食管心脏电生理测定心脏传导系统不应期（二）

许原

食管心脏电生理测定心脏传导系统不应期（二）

许原

3.4 左束支有效不应期的检测与判断 左束支进入有效不应期后，室上性冲动不能通过左束支传导，心电图表现左束支阻滞。食管心脏电生理检查，应用S1S2刺激与RS2刺激进行负扫描测定左束支不应期。随S1S2刺激或RS2刺激联律间期的缩短，S2刺激后出现左束支阻滞图形时，提示S2刺激引起的心房冲动通过房室结下传心室的途中，进入了左束支不应期。测量方法：食管心脏电生理检查中第1个出现左束支阻滞图形的S1S2间期或PS2间期，为左束支有效不应期（图6）。左束支不应期检测中，一些患者可以仅显露右束支不应期，而不能显露左束支

3.5 右束支有效不应期的检测与判断 右束支进入有效不应期后，室上性冲动不能通过右束支传导，心电图表现右束支阻滞。食管心脏电生理检查时，应用S1S2刺激和RS2刺激进行负扫描测定右束支不应期。随S1S2刺激或RS2刺激联律间期的缩短，S2刺激后出现右束支阻滞图形时，提示S2刺激引起的心房冲动通过房室结下传心室的途中，进入了右束支不应期。测量方法：食管心脏电生理检查中第1个出现右束支阻滞图形的S1S2间期或PS2间期，为右束支有效不应期（图7）。此时报告中注明未检测出左束支不应期。

3.6 心室有效不应期的检测与判断 食管心脏电生理检查常规不进行心室起搏，如需要测定心室不应期时，因应充分准备各种急救设备与药物。心室不应期测定同样选用S1S2和RS2刺激，心室起搏时心电图表现为刺激脉冲后跟随的是QRS波群，而不是P’波，随-10ms扫描S1S2间期或RS2间期不断缩短，S2刺激后没有跟随的QRS波群时，即进入了心室不应期。测量时，第1个不能使心室除极的S1S2间期或PS2间期，为心室有效不应期（图8）。

图6 应用S1S2刺激测定左束支有效不应期

图7 应用RS2刺激测定右束支有效不应期

3.7 房室结快慢径路不应期的检测与分析 房室结存在双径路时需检测快慢径路的不应期，常规应用RS2和S1S2刺激，随着RS2或S1S2联律间期逐渐缩短，房室结传导从快径路跳跃到慢径路，心电图表现为S2刺激脉冲后PR间期突然延长，即跳跃前心房冲动通过快径路下传心室，一旦快径路进入有效不应期，快径路将发生阻滞，心房冲动只能从慢径路下传心室，心电图出现PR间期突然延长，此时的S1S2间期或PS2间期即为快径路的有效不应期。进一步缩短RS2或S1S2联律间期后房室结进入有效不应期，此时的不应期只代表慢径路不应期，因此，存在双径路时房室结有效不应期的实质就是慢径路的不应期（图9）。

3.8 房室旁路不应期的检测与分析 预激综合征患者行不应期测定时，如果旁路不应期比房室结不应期长，负扫描刺激则可测出旁路不应期。应用RS2和S1S2逐渐缩短刺激的联律间期后，开始时，S2刺激后QRS波群逐渐增宽，提示随刺激的联律间期缩短房室结传导发生延缓，心房冲动通过旁路下传心室的成分增加，一旦旁路进入不应期，S2刺激后PR间期一下延长并伴有QRS波群变窄，提示心房冲动通过旁路下传受阻，心室预激成分消失，旁路进入不应期（图10）。

图8 应用RS2刺激测定心室有效不应期

4 不应期的测量中的注意事项

4.1 注意本次测定不应期时所选用的程序 如果应用S1S2刺激，测量不应期时，要在测出的不应期前注明所应用程序中S1S1间期的数值。例如：S1S2程序中S1S1间期600 ms，S1S2间期350 ms时房室结进入有效不应期，在报告中应注明房室结有效不应期是600/350 ms。提示房室结的有效不应期350 ms，仅仅在前题为S1S1间期600 ms时测定的数值。如果S1S1间期值改变，该患者的房室结不应期值将随之改变。

4.2 应用RS2刺激时的注意事项 由RS2刺激是心室感知，心房起搏，感知与起搏为两个不同的心腔，因此，在感知和起搏中漏掉了心房激动和房室结传导的时间，即P波和PR间期。所以测量时，应该在进入有效不应期的QRS-S2间期的基础上，加上此时的PR间期的时限，才是真正的RS2程序测定的心室有效不应期值。

4.3 同一患者选择程序刺激时的注意事项 在同1次食管心脏电生理检查中，患者应先后采用RS2刺激和S1S2刺激测定传导系统不应期。因为RS2刺激测定的不应期反映了自主心率时不应期的情况，而S1S2刺激仅反映了在某一S1S1间期时患者不应期的状态，所以2种刺激模式可以更客观的反映患者不应期的状况。

5 传导系统不应期正常值（表1）

6 临床意义

6.1 研究心律失常的发生机制

6.1.1 窦房结不应期延长：提示病窦综合征。

6.1.2 心房不应期延长：易造成心房复极不同步而形成房内折返，引起期前收缩或房性心动过速。心房不应期缩短，在发生房性心动过速、房扑或房颤时，则心房率较快。

6.1.3 房室结不应期延长：提示房室结传导能力降低，易造成房室阻滞。房室结不应期过短，类似房室结加速传导时，发生房扑或房颤时心室率往往较快。

6.1.4 束支不应期延长，易导致传导阻滞。左、右束支不应期不一致时，房早易出现室内差异性传导。

6.1.5 房室结双径路的患者，快径路不应期过长，易诱发房室结折返性心动过速。

6.1.6 预激综合征时旁路不应期长者，房颤的发生率低，房颤或心动过速时心室率不太快。旁路不应期过短（＜270 ms）时，房颤发生率高，心室率较快，且多呈旁路下传，QRS波群增宽与窦性心律时的图形一致。

6.2 观察药物对不应期的影响 将用药前测定的不应期作为对照，根据药物进入峰值的时间再用相同的基础刺激频率测定其不应期，根据不应期是否发生变化以及变化的部位来判断该种药物的电药理作用。

图9 应用S1S2刺激测定房室结快慢径路不应期

图10 应用S1S2刺激测定房室旁路不应期

表1 传导系统不应期正常范围（ms）

R540.46

A

2095-4220（2015）02-0107-03

2015-02-09）

（本文编辑：李俊峡）

100044 北京,北京大学人民医院