阵发性房颤患者心电图MVP评分的临床意义

时星宇 杨正凯 刘梓瑞 王国强 赵茹 王钰 邹操

房颤是临床上常见的心律失常[1]，发病率随年龄增长而上升，可导致脑卒中、心力衰竭甚至死亡等[2]，因此临床迫切需要能早期预测房颤发生的指标。既往研究表明，P波离散度(P-wave dispersion，PWD)可作为房颤筛查的预测指标[3]，但计算PWD的方法较为烦琐，且局限于P波时限，而未考虑P波的电压、形态等参数。房颤患者常存在不同程度的心房扩大、心房肌纤维化、心房间传导延缓、Bachman束功能受损等组织重构或电重构，表现为体表心电图P波电压、时限及形态异常[4-5]。MVP评分综合了常规心电图中下壁导联的P波形态(P-wave morphology,PWM)和持续时间、Ⅰ导联P波电压(P-wave voltage in lead Ⅰ，PVLⅠ)这三项指标[6]，对其分别赋分后，MVP评分即为PWM、PVLⅠ和P波时限得分之和；ALEXANDER等[6]通过对676例患者进行的临床队列研究，发现阵发性房颤(paroxy-smal atrial fibrillation，PAF)患者的MVP评分明显高于非PAF患者。但目前国内针对PAF患者MVP评分的研究较少，MVP评分能否作为PAF发生的预测指标值得进一步探讨。本研究旨在比较PAF患者与非PAF患者的MVP评分，初步探讨MVP评分与PAF发生的相关性。

另外，对于主题出版的推广不能仅局限于国内市场，还要积极开拓国际市场，抓好“三进”渠道，即进著名高校、进研究机构、进汉语课堂，解决翻译瓶颈，做大会展平台，通过主题出版的海外推广传递中国声音、讲好中国故事，以此彰显道路自信、理论自信、制度自信、文化自信。议程设置中，意见领袖起着重要作用，文化传播通常是先在具有引领力的知识分子群体中传播，再逐步影响到社会大众。因此，主题出版要想走出去，就要先传播到海外顶层研究机构和一流高校中，再逐步影响海外大众。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2019年1月1日至8月31日于我院心内科住院的PAF患者70例(PAF组)和不伴PAF患者83例(非PAF组)作为研究对象。PAF定义为房颤持续时间≤7 d，可自行或使用药物终止。非PAF组为无房颤等心律失常疾病，但患有高血压、高脂血症、冠状动脉粥样硬化、糖尿病等病的患者。排除标准：① 年龄<20或>80岁者；② 伴有心力衰竭、心脏瓣膜病、冠心病等严重器质性心脏病者；③ 肝、肾功能不全患者；④ 患甲亢、严重贫血等疾病者；⑤ 有房性早搏、室性早搏等其他心律失常疾病者。同时，选取健康体检人群63例作为对照组，其中男性占47.6%。

1.2 心电图检查

患者均取仰卧位，平稳呼吸，周围环境保持安静，在窦性心律时记录同步12导联心电图。PWM指下壁导联(Ⅱ、Ⅲ或aVF)P波是否为先正后负；PVLⅠ即Ⅰ导联P波振幅，是以TP段为基线、P波顶端至基线上缘的垂直距离；P波时限是指下壁导联P波时限，测量从最早P波起点的内侧缘到最晚P波终点内侧缘的时间。测量和分析由两位不了解分组信息的心电医师完成。

综上所述，加味六味地黄汤治疗2型糖尿病可以提升血糖调控能力，降低餐后2 h血糖，同时具有抗炎作用，减轻症状。

1.3 MVP评分方法

1.4 统计学处理

MVP评分标准如下，① PWM：下壁导联不存在双向波且P波时限<120 ms时，记0分；P波时限≥120 ms但不存在双向波时为轻度房间阻滞，记1分；存在双向波且P波时限≥120 ms时为重度房间阻滞，记2分。② P波时限：P波时限<120 ms时记0分，P波时限为120～140 ms时记1分，P波时限>140 ms时记2分；③ PVLⅠ：PVLⅠ>0.20 mV时记0分，PVLⅠ为0.10～0.20 mV时记1分，PVLⅠ<0.10 mV时记2分。MVP评分为PWM、PVLⅠ和P波时限得分之和[6]。

