B型预激综合征射频消融时出现右束支阻滞1例

张兰芳 陈春红 王占启

患者男，19岁，参加高考体检时发现心电图异常1周入院，平素无心动过速发作史。既往体健，无特殊病史。入院查体：心肺无阳性体征。心电图检查结果提示窦性心律、B型预激综合征(图1)。超声心动图检查未见心脏结构及功能异常。

图1 患者体表心电图

经患者及家属同意后行射频消融术。术前分析体表心电图的特点：V1导联呈rS型，r波宽，delta波(+)，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联delta波均(+)。

手术过程：常规放置冠状窦电极、右心室心尖部电极及希氏束电极。结合体表心电图显性预激的特点，考虑旁道位于三尖瓣环前壁，随后将消融导管延长鞘送入右心房，于三尖瓣环12点钟方向可见心室激动最早(早于体表delta波26 ms)，考虑为消融靶点，予以30 W、55°功率模式进行放电消融，5～8 s后出现房颤伴右束支阻滞，同时伴有预激波消失；停止放电后观察数分钟，预激波复现、右束支阻滞消失(图2-6，图7为三维标测系统下的靶点图)。在此处给予25 W、45°功率模式，再次进行放电消融，8～10 s后出现右束支阻滞，同时伴有预激波消失；停止放电并观察数分钟，预激波复现、右束支阻滞消失。考虑患者体表心电图提示显性B型预激综合征，平素无心动过速发作，此次因为参加高考体检发现心电图异常，为行手术而来就诊。假设患者此次消融后预激波消失，但出现右束支阻滞且可能永远留存，反而得不偿失。遂与患者及家属沟通后，终止手术。

图7 三维标测系统下的靶点图

图2 腔内电图提示房颤伴右束支阻滞

图3 腔内电图提示窦性心律及右束支阻滞

图4 腔内电图提示右束支阻滞消失、预激出现

图5 腔内电图提示预激和右束支阻滞交替出现

讨论预激综合征是指在正常房室传导途径之外还存在一条或几条异常的房室传导路径，即房室旁路。束支阻滞是指由生理或病理原因导致阻滞侧心室的激动传导速度较对侧明显减慢，心电图上表现为QRS波在中部或末部增宽。上述两者是临床上常见的心脏病，但预激合并束支阻滞的病例临床却比较少见[1-3]。该例B型预激综合征患者在消融过程中出现一过性右束支阻滞伴预激波消失，考虑存在以下几种可能：

第一种情况：患者本身存在右束支阻滞，但在合并显性B型预激时，右束支阻滞图形被掩盖，后者只有在预激间歇或消失时才表现出来。由于B型预激综合征时激动绕过正常的房室结，沿右心室前壁的旁道下传，可以先传至右束支阻滞部位的远端，提前激动一部分心室肌。如果激动的范围恰好是右束支分布区域，那么右心室提前除极后就不再发生右束支阻滞时的终末传导延缓，而只显示B型预激综合征图形[4]。在某些情况下，出现间歇性预激即房室结传导占优势，或是当旁道被消融成功后，体表的预激波消失时，右束支阻滞图形才显露出来，这也许是消融成功的表现。另一种情况是患者原本无右束支阻滞，而由于长期以来B型预激综合征的存在，激动通过右心室前壁的旁道下传，可以先到达右束支分布区域，提前使该部位的心室肌激动；右束支长期处于非工作状态，功能逐渐退化，继而形成了功能性右束支阻滞。那么，当旁道消融成功后，可以看到右束支阻滞，但右束支的功能在旁道根治后，经过一段时间是能够恢复的。鉴于上述两种情况，旁道消融后出现右束支阻滞，是消融成功的一种表现。

第二种情况：从体表心电图分析V1导联呈rS型，考虑该旁道位于三尖瓣环正前壁、12点钟方向，应该不在间隔部，而希氏束位于三尖瓣环12点至1点钟之间。该患者可能存在右束支解剖位置异常，即右束支从希氏束分离较早，位置较高，与该旁道毗邻，由于在消融过程中受损而造成右束支阻滞。但随着射频技术的日益成熟，此种现象越来越少见；即使发生这种机械性损伤，通过术后观察并及时给予对症处理，大多是可以恢复的[5]。

通过本例的临床诊治过程，我们的体会如下：

虽然患者体表心电图为显性预激，但在进行电生理检查时最好测出旁道不应期，观察旁道到达不应期后，激动完全经房室结下传，是否存在右束支阻滞。如果旁道进入不应期后，表现为右束支阻滞，一种情况说明该患者同时存在B型预激综合征和固定性右束支阻滞，只是B型预激时掩盖了右束支阻滞的图形，此时在旁道消融过程中出现右束支阻滞应该是消融成功的一种表现；另一种情况是在长期持续性B型预激综合征情况下，右束支功能退化，一旦预激波消失，右束支的功能仍不能很快恢复。出现上述两种情况，均说明预激波消失、射频消融有效。如果旁道进入不应期后，表现的不是右束支阻滞，那么在旁道消融过程中出现右束支阻滞很可能是消融过程中损伤到右束支，是消融的一种并发症。

我们在该患者手术过程中采用股静脉、下腔静脉途径送入消融导管，虽然应用长鞘支撑，但患者年轻、心脏功能好，心脏收缩舒张幅度较大，而旁道位于三尖瓣环正前壁，这些因素都会造成导管贴靠不稳定，消融过程中易出现消融导管的飘移。因此，手术可以采取颈内静脉-上腔静脉途径直接贴靠的方法消融，但该方法是否可增加导管的稳定性、是否会延长消融时间及消融成功率如何，尚需更多研究进一步探讨。

预激合并束支阻滞实属罕见，两种心律失常图形可以互相重叠，部分互相遮盖或抵消，对分析识别造成很大的困难。认识预激在消融过程中出现束支阻滞的发生机制对指导临床工作尤为重要。