A PACE ON PVC功能反复诱发房性心律失常一例

金华勇 丁利江 魏洁瑾 张建明

圣犹达公司有一款起搏/除颤器在遇到室性早搏(PVC)时,在心室后心房不应期(PVARP)的相对不应期(150～330 ms)内感知到P波,则P波被定义为逆传P波,起搏器将于逆传P波之后330 ms再按程控的AV 间期发放心房和心室起搏脉冲。笔者遇到1例A PACE ON PVC功能诱发房性早搏(简称房早)和房性心动过速(简称房速)的病例,现报道如下。

患者男性,79 岁。因“反复胸闷2 年,再发伴气促10天”入院。患者2年前开始无明显诱因下出现胸闷,持续数分钟后可缓解,与活动无关,无胸痛,无恶心呕吐,期间曾多次在本院住院治疗,诊断为“心功能不全,非持续性室性心动过速”,治疗好转后出院,出院后上述症状偶有发生,10余天前因受凉后胸闷再发,伴有气促及夜间呼吸困难,需端坐呼吸,伴有咳嗽、咳痰,以少量白粘痰为主,有头晕、头胀。为进一步诊治,拟“心功能不全”收住入院,心脏彩色心动图:左右心房增大,左室增大伴左室收缩及舒张功能减退(射血分数0.37),二尖瓣中度返流,三尖瓣、主动脉瓣、肺动脉瓣轻度返流。常规心电图:窦性心律,不完全性左束支传导阻滞(图1)。入院后经利尿、扩血管、抗感染等治疗后患者仍反复气促不适,遂于入院后第6天在局麻下行心脏再同步化起搏/除颤器(CRT-D)植入术(美国圣犹达公司),术后复查动态心电图示:窦性心律,PVC,CRT-D 起搏器呈DDD 及VAT 工作模式,A PACE ON PVC 功能运作并反复诱发房早、短阵房速(图2A、B、C),建议起搏器程控。

图1 入院时心电图

图2 A PACE ON PVC功能诱发房早及房速

讨论圣犹达公司A PACE ON PVC 功能开启后,将在心房通道开启一个480 ms的PVARP,其中前150 ms为空白期,后330 ms为相对不应期,在相对不应期内感知到的P波被定义为逆传P波。起搏器会在逆传P波后的330 ms处发放心房起搏脉冲,程控AV 间期之后发放心室起搏脉冲[1]。起搏器对PVC的这一反应既可避免PVC 后逆传的P波被起搏器感知,又可避免心房脉冲落入心房易损期内诱发心房颤动,还可以使PVC后尽快恢复房室顺序收缩。

但本例患者复查的动态心电图却表现出A PACE ON PVC反复诱发房早、短阵房速的心电现象,与起搏器设计该功能的目的背道而驰。笔者考虑患者高龄,心房电重构改变更加显著,异位搏动和折返途径更易于建立,极易触发房性心律失常[2]。传统的右心耳起搏会导致心房内电及机械活动不同步,表现为P波明显延长、左房收缩延迟、心房离散度增加,以上都提供了利于心房折返和心房颤动发生的基质[3]。在A PACE ON PVC功能运行时由于在PVC逆行P波后330 ms发放心房脉冲,导致PP间期发生长短变化,联律间期短的AP与前面的长间期可构成长-短周期的搭配进而形成长-短周期现象,这种情况出现时AP 容易诱发房性心律失常[4]。而后行起搏器程控关闭A PACE ON PVC 功能,PVC后房早、房速现象消失。