心电图在方舱医院的应用与操作流程

方玉强 张晔 吴庚泽 刘渔凯 罗浩

方舱医院是以医疗方舱为载体，医疗与医技保障功能综合集成、可快速部署的成套野外移动医疗平台[1]，主要用于战争或重大地质环境灾害救治[2]。2020年2月，为了应对在武汉暴发的新型冠状病毒肺炎疫情(简称新冠疫情)，国家卫健委及相关单位在武汉建立了武汉火神山医院、武汉雷神山医院等方舱医院。在短短一个多月内，武汉16家方舱医院共收治患者1.2万余人，并实现了“零感染、零死亡、零回头”[3-4]，由此奠定了方舱医院在我国重大传染性疾病防控中的重要作用。

2022年，传染性和隐匿性更强、症状相对轻、潜伏期更短的新型冠状病毒(简称新冠病毒)变异株奥密克戎出现，并在中国局部地区快速肆虐，新冠疫情防控形势更为复杂严峻。为了进一步深入贯彻“动态清零”总方针、最大限度保障广大人民生命安全，各地再次兴起“方舱热”，上海更是建立了5万人容量的史上最大方舱医院，为上海实现“快收、快治、快转”和早日“动态清零”发挥了重要作用。但方舱医院类似超大社区的社区卫生服务中心，职能繁杂、工作压力和工作强度巨大、对从医者跨专业能力要求高，在对高风险患者特别是心血管疾病患者的快速甄别和处置中存在很大风险。笔者就曾遇到过发病9 h而未诊断的急性心肌梗死患者，经心电图快速明确诊断后于1 h内转至定点医院，并完成了急诊介入手术。

方舱医院医疗资源和条件有限，而心电检查正是在急性心血管疾病诊治中能快速使用的辅助手段。为了确保方舱医院高效使用心电图机，快速甄别和处理心血管相关疾病，我们基于方舱医院病员收治特点，综合考虑方舱医院心血管疾病的诊断条件与困难，梳理了方舱内心电图可预判的疾病，并总结了一套行之有效的心电图检查流程，对心血管疾病诊断流程也进行了优化。

1 方舱医院病员收治特点

基于结构和功能特点，传染病方舱医院通常有较严格的收治标准。如国家会展中心(上海)方舱医院的收治标准如下：① 根据《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第九版)》，方舱收治新冠病毒无症状感染者和新型冠状病毒肺炎轻型患者；② 4岁≤年龄≤70岁，<7岁患儿须有阳性家长陪同；③ 无并发症或并发症处于稳定期；④ 原则上生活能够自理；⑤ 对不符合以上条件者，立即汇报给医务行政值班人员后转往定点医院。然而，方舱医院收治完全不同于日常门诊收治，后者可严格按照标准筛选后入院；而前者通常数十辆车一次性载运上千名患者到方舱医院分诊处，其中不乏输出单位因对方舱收治标准不了解而送来的不符合收治条件的患者，如高龄、无监护的超低龄、未控制的慢性病、存在精神症状的患者，这些患者在方舱中治疗存在极大风险。

方舱内病员众多，在饮食、大小便、睡眠、与邻近患者性格及生活习惯差异等方面生活不便，均可能成为许多慢性病特别是隐匿性疾病发作的诱因。患者主症为新冠病毒感染相关症状，如咽痛、胸闷、气短、心悸等，但由于这些症状无特异性，因此易与一些急性心血管疾病相混淆。笔者曾在4 h内就遇到了2例疑似急性心肌梗死患者(心电图均出现病理性Q波)，其均在白天多次到医生工作站问诊，但因当班医生非心血管专科医师，缺乏相关诊疗经验而按新冠病毒感染的相关症状处理，未及时行心电图检查，最终导致漏诊。

2 方舱医院心血管疾病的诊断条件与困难

方舱医院通常是快速建造或改建而成的，其主要目的是收治和管控传染病轻症或无症状者，尽快控制传染源，因而不具备常规医疗机构甚至社区卫生服务中心的硬件条件。除了心电图机、急救相关药物及设备、自动体外除颤仪、指尖血糖仪、电子血压计、末梢血氧饱和度仪、体温枪外，方舱医院缺乏生化检测手段，特别是心肌损伤标志物等检测手段。受限于方舱医院的硬件条件，对急性心血管疾病的判断主要依靠医务人员的临床经验，而可供利用的辅助手段只有心电图机。因此，能否高效利用心电图机，就成为方舱医院急性心血管疾病诊疗的关键。