2 结果

2.1 非PAF组和PAF组临床资料比较

与非PAF组患者相比，PAF组患者的年龄、左心房内径明显增大，而左心室射血分数显著降低，差异均有统计学意义(P均<0.01)；两组其他指标间的差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表1。

按照MVP评分标准进行的统计分析显示，对照组MVP评分平均为(1.90±0.41)分，95%CI为0～2.6分，男女间MVP评分比较差异无统计学意义[(1.90±0.25)分vs. (1.90±0.52)分，P>0.05]。非PAF组与对照组相比，MVP评分差异无统计学意义(P>0.05)。与非PAF组相比，PAF组P波时限值、房间阻滞轻度和重复患者比例以及MVP评分均显著增大，而PVLⅠ值显著降低(P均<0.05)。见表2。

表1 非PAF组和PAF组临床资料比较

2.2 三组间MVP评分比较

在中性点不接地系统中，当系统发生单相接地故障时，系统仍可以在故障状态下继续运行一段时间，有供电连续性高的优点。但不接地系统发生单相接地故障后，非故障相会产生较高的过电压，影响系统设备的绝缘性能和使用寿命，后果是出现更频繁的故障。

表2 三组MVP评分比较

MVP评分预测PAF发生的ROC曲线下面积为0.65；以MVP评分=2.5为临界值时，预测PAF的敏感性为35.7%，特异性为97.3%，约登指数为0.33。

2.3 MVP评分相关因素的线性回归分析

房颤的发生机制包括触发因素和维持基质[7]。房颤患者的心房肌常存在电重构、收缩重构和结构重构[8-9]，这些重构将导致心电图P波异常。

表3 MVP评分相关因素的线性回归分析

2.4 PAF组和非PAF组≤60岁与>60岁患者间MVP评分比较

PVLⅠ：Ⅰ导联P波振幅。a：与非PAF组≤60岁者比较，P<0.05；b：与非PAF组>60岁者比较，P<0.05。

表4 非PAF组和PAF组≤60岁与>60岁患者MVP评分的比较

无论是非PAF组还是PAF组，两组内≤60岁与>60岁患者间左心房内径、P波时限、房间阻滞严重程度、MVP评分比较，差异均无统计学意义(P均>0.05)；但在PAF组内，>60岁者PVLⅠ值明显低于≤60岁者(P<0.05)。与非PAF组同龄段相比，PAF组左心房内径、P波时限、房间阻滞患者中轻度和重度比例、MVP评分均明显增大(P均<0.05)。≤60岁者两组间PVLⅠ比较差异无统计学意义，而>60岁者PAF组PVLⅠ明显低于非PAF组(P<0.05)。见表4。

其次，构建完整的植物群落结构研究体系。针对不同区域、不同场地的城乡环境，将研究视角放在“点”“线”“面”的逐级深化研究，深入研究民居单体与聚落群体之间、植物特性与植被群体组合之间的植物搭配文化，完善本地民居的植物群落结构的搭配文化。

2.5 MVP评分的ROC曲线分析

PVLⅠ：Ⅰ导联P波振幅。a:与对照组比较，P<0.05；b:与非PAF组比较，P<0.05。

3 讨论

对所有研究对象的数据进行分析，以MVP评分为因变量，以年龄、性别、高血压、糖尿病、左心室射血分数、左心房内径为协变量进行多重线性回归分析。分析结果显示，年龄是MVP评分的独立影响因子。见表3。

根据《BP世界能源统计2016》，2016年煤炭在中国能源结构中的占比为62%，其中火力发电在煤炭消费中占很大比重。为了提高火力发电的能源利用效率，烟气余热回收技术普遍利用，低温腐蚀问题也随之产生。

