综上所述，本文从治本治标、辨证与辨病，虫类药物及引经药物使用、外治联合增效等多方面，阐述了蒋益兰教授防治恶性骨转移经验，供医者临证参考。