方舱医疗队中的医患比约1 ∶50，护患比约1 ∶25。考虑到传染病诊治的特殊性和防护设备的有效使用时间，每4 h就应尽可能换岗，因此，有时一个时间段尤其是夜间的岗位配置是1医 ∶2护 ∶550患。除常规医疗活动外，方舱医院还存在大量的数据整理和数据上报工作，特别是第二天拟出院患者名单、采集核酸名单、不愿出院患者名单及其原因分析、空床名单等，上述数据的处理对方舱医院的正常运行尤为重要。这些数据处理工作在日常工作环境中是很容易处理的，但在重重防护的情况下却非常困难。医疗队通常由各单位临时抽调组成，其中心血管专科的医护人员占比<10%[笔者所在分院的心血管专科医护人员在国家会展中心(上海)方舱医院中占比相对较高，但也仅有6.67%]，培训前能熟练使用心电图机的医护人员占比更低，而方舱医院值班中有时一个时段岗(4 h一轮岗)甚至无一熟悉心血管疾病诊疗及心电图机使用的医护人员。受限于上述因素，如何高效发挥心电图机在方舱医院中的作用，成为方舱医院医疗运行中的难点之一。

3 方舱内心电图可预判的疾病

在常规医疗条件下，心电图在各类心血管疾病诊断中的作用可分为三大类：第一类是有极大帮助，甚至能发挥决定性的诊断作用；第二类是有较大诊断意义；第三类是有一定的辅助诊断价值。见表1。但心电图对心脏病的诊断也存在一定的局限性，表现为如下方面：① 心电图主要反映心脏电兴奋过程，不能反映心脏功能及瓣膜的情况；② 正常心电图并不能排除某些心脏病变，如瓣膜病早期或双侧心室肥厚； ③ 有些心电图改变并无特异性，如ST-T改变可见于心肌缺血，也可见于心室肥厚等。

表1 心电图在各类心血管疾病诊断中的作用

基于方舱医院的特殊性，结合医务工作经验，方舱医院中需行心电图检查的适应证[5-7]可归纳如下：① 怀疑急性冠脉综合征，如患者自诉突发胸骨体上段、中段之后或心前区发闷、紧缩、压迫感、恐惧、濒死感等不适(有时无法准确描述)，伴或不伴左臂内侧、左肩放射性痛，常在入舱后紧张、进食后、大小便后、紧张等待核酸检查等情况下发生，有时休息数分钟后可缓解，有时会持续较长时间，有时经含服硝酸盐类药物或麝香保心丸等药物后缓解，部分患者可能存在剑突下不适、恶心、呕吐和上腹胀痛等胃肠道症状，但经胃药治疗无效；② 怀疑心律失常发作，如突发心跳加快、心悸、黑矇、晕厥等；③ 突发血压增高引起的相关疾病，特别是伴有胸痛时，心电图可用于初步鉴别主动脉夹层与心绞痛；④ 非ST段抬高型心肌梗死引起的急性左心衰竭；⑤ 需排除心脏问题的肺部疾病，如气胸等。

对行心电图检查时症状已缓解的患者，应嘱其不适时尽快再次进行心电图检查，以动态观察病情变化，并根据心电图检查结果快速判断是否需紧急处理，对需紧急处置的患者按相关流程处理，为最大限度地挽救生命提供保障。

4 方舱医院心电检查流程与心血管疾病诊断流程的优化

方舱医院值班为4 h一岗，但由于医护人员短缺，通常夜间岗位配备1医2护；在笔者工作的方舱中，最大医患比达3 ∶660(出现在夜间)。在此情况下，要做到快速准确的疾病诊断和处置，科学合理的操作流程非常关键。笔者结合临床经验，参考中国医药教育协会心电学专业委员会2020年发布的《新型冠状病毒肺炎防控措施——心电检查规范(3版)》[8]，为本方舱医院内疑似心脏疾病患者的心电图检查制定了快速处置流程，并在临床实践中经过多次修改和完善，现具体介绍如下：

4.1 心电图室准备及心电检查流程

抢救室内备常规12通道心电图机一台(带智能分析功能，每天夜班时充电)、心电图机操作流程图一张(如图1，贴于患者病床左侧墙壁上；为便于医护人员在重重防护下查看，字体尽可能大些并辅以亮色)及喷雾消毒液一瓶。建立多学科协作团队(multiple disciplinary team，MDT)专家微信群(须纳入心内科医师)并安排值班，值班者当天微信和手机不得设置为静音或关机。

图1 心电图机操作流程

4.2 心血管疾病诊断流程优化

对怀疑有心脏问题或需与心脏相关疾病鉴别的患者，当值医护人员首先询问病史及相关情况，立即行心电图检查。如心电图检查可确诊(如心律失常或心肌缺血甚至心肌梗死)，则按确诊疾病进行处置；如果不能确诊，则将相关临床资料提交MDT专家微信群，由专家组进一步讨论。按此流程，处置一名患者通常≤3 min，由此避免了延误治疗时机。

5 小结

正是因为方舱医院的诊断和治疗手段有限，所以，对危重急症的快速判断和正确处置就显得尤为重要，此时，像心电图机这类简便易行的检查手段发挥着重要作用。优化这类工具的操作和使用流程是确保医疗行为高效安全的重要手段。采用本文介绍的处置流程后，笔者所在分院几乎每天都能从在院的4 500多例患者中发现一两例急性冠脉综合征患者，并快速将其转运到定点医院治疗，最大限度地挽救了患者生命。