MVP评分综合了常规心电图下壁导联的PWM和P波时限、PVLⅠ这三项指标；国外研究发现PAF患者MVP评分明显高于非PAF患者[6]。本研究结果显示，PAF患者MVP评分明显高于非PAF患者和健康人群。本研究中PAF组和非PAF组患者的年龄、左心房内径和左心室射血分数差异有统计学意义，但MPV评分多因素回归分析结果提示仅年龄是MPV评分的独立影响因子。心肌纤维化是心脏老化的一个重要特征，可导致心肌结构紊乱、僵硬度增加、心脏顺应性下降等，其机制可能与肾素-血管紧张素-醛固酮系统、转化生长因子-β1、基质金属蛋白酶与金属蛋白酶组织抑制物等有关[10]。我们按年龄>60岁与否进行亚组分析，结果显示,无论是非PAF组内还是PAF组内，≤60岁与>60岁患者间MVP评分差异均无统计学意义，而与非PAF组同年龄段患者相比，PAF组MVP评分均明显增大。这说明本研究结果与ALEXANDER等[6]的研究结果相一致。

P波时限、PVLⅠ和PWM是 MVP评分的三个重要参考指标。P波时限延长提示心房传导延缓、心房内不同部分的电活动失衡，从而易触发和维持房颤[11]。本研究结果显示，与非PAF同年龄段患者相比，PAF患者P波时限均显著增高；ALEXANDER等[6]的研究同样证明了房颤人群的P波时限高于非房颤人群。有研究表明，反映P波时限的相关指标，如PWD、P波最大时限也可作为房颤发生及消融后复发的预测指标[12-13]，但是这些指标均不能反映P波电压和形态，故存在一定的局限性。

P波电压是一个相对较新的概念，与心房纤维化进展密切相关。ALEXANDER等[14]进行的前瞻性队列研究表明，PVLⅠ是PAF复发的独立预测因子，且P波电压降低可能是心房心肌纤维化导致心房传导异常和心肌数量减少的结果。ALEXANDER等[6]的研究结果显示，PAF组的PVLⅠ明显低于非PAF组患者；本研究结果也同样显示，PAF组患者的PVLⅠ显著低于非PAF组。由于本研究中的两组患者年龄不匹配，故按年龄进行分组，发现PAF组年龄>60岁者PVLⅠ明显低于同组年龄≤60岁者，而且也显著低于>60岁的非PAF组患者；但两组年龄≤60岁者PVLⅠ间的差异无统计学意义。上述结果也说明老年房颤患者心房心肌纤维化程度较中青年房颤患者更为严重。另外本研究中，虽然非PAF患者年龄大于健康人群，但PVLⅠ却显著高于后者，可能的原因是非PAF患者中有一定比例的高血压及左心房轻度扩大患者，会导致左心房除极向量增加，从而使PVLⅠ高于健康人群。而PAF组PVLⅠ显著低于非PAF组，是由于前者虽然左心房扩大，但可能因为心肌纤维化程度更重，因此PVLⅠ反而表现为降低。

有研究表明，房间阻滞与心房传导系统的纤维化相关，是心房心肌病的间接标志[6]。一项Meta分析显示，房间阻滞患者新发房颤的风险较正常人群增加2倍，合并房间阻滞是房颤的独立预测因子[15]。本研究结果显示，与同年龄段的非PAF组比较，PAF组患者中双向P波的占比明显增大，提示PAF患者中存在不同程度的房间阻滞。轻度房间阻滞由于正常传导通路未被完全阻断，因此仅表现出房间传导延迟，即P波时限>120 ms但不伴下壁导联双向P波；而重度房间阻滞中，正常的心房传导通路及Bachmann束被完全阻断，右心房经下房间通路向左心房传导，左心房自下而上除极，所以表现为P波时限>120 ms且伴下壁导联双向P波。国外研究表明，无论是轻度房间阻滞还是重度房间阻滞，都能预测房颤的发生，而后者的预测价值更大[16-17]。国内佘飘飘等[18]的研究也表明，房间阻滞发生率在PAF患者中较高, 体表心电图房间阻滞分析可作为PAF的临床筛查手段。

综上，PVLⅠ和房间阻滞分别代表P波电压和形态，其与P波时限不同程度地反映了心房纤维化程度和房间传导异常，但它们各自独立地作为房颤发生的预测因子显然不够全面。现根据ALEXANDER等[6]学者提出的新的评分方法，对三者综合赋分得到MVP评分，作为预测PAF发生的新指标，具有一定的临床价值。但本研究以MVP评分=2.5为临界值预测PAF发生的ROC曲线下面积较小，MVP指标特异性较高而敏感性偏低。在今后研究中拟扩大样本量并开展前瞻性研究，进一步评估MVP评分预测房颤发生的可靠性和准确